强直性脊柱炎

1、1强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)2017 07 18 2概述概述 强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)(ankylosing spondylitis,AS)是一种主要是一种主要累及累及脊柱、中轴骨和四肢大关节脊柱、中轴骨和四肢大关节，以，以椎间盘纤维环及其附近椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症。为病变特点的慢性炎症。其特征是病变从其特征是病变从骶髂关节骶髂关节开始，逐步上行蔓延至脊柱关节，开始，逐步上行蔓延至脊柱关节，造成骨性强直。病损以躯

2、干关节为主，也可波及近躯干的髋造成骨性强直。病损以躯干关节为主，也可波及近躯干的髋关节，但很少波及四肢小关节。除心、肺合并症以外，本病关节，但很少波及四肢小关节。除心、肺合并症以外，本病对患者的寿命无明显影响。对患者的寿命无明显影响。 3流行病学流行病学男：女男：女=10=10：1 1多发于多发于20-3020-30岁的青壮年，岁的青壮年，16-2516-25岁组发病率最高岁组发病率最高我国患病率约我国患病率约0.3%0.3%，易造成残疾，易造成残疾明显的家族聚集倾向明显的家族聚集倾向4病因病机病因病机1.1. 肝肾不足，邪恋经脉，痰瘀形成。经脉肝肾不足，邪恋经脉，痰瘀形成。经脉闭阻，气血不行

3、，督脉虚弱，而致椎骨变松、变形，闭阻，气血不行，督脉虚弱，而致椎骨变松、变形，不能直立、弯腰、垂项、突背，身体羸瘦。不能直立、弯腰、垂项、突背，身体羸瘦。2.2. 肝肾亏虚所致营卫气血滞涩不行，则筋肝肾亏虚所致营卫气血滞涩不行，则筋骨无以充养，风寒湿邪乘虚而入发病。骨无以充养，风寒湿邪乘虚而入发病。51.1.：ASAS患者患者HLA-BHLA-B2727阳性率约为阳性率约为90%90%，患者一级亲属中高达患者一级亲属中高达11%25% ，而正常人为，而正常人为4%4%左右。但其遗传方式仍未完全清左右。但其遗传方式仍未完全清楚。楚。2.2.：环境因素中，肠道及泌尿系统的肺炎克雷伯菌、：环境因素中

4、，肠道及泌尿系统的肺炎克雷伯菌、致病性肠道细菌和衣原体等造成的感染和致病性肠道细菌和衣原体等造成的感染和ASAS的发病关系最为的发病关系最为密切。密切。HLA-B27与肺炎克雷伯菌之间存在分子模拟现象与肺炎克雷伯菌之间存在分子模拟现象。3.3.：患者可有血清免疫球蛋白、循环免疫复合物等：患者可有血清免疫球蛋白、循环免疫复合物等炎性细胞因子水平升高。炎性细胞因子水平升高。病因病机病因病机6病因病机病因病机韧带或肌腱的韧带或肌腱的骨附着点炎骨附着点炎关节囊关节囊滑膜炎滑膜炎 骨重塑骨重塑反应性硬化和吸收反应性硬化和吸收新骨形成新骨形成本病如果累及心肺也可出现纤维化病理改变本病如果累及心肺也可出现纤

5、维化病理改变病理改变病理改变7附着点炎附着点炎炎症炎症- -侵蚀侵蚀- -骨化骨化 再侵蚀骨化再侵蚀骨化 腰痛，臀区痛，肩痛，腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛足跟痛( (情人踵情人踵) )，前胸，前胸痛痛8肌腱附着处骨化肌腱附着处骨化关节囊骨化关节囊骨化关节内软骨内骨化关节内软骨内骨化骨化的进展骨化的进展9椎体角的骨炎椎体角的骨炎 反应性的硬化反应性的硬化 (shiny corners) 进一步侵蚀进一步侵蚀 椎体方形变，椎体方形变， 骨桥形成骨桥形成韧带骨赘的韧带骨赘的进展进展10 竹节样改变的腰椎竹节样改变的腰椎返回返回11临床表现与诊断临床表现与诊断 1 1、骶髂关节：最早受累的部位，早期表现

6、为、骶髂关节：最早受累的部位，早期表现为双侧骶髂关节双侧骶髂关节及下腰部疼痛及下腰部疼痛（腰僵），疼痛和腰僵逐渐为持续性，性质也（腰僵），疼痛和腰僵逐渐为持续性，性质也变为深部钝痛、刺痛、酸痛或兼有疲劳感。变为深部钝痛、刺痛、酸痛或兼有疲劳感。2 2、脊柱：疼痛和脊柱的活动受限逐渐上行扩展到胸椎及颈、脊柱：疼痛和脊柱的活动受限逐渐上行扩展到胸椎及颈椎，只有少部分人呈下行发展。病变累及到胸椎和肋椎关节椎，只有少部分人呈下行发展。病变累及到胸椎和肋椎关节时，患者可出现胸痛、胸部呼吸活动减弱，或有肋间神经痛时，患者可出现胸痛、胸部呼吸活动减弱，或有肋间神经痛症状。随病情发展可导致驼背。症状。随病情发

