COC与女性生殖健康-避孕方法选用医学标准解读

1、COC与女性生殖健康WHO避孕方法选用医学标准解读内容提要q激素与避孕qCOC与女性生殖健康q正确使用COC计划生育的重要性 美国CDC把计划生育列为了20世纪10项最重大公共卫生措施之一1 避孕为实现8项千年发展目标做出卓越贡献2 1990-2005年间，因避孕措施的使用挽救了100余万人的生命31. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999:241-3.2. Cates W. Contraception. 2010;81:460-1.3. Stover J, et al. Matern Child Health J. 2010;5:687-95. 172个国家孕产妇死

2、亡与避孕使用的分析 旨在评价全球范围内，避孕对于孕产妇死亡的影响，以及预计如果目前未满足的避孕得到满足对孕产妇死亡的降低程度。 Bayer 4:3 Chart pool 2010 June 2011Page 4结论：避孕是非常有效的减少孕产妇死亡的预防策略2008年因为避孕药具的应用避免了全球272040名孕产妇死亡（降低44%）如果满足了未满足的避孕需求，每年将进一步减少104000名孕产妇死亡（降低29%）。 Bayer 4:3 Chart pool 2010 June 2011Page 5避孕需求得到满足后的预期孕产妇死亡避孕需求得到满足后的预期孕产妇死亡实际孕产妇死亡实际孕产妇死亡避孕

3、是减少非意愿妊娠、改善女性生活质量的关键所在人类寻求避孕方法的足迹非激素方法的可靠性欠佳避孕方法避孕方法使用第一年意外使用第一年意外妊娠率妊娠率(%)正确并持续使用一般使用不避孕不避孕8585男用避孕套男用避孕套215体外排精体外排精427安全期安全期525杀精剂杀精剂1829阴道隔膜阴道隔膜616避孕药之父 Gregory Pincus是研究口服避孕药的先驱。他被许多人认为是真正的“避孕药之父”。 20世纪50年代末，他在波多黎各做了一项研究，首次用雌、孕激素联合作为避孕药，未发生一例妊娠。1960年，第一片高剂量甾体激素口服避孕药ENOVID在美国上市(含150g雌激素) 。1961年，德

4、国先灵公司在澳大利亚和德国推出了Anovlar，是欧洲市场上第一个口服避孕药。在欧洲上市之初，妇女避孕尚不被法律和社会所接受，因而Anovlar最初是作为治疗“痛经”药物介绍给广大欧洲妇女的，“避孕”被列为一项副作用。复方口服避孕药（COC）诞生1993年，口服避孕药被英国经济学家杂志评为现代7大奇迹之一 “激素避孕是20世纪最被低估其益处的发明之一，它和抗生素/疫苗一样挽救了无数生命！” “赋予女性自主选择生活的权利，是女性独立自主的里程碑”The Economist, 1993. COC-避孕节育技术的里程碑中国育龄女性COC普及率远低于发达国家52.6%41.5%28.0%16.3%1.

5、2%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%德国法国英国美国中国育龄女性育龄女性COC使用率使用率数据来源：United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2011) 关于COC的悖论 悖论：获益 vs 使用率 避孕以外的众多获益 欧美国家与亚洲使用率的巨大差异 现代COC可带来众多益处，然而为什么使用率仍很低？ 低估有效？ 误解安全？ 不知获益？人们对COC的常见误区“危险”的COC？Lebow MA. Obstet Gynecol. 1999;93:4

6、53-456.Copyright 1989 by the New York Times Co. Reprinted by permission.Contraceptive Technology.20th Edition.2011.国外调查显示：多数女性甚至认为COC的健康风险高于妊娠导致的风险50年间说明书中的“风险”被不断丰富，远多于“益处”媒体更偏爱负面报道风险 v.s. 获益Burkman R. Am J Obstet Gynecol. 2004.循证、个体化COC是迄今研究最系统、使用最广泛的药物之一非常有效 近100%避孕效果安全、久经验证 50年积累大量临床研究证据 适合绝大多数育

7、龄女性服用迅速可逆: 70%使用者停药第一周期恢复排卵 90%使用者停药3个月内恢复排卵广泛的非避孕健康益处曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版).人民卫生出版社.2004: 2769内容提要q激素与避孕qCOC与女性生殖健康q正确使用COC 世界卫生组织(WHO) 计划生育基石性技术指南避孕方法选用的医学标准Department of Reproductive Health, World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fourth edition, 2009背景：一些国家现行实践仍