7、展可导致驼背。3 3、外周关节：、外周关节：15%15%年龄较小的患者，始发症状可以是膝关节、年龄较小的患者，始发症状可以是膝关节、踝关节，及大转子、坐骨结节、跟骨结节和耻骨联合等肌腱踝关节，及大转子、坐骨结节、跟骨结节和耻骨联合等肌腱附着点出现疼痛或压痛。约附着点出现疼痛或压痛。约20%20%患者发病时有发热及全身症状。患者发病时有发热及全身症状。 4 4、关节外表现：可累及心、眼、耳、肺、肾脏、神经系统等、关节外表现：可累及心、眼、耳、肺、肾脏、神经系统等12 1 1、脊柱僵硬及姿势改变：早期即可见到平腰及腰部后伸受、脊柱僵硬及姿势改变：早期即可见到平腰及腰部后伸受限；晚期可见腰前凸反向、

8、脊柱各方向活动受限：指限；晚期可见腰前凸反向、脊柱各方向活动受限：指- -地距、地距、枕枕- -墙距。墙距。2 2、胸廓扩张度减少：患者直立、胸廓扩张度减少：患者直立, ,用软尺测量第用软尺测量第4 4肋间隙水平肋间隙水平( (妇女乳房下缘妇女乳房下缘) )深吸气和深呼气之胸围差深吸气和深呼气之胸围差, ,减少减少3cm3cm者为活动者为活动受限。受限。3 3、骶髂关节压痛：、骶髂关节压痛：骨盆分离试验骨盆分离试验骨盆挤压试验骨盆挤压试验骶骨骶骨下压试验下压试验床边试验。床边试验。 4 4、周围关节：早期可见受累关节肿胀、积液、局部皮肤发、周围关节：早期可见受累关节肿胀、积液、局部皮肤发热，类

9、似于热，类似于RARA的体征。晚期可见各种畸形，髋关节出现屈曲的体征。晚期可见各种畸形，髋关节出现屈曲挛缩、内收、外展、旋转畸形或骨性强直。膝关节可见屈曲挛缩、内收、外展、旋转畸形或骨性强直。膝关节可见屈曲挛缩畸形。挛缩畸形。13临床表现与诊断临床表现与诊断 活动期可有活动期可有ESRESR、CRPCRP、血小板和血清、血小板和血清IgAIgA的升高的升高 类风湿因子阴性类风湿因子阴性 90%90%患者患者HLA-B27HLA-B27阳性阳性14临床表现与诊断临床表现与诊断 早期主要表现为骶髂关节炎，评定早期主要表现为骶髂关节炎，评定骶髂关节炎的骶髂关节炎的X X线分级，线分级，级级X X线表

10、现不明显时，可检查线表现不明显时，可检查CTCT及及MRIMRI，后期可观察到脊柱强直等典，后期可观察到脊柱强直等典型表现型表现 0 级正常级可疑变化级局限性侵蚀，但关节间隙无变化级侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强直级完全性关节强直15临床表现与诊断临床表现与诊断（19841984年修订）年修订） 1.1.下腰痛至少持续下腰痛至少持续3 3个月，活动后减轻，休息后不消失。个月，活动后减轻，休息后不消失。 2. 2. 腰椎在前后和侧屈方向活动受限。腰椎在前后和侧屈方向活动受限。 3. 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小。扩胸度较同年龄与性别的正常人减小。 至少至少1 1条临床标准条临床标准

11、+ 3+ 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2 2级骶级骶髂关节炎髂关节炎16鉴别诊断鉴别诊断类风湿关节炎类风湿关节炎椎间盘突出椎间盘突出机械性腰痛，如：腰肌劳损机械性腰痛，如：腰肌劳损坐骨神经痛坐骨神经痛17 AS AS RA RA男女比例男女比例1010：1 11 1：4 4家族史家族史明显明显不明显不明显发病年龄发病年龄15-3015-30岁岁30-5030-50岁岁HLA-B27HLA-B27(+)(+)(-)(-)RFRF(-)(-)(+)(+)病理病理肌腱附着点炎肌腱附着点炎滑膜炎滑膜炎骶髂关节炎骶髂关节炎(+)(+)(-)(-)关节受累关节受累大关节、少关节

12、不对称大关节、少关节不对称小关节、多关节对称小关节、多关节对称脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性颈椎颈椎关节外表现关节外表现较少较少较多较多X X线线骨强直，骶髂关节炎骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎侵蚀性关节炎病情进展病情进展慢，总致残率慢，总致残率:15:1520205%5%严重致残严重致残快，总致残率高，前快，总致残率高，前3 3年关节年关节破坏可达破坏可达70%70%治疗反应治疗反应NSAIDs NSAIDs 与与 DMARDs DMARDs NSAIDs NSAIDs 与与DMARDsDMARDs强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别18治疗治疗1.1.控制炎症