8、建立在未得到证实的理论性顾虑或偏见的基础上依据：最新的临床及流行病学资料，每34年更新目的：为恰当地提供和使用各种避孕方法提供基础性建议，改进知情选择和医学安全性WHO 关于避孕方法适用范围的使用分级 1 级：使用这种避孕方法没有任何限制 2 级：使用这种避孕方法的益处大于风险 3 级：使用这种避孕方法风险大于的益处 4 级：使用这种避孕方法存在不可接受的健康风险Department of Reproductive Health, World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fou

9、rth edition, 2009有效安全受益健康育龄健康育龄女性长期女性长期使用的使用的“药药”抑制LH-抑制排卵宫颈粘液变稠抑制子宫内膜孕激素（主）孕激素（主）雌激素（辅）雌激素（辅）抑制FSH-协同抑制排卵支持子宫内膜（-）（-）（-）（-）（-）COC作用机制避孕方法避孕方法使用第一年使用第一年非意愿妊娠非意愿妊娠%第一年末续用第一年末续用%正确并持续使用一般使用不避孕不避孕8585复方口服避孕药复方口服避孕药0.3868%男用避孕套男用避孕套21553%体外排精体外排精42743%安全期安全期52551%杀精剂杀精剂182942%阴道隔膜阴道隔膜61657%WHO指南：避孕效果非常可

10、靠，续用率优于其它短效避孕方法COC还可高效预防异位妊娠1.阮祥燕等. 复方口服避孕药与盆腔炎和异位妊娠. 实用妇产科杂志，2004，20（6）：326327.2.曹泽毅主编. 中华妇产科学(第二版)，人民卫生出版社，2004.l 在所有避孕方法中，COC使用者的异位妊娠发生率最低，可减少90%的风险，发生风险仅为0.005/1000妇女年1l COC的异位妊娠发生率比避孕套、阴道隔膜、带铜宫内节育器、输卵管绝育的风险都低1例如：带铜IUD一旦带器妊娠，异位妊娠风险为2.9%-8.9%，甚至显著高于正常人群（0.85%）2有效安全受益健康健康育龄育龄女性长期女性长期使使用用的的“药药”全部意外

11、事故1 / 2900交通事故1 / 5000飞机失事1 / 25000雷击1 / 200万年龄35岁、吸烟的OC使用者1 / 57800COC的总体健康风险低 对于健康且不吸烟的女性，服用COCCOC的健康风险极低Trussell J. in Hatcher RA et al. Contraceptive Technology 19th Edition. New York, NY: Ardent Media, 2007, p36意外死亡概率：英国皇家全科医学学会“口服避孕药前瞻性健康大型研究”46112名女性，随访39年曾服用COC-819175妇女年；从未服用COC-378000妇女年结论：

12、曾服用COC女性的全因死亡率比从未服用过COC的女性低12%绝对死亡数下降 52/10万 妇女年曾服用COC女性因以下疾病所致死亡率显著降低：总体癌症，子宫内膜癌，卵巢癌，大肠/直肠癌，缺血性心脏病，所有循环系统疾病前瞻性大型研究：COC可降低女性全因死亡率 Philip C Hannaford, et al. Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners Oral Contraception Study. BMJ, 2010;340:c

13、927.WHO指南：排除“危险”因素，使用COC没有限制月经初潮至40岁前不吸烟BMI指数正常非糖尿病血压正常服用复方口服避孕药没有任何限制WHO: Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fourth edition, 2009无使用禁忌症COC常见安全性顾虑 癌症 心血管 生育与出生缺陷不规则出血体重增加乳房胀痛头痛情绪改变 长期安全性 副作用 澄清误解与真相误解真相WHO指南适用建议COC引发癌症？显著降低卵巢癌患病风险显著降低子宫内膜癌患病风险 1不增加乳腺癌风险 15年内不增加宫颈癌风险卵巢癌：1级子宫内膜癌：1级乳腺癌

14、：家族史1级，未确诊2级，现患4级CIN或宫颈癌COC引发心血管疾病？对不吸烟、无高血压或糖尿病的女性，COC不增加心血管疾病或卒中的风险 1发生VTE风险罕见，且远低于妊娠/分娩期间风险 1存在多种心血管危险因素者：3-4级VTE：家族史2级，现患4级COC影响生育？COC不影响生育，停药即可妊娠 2妊娠期间偶然使用对妇女、妊娠过程或胎儿没有已知危害COC不能长期服用？长期服用COC能获得更多健康益处 2COC可以长期服用，而且中间不需要间歇。1. Contraceptive Technology.20th Edition.2011.2. WHO: Handbook for FP Provi

15、ders. 2007. 癌症 心血管 生育与出生缺陷不规则出血体重增加乳房胀痛头痛情绪改变 长期安全性 副作用 癌症种类癌症种类Royal College of General Practitioners oralcontraception study. 2007 2007 ( (样本量样本量100100万妇女年万妇女年) )RR (95% CI) RR (95% CI) Oxford Family Planning Association contraceptiveStudy. 20062006( (样本量样本量5050万妇女年万妇女年) )RR (95% CI) RR (95% CI) 子

16、宫内膜癌子宫内膜癌0.58 (0.42- 0.79) 0.3 (0.2-0.6)卵巢癌卵巢癌0.54 (0.40-0.71)0.5 (0.3-0.7) 宫颈癌宫颈癌 1.30 (0.90-1.90)4.2 (1.8-12.0) 乳腺癌乳腺癌0.98 (0.87-1.10) 1.0 (0.8-1.1) 总体妇科癌症总体妇科癌症0.71 (0.60-0.85)0.7 (0.5-0.8)Hannaford PC et al. BMJ 2007;335:651Vessey M & Painter R. Br J Cancer 2006;95:3859COC显著降低子宫内膜癌和卵巢癌风险不增加乳

17、腺癌风险 COC服用时长与妇科癌症风险的关系(Oxford Family Planning Association contraceptive Study)Vessey & Painter. Br J Cancer 2006;95(3):385904 年58 年8 年相对风险服用时长乳腺癌宫颈癌子宫内膜癌卵巢癌0.11.010.0COC与卵巢癌1.Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer.Lancet 2008;371:303.2. Contraceptive Technology.20th Edi

18、tion.2011COC使用者vCOC在全球已预防20万例卵巢癌发生和10万例相关死亡v未来数十年内，每年可至少预防3万例卵巢癌发生发病显著风险降低；服用时间越长，风险越低服用5年风险降低20%服用15年风险降低50-80%停用30后该保护作用仍持续对卵巢癌家族史女性具有更强保护作用服用4年风险降低90%从未使用者服用年限相对风险(95%CI)1.11.0 005101520COC与子宫内膜癌 Contraceptive Technology.20th Edition.2011 发病显著风险降低；服用时间越长，风险越低 服用12个月风险降低

19、40% 服用10年风险降低80% 停用20后该保护作用仍持续 可逆转子宫内膜增生，预防内膜癌COC与乳腺癌Contraceptive Technology.20th Edition.2011POLLY A. MARCHBANKS et al. N Engl J Med. 2002;246:2025. 总体：不增加风险，与使用时长无关 BRCA1或BRCA2突变：不增加风险 家族史：不增加风险35-44岁岁OR (95% CI) 45-64岁岁OR (95% CI) 现用者1.1 (0.8-1.5)1.3 (0.8-2.1)曾用者1.0 (0.8-1.3)0.9 (0.8-1.0)使用时长 1年

20、1.0 (0.7-1.3)0.9 (0.8-1.1) 1-5年1.0 (0.8-1.3)0.9 (0.7-1.0) 5-10年1.0 (0.8-1.4)0.9 (0.7-1.0)International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer. Lancet,2007;370:1609.5年：轻度增加风险 1,2停用后风险下降无需增加宫颈细胞学筛查频率COC与宫颈癌欠发达国家发达国家从未使用者自20岁起服用5年自20岁起服用10年浸润性宫颈癌累积发病率 (每1000女性)年龄年龄小结：COC与女性癌症 COC降低

21、总体妇科癌症风险 显著降低卵巢癌风险 显著降低子宫内膜癌风险 不增加乳腺癌风险 服用5年内不增加宫颈癌风险 癌症 心血管 生育与出生缺陷不规则出血体重增加乳房胀痛头痛情绪改变 长期安全性 副作用 总体有益重要相关心血管不良事件静脉血栓栓塞卒中心肌梗死COC与心肌梗塞及卒中 WHO：无论任何年龄女性，只要不吸烟、血压正常、无糖尿病，服用COC不增加心肌梗塞风险。 无危险因素（高血压、吸烟）的女性，服用含EE50 g的OC，不增加其发生缺血性或出血性卒中的风险。 吸烟是最重要的独立危险因素, 具有协同作用。 Contraceptive Technology.20th Edition.2011051