13、，缓解症状控制炎症，缓解症状2.2.防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置置3.3.避免治疗所致副作用避免治疗所致副作用 非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 外科治疗外科治疗19（一）非药物治疗：（一）非药物治疗： 是延缓疾病发展及促进康复的有效措施，包括病人健是延缓疾病发展及促进康复的有效措施，包括病人健康指导、功能锻炼及理疗等。其中水疗、超短波等物理康指导、功能锻炼及理疗等。其中水疗、超短波等物理方法，可起到解除肌肉痉挛、改善血液循环及消炎止痛方法，可起到解除肌肉痉挛、改善血液循环及消炎止痛的作用。的作用。20（二）药物治疗：（二）药物治疗：

14、 1 1中药治疗：中药治疗： 1 1）早期早期：患者体质相对较好，脊柱活动尚可，骨关节无：患者体质相对较好，脊柱活动尚可，骨关节无明显破坏，应以驱邪为主，兼以扶正。明显破坏，应以驱邪为主，兼以扶正。 治则治则：祛风除湿，舒筋通络，活血定痛，滋补肝肾。：祛风除湿，舒筋通络，活血定痛，滋补肝肾。 2 2）中、晚期中、晚期：患者体质相对较差，脊柱活动功能较差，甚：患者体质相对较差，脊柱活动功能较差，甚至强直变形，骨关节已明显破坏，应以扶正为主，兼以祛邪。至强直变形，骨关节已明显破坏，应以扶正为主，兼以祛邪。 治则治则：补益肝肾，强筋壮骨，养血活血，祛风除湿。：补益肝肾，强筋壮骨，养血活血，祛风除湿。

15、 21（二）药物治疗：（二）药物治疗： 2 2西药治疗：西药治疗： 1 1）非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药：主要用于缓解疼痛、晨僵，增加关：主要用于缓解疼痛、晨僵，增加关节活动度。常用的有双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来节活动度。常用的有双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布、吲哚美辛。昔布、吲哚美辛。 2 2）抗风湿药物抗风湿药物：用于控制病情活动，抑制病变的发展。：用于控制病情活动，抑制病变的发展。常用的药物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、沙利度胺。常用的药物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、沙利度胺。 3 3）糖皮质激素糖皮质激素：一般不全身应用，用于合并急性巩膜睫：一般不全身应用，用

16、于合并急性巩膜睫状体炎等关节外表现可考虑。对顽固性关节积液，也可关节状体炎等关节外表现可考虑。对顽固性关节积液，也可关节腔注射。腔注射。 4 4）生物制剂生物制剂：包括重组人可溶性坏死因子受体融合蛋白：包括重组人可溶性坏死因子受体融合蛋白（依那西普）、抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体（英夫利西单（依那西普）、抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体（英夫利西单抗）。在治疗抗）。在治疗ASAS的晨僵、腰背痛和肌腱末端炎等方面有显著的晨僵、腰背痛和肌腱末端炎等方面有显著疗效。疗效。2222未使用的药物28避光储藏；不可冷冻。由于药瓶中不含防腐剂，现配现用，不得继续储藏后使用在配药中，将注射用水沿瓶壁缓慢注入药瓶中，避

17、免直接倾注在药粉上，以减少泡沫的产生；轻轻旋转，使药粉溶解。避免长时间或用力摇晃，严禁振荡。23 医嘱医嘱溶解药物溶解药物微泵静推微泵静推冲管冲管类克（英夫利西单抗）输液流程类克（英夫利西单抗）输液流程注：注：1、每次注射每位患者需使用专用滤膜、每次注射每位患者需使用专用滤膜 2、注射浓度：、注射浓度：0.4mg/ml4mg/ml24 监测患者的生命征象和急性输液反应,每15-30分钟一次:3% 非特异性症状(例如发热或寒战)1% 心肺反应 (胸痛，低血压，高血压或呼吸困难)1% 红斑 (瘙痒/荨麻疹)1% 严重输液反应 (过敏反应，抽搐)25（三）外科治疗：（三）外科治疗： 严重脊柱驼背畸形

18、待病情稳定后可作矫正手术，严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术，腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背；行颈腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背；行颈7 7胸胸1 1截截骨术可矫正颈椎严重畸形。髋关节严重屈曲畸形，骨术可矫正颈椎严重畸形。髋关节严重屈曲畸形，可行全髋关节转换术或髋关节成形术，但效果不够可行全髋关节转换术或髋关节成形术，但效果不够理想，术后易再强直。理想，术后易再强直。 26健康指导：健康指导： 1 1健康教育：健康教育： 从教育病人和家属着手，使其从教育病人和家属着手，使其，以增强抗病的信心和耐心，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。取得他们的理解和密切配合。 ，如行走

19、、坐，如行走、坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能及的取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱畸形等。劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱畸形等。 ；戒；戒烟酒；按时作息，做功能锻炼。烟酒；按时作息，做功能锻炼。 ，学会自行调整药物剂量及处理药，学会自行调整药物剂量及处理药物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。27健康指导：健康指导： 2 2功能锻炼：功能锻炼： 每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功能。功能。 头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。 每天作腰部运动、前屈、