22、015202530非使用者吸烟者 非吸烟者吸烟者 非吸烟者3535岁）岁）n VTE VTE家族史及个人史家族史及个人史n 肥胖（年龄肥胖（年龄3535岁且岁且BMI 30BMI 30时应慎用）时应慎用）n 同时伴有其它同时伴有其它VTEVTE危险因素危险因素甄别危险因素，风险可控 癌症 心血管 生育与出生缺陷不规则出血体重增加乳房胀痛头痛情绪改变 长期安全性 副作用 风险低总体有益COC对生育的影响 WHO：COC不影响生育。因此停用COC后，妇女生育力的很快恢复，会像使用非激素方法的妇女一样很快怀孕。因此停用COC后可以立即妊娠，无须等待 WHO：既往高水平证据已表明COC不会引起胎儿出生

23、缺陷，如果妇女在服用COC期间妊娠或在妊娠后偶然服用了COC，也不会损害胎儿的健康。停药后妊娠率与未服药者相似在因计划受孕而停用优思明的女性中： 1个周期妊娠率：21.1% 3个周期妊娠率：45.7% 1年妊娠率：79.4% 2年妊娠率：88.3%Time to Conception: All Cohorts010203040506070809010002468101214161820222426Cycles after stop of OC use%每周每周2次性生活次性生活每周每周1次性生活次性生活停用后受孕时间停用周期Cronin M et al. Past Oral Contracep

24、tion Use Does not Negatively Affect Time to Conception. Obstetrics and Gynecology 109, 4 Suppl: 3S (2007); 欧洲口服避孕药主动监测研究（欧洲口服避孕药主动监测研究（EURAS-OC）服用时长对妊娠率无影响T im e to C onception by D uration of OC U se010203040506070809010002468101214161820222426C ycles after stop of O C u se%24 M onths不同服用时长的受孕时间不同服

25、用时长的受孕时间停用月数停用月数Cronin M et al. Past Oral Contraception Use Does not Negatively Affect Time to Conception. Obstetrics and Gynecology 109, 4 Suppl: 3S (2007); COC不增加子代出生缺陷风险1.00对12 项前瞻性研究的分析结果表明：妊娠前服用或妊娠后误服COC均不增加子代畸形率所有畸形0.99(0.83-1.19)先天心脏畸形1.06(0.72-1.56)肢体短小畸形1.04(0.30-3.55) 癌症 心血管 生育与出生缺陷不规则出血体重

26、增加乳房胀痛头痛情绪改变 长期安全性 副作用 风险低总体有益无影响女性特征描述COC推荐级别说明/证据月经初潮至40岁前1级良性乳腺疾病1级乳腺癌家族史1级目前证据未提示乳腺癌家族史或乳腺癌易感基因的妇女患乳腺癌的风险会因服用复方口服避孕药而改变良性卵巢肿瘤(包括囊肿)1级子宫肌瘤1级 包括无宫腔变形或有宫腔变形的子宫肌瘤患者盆腔炎性疾病(PID)1级 包括曾患有PID患者和正患有PID的患者子宫内膜异位症1级严重痛经1级宫外孕史1级静脉曲张1级 静脉曲张：静脉曲张不是DVT/PE的危险因素抑郁性疾病1级 服用COC的抑郁症妇女，与其基线水平相比或与未服用COC的抑郁症者相比，抑郁的症状不加重

27、甲状腺疾病（单纯甲状腺肿/甲亢/甲减）1级常见“1级”适用情况有效安全受益健康育龄健康育龄女性长期女性长期使使用的用的“药药”非意愿妊娠异位妊娠人工流产妊娠相关死亡规律月经缓解痛经减少出血经前期综合征子宫内膜异位症多囊卵巢综合征痤疮COC具有众多额外健康益处避孕获益额外获益 1,2 卵巢癌 子宫内膜癌 盆腔炎 卵巢良性囊肿 缺铁性贫血1.曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版).人民卫生出版社.2004: 2769.2.韩字妍.现代口服避孕药除避孕外的妇科临床应用.实用妇产科杂志.2009,25(2):71.Jones RK, Guttmacher Institute, 2011外国女性使用口服避孕

28、药的原因（按年龄分组）使用者描述原因%避孕避孕+额外获益仅因为额外获益痛经调经痤疮子宫内膜异位症其他15-19岁20-24岁越来越多的妇女出于额外益处使用COC仍有很多女性对COC的额外益处知之甚少 ACOG在2000年发起一项民意调研 结果显示： 仅有42受访女性知道OC具有非避孕益处 另有32%认为OC根本没有非避孕益处The Pill at 40: Women say its safer, has extra benefits but not covered by insurance. ACOG News Release, May 2, 2000. Available at www.ac

29、/from_home/publications/press_releases/nr05-02-00-1.cfmCOC的经典月经获益减少对女性生活及工作的困扰1. 缓解痛经2. 规律（管理）月经3. 缓解经前期症状COC：是有避孕需求女性缓解原发痛经的一线推荐方案中华妇产科学：1“大量研究证实，口服避孕药可控制90的原发性痛经，其中50患者完全缓解，40明显减轻。”SOGC原发性痛经临床指南：2“口服避孕药可推荐作为有避孕需求的原发痛经女性一线方案（证据级别 I-A）“1.曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版).人民卫生出版社.2004.2. J Obstet Gynaecol Can.

30、 2005 Dec;27(12):1117-46.COC也是指南推荐缓解子宫内膜异位症相关盆腔痛的一线药物指南来源：美国生殖医学会，欧洲人类生殖和胚胎学会，美国妇产科医师学会Linda C. Giudice. Endometriosis. N Engl J Med 2010;362:2389-98.COC可很好地控制月经周期 功血临床诊断治疗指南口服避孕药可很好地控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者q 无排卵型： 表现：失去周期性、间隔长短和出血多少不定。 用法：一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用3个周期；病情反复者可酌情延长至6个周期。q 有排卵型： 表现：经期延长（淋漓不尽）、经前期出

31、血（周期缩短）、围排卵期出血（血停数天又出血）。 用法：一般于月经第15天开始，周期性使用3个周期；病情反复者可酌情延长至6个周期。中华妇产科杂志2009年3月第44卷第3期67经前期症状经前期症状 水潴留 腹胀 体重增加 食欲增加 激惹 乳房胀痛 经前期综合征经前期综合征 轻度心理不适 水潴留/腹胀 乳房胀痛 食欲增加 体重增加 注意力不集中 Ling F. J Clin Psychiatry. 2000;61:9-16.经前期焦虑症经前期焦虑症 10种症状中存在5种症状并至少有1种核心症状(抑郁、焦虑/紧张、情绪易变) 影响工作、学习、社会或人际关系 非其他疾病造成 通过2个周期评估确诊

32、经前期多症状谱-黄体期水潴留所致 含屈螺酮COC有效改善经前期不适症状0平均评分平均评分基线期基线期周期周期 6* p 0.001*MDQ (经期不适问卷经期不适问卷)2468注意力不集中消极情绪水潴留食欲增加身心健康Boschitsch E., et al. The acceptability of a novel oral contraceptive containing drospirenone and its effect on well-being. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2000 12;5 Suppl 3:34-40. 特征描述W

33、HO推荐级别流产后a.早孕期1级b.中孕期1级c. 感染性流产1级COC非常适合流产后立即服用Department of Reproductive Health, World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fourth edition, 2009流产流产后服用时机后服用时机l 手术流产当日l 药物流产当日(前列腺素给药当日) 存在以下并发症也可立即开始服用存在以下并发症也可立即开始服用 出血l 贫血 (尤其有益)l 可疑感染或感染COC还为流产女性生育功能提供额外保护 减少流产后

34、宫腔粘连 1o所含炔雌醇可促进子宫内膜早期修复 2 长期使用可减少盆腔炎发生o与不避孕者相比，RR0.5(0.4-0.6) 3o据估计，美国每年因服用COC减少5万例初发盆腔炎 3 长期使用可减少子宫内膜异位症发生o正在服用COC女性发生子宫内膜异位症的风险低于从未服用者 4 o服用COC超过24个月可显著减少子宫内膜异位症囊肿发生 5 预防异位妊娠 6o不避孕女性异位妊娠发生率：2.6/1000妇女年o服用COC女性异位妊娠发生率：0.005/1000妇女年1.林霞等. 中国医药导报，2011,8(17):185-186. 2 范光升. 中华医学杂志, 2012, 92 (1): 3-4. 3.Robin GL, et al. Am J Obstet Gynecol,1982,144. 4. Templeman, C., et al. Fertil. Steril. 2008, 90: 415 5.Westhoff, c. et al. Am. J. Epidemiol. 2000,152:242 6. 阮祥燕等. 复方口服避孕药与盆腔炎和异位妊娠. 实用妇产科杂志.2004,20(6):326.流产后坚持服用COC还可减少月经异常发生率张丹等 人工流产