尤昭玲辨治子宫内膜异位症经验

1、尤昭玲辨治子宫内膜异位症经验【关键词】 名医经验；尤昭玲；子宫内膜异位症；中医疗法尤昭玲教授系湖南中医药大学博士生导师,国家第四批名老中医,从事中医和中西医结合妇产科临床、教学、科研30余年,在中医妇科领域造诣颇深,擅长治疗妇科疑难杂症,对子宫内膜异位症(以下简称“内异症”)有丰富的诊疗经验。笔者跟师学习,受益匪浅,现将其治疗内异症经验介绍如下。1 对病名的认识中医文献无内异症的专门记载,散见于“无子”、“痛经”、“癥瘕”等有关资料中。尤师基于证治准绳中“血瘕之聚,腰痛不可俯仰,小腹里急苦痛,背膂疼,深达腰腹此病令人无子”、诸病源候论·瘕候“血瘕之聚,令人腰痛不可以俯仰,横骨下有积气

2、,牢如石,小腹里急苦痛,背膂疼,深达腰腹下挛,阴里若生风冷,子门僻,月水不时,乍来乍不来,此病令人无子。疗之,瘕当下,即愈”及医宗金鉴·妇科心法要诀“妇人产后经行之时,脏气虚,或被风冷相干,或饮食生冷,以致内与血相搏结,遂成血瘕”等论述,认为内异症当属中医“血瘕”范畴。2 辨治2.1 化瘀为主,贯穿始终内异症的基本病理以血瘀为主,滞留之血蕴结于脉络肌肉之间积成血瘕,如唐容川所说“离经之血即是瘀血”、“血不归经为血瘀”,故治疗立法以化瘀为首要。2.2 脾肾为主,心肝相关尤师认为,在内异症的病机中,脾肾两脏最为重要,因肾为先天之本,脾为后天之本,但心肝两脏在内异症的发病中亦有重要的作用,

3、因“痛脉多弦,弦脉属肝”、“诸痛疮疡,皆属于心”、“胞脉者属心而络于胞中”,故诊治时亦应充分考虑其发病与肝、心的关系,或疏肝理气,或宁心安神。2.3 气血互及,治血调气妇人以血为本,但血赖气以行,“气运乎血,血本随气以周流”。因气有一息息不通,则血有一息息不行。而气之在人,和则为正气,不和则为邪气。因此,内异症的治疗要重视通过行气解邪,提气缓堕而达到止痛、止堕的目的。2.4 循血之性,温肾通络血瘕之血亦为血,得温则行,得热则溢,“寒则涩而不流,温则消而去之”,又胞脉系于肾,故处方中宜加肉桂、桂枝、吴茱萸等温肾通达、温热通络之品,则有利于内异结节的吸收。2.5 六字症状,三型论治在性周期中,内异

4、症临床表现众多,尤师将其总结为周期性呈现痛、忧、疲、堕、胀、恐为主要表现的临床特征；临床常表现有气虚血瘀、气滞血瘀、寒凝血瘀3种证型,其中堕痛难忍、胀痛难忍、冷痛难忍是临床辨证的主要标志。2.6 气血消长,阶段治疗内异症随冲任胞宫阴阳消长,而阶段性呈现不同的临床表现,故临床治疗时,须应变而变,分阶段施治为宜。胞宫为奇恒之府,平时藏而不泻,月经期泻而不藏,定时将经血排出体外,故经期施治时应加强止痛及通类药物的药性,使药力持续,顿挫病势；而月经过后,则予以温通宣痹、推运冲任的方法,使经有所源,瘀除结散。2.7 三型主方,随症加减针对临床常见的气虚血瘀、气滞血瘀、寒凝血瘀3种证型,治疗基本方依次为四

5、君子汤加少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤。临床常见兼症的选药如下：肛门坠胀、里急后重加黄芪、升麻、木香、党参；腹胀痛加延胡索、川楝子、白芷、大腹皮；腰背痛甚加狗脊、续断、补骨脂；腹冷痛加荔枝核、橘核、小茴香、艾叶、炮姜；乳房肿痛加瓜蒌、橘叶、橘核；恶心呕吐加陈皮、半夏、佛手、生姜、大枣；有肿块加三棱、莪术、生牡蛎、夏枯草、连翘；失眠加合欢皮、莲子心、钩藤；瘀结有热加蒲公英、红藤、石见穿；瘀结有寒加没药、血竭、失笑散、细辛；大便干结加生大黄、牛角腮(黄牛角中的坚骨)；大便稀溏加白术、泽泻、葛根；有囊块者加三棱、橘核、皂角刺、花蕊石、苏木、瞿麦、萹蓄、泽兰、泽泻；有巧克力囊肿者加生大黄、虻虫、水

6、蛭、桃仁；输卵管粘连者加莪术、地鳖虫、九香虫、地龙、甲珠、路路通、石见穿、生牡蛎；高热血稠加忍冬藤、黄芩、大黄、栀子；低热心烦加牡丹皮、白薇、莲子心、毛冬青、青蒿；体温上升不良加紫石英、肉苁蓉、补骨脂、覆盆子。2.8 巧用药对,提高疗效药对是中医学的精髓之一,其形式独特,配伍相对固定,用药虽不过两三味,但药力专一,取效迅捷。尤师在长期的中医妇科临床、教学中,悉心收集、运用、验证与整理妇科药对近800对,在临床中随症加减,灵活运用,效果颇著。现就其治疗内异症的常用药对举隅如下。血竭-土鳖虫：小腹疼痛较甚时用。土鳖虫能活血化瘀、消癥破坚定痛,其特点是破而不峻,能行能和。长沙药解称“善化瘀血,最补损

7、伤”,虚人亦可服。治虚劳经闭的大黄虫丸、产后腹痛的下瘀血汤、治疟母痞块的鳖甲煎丸中均有此药。九香虫-水蛭：取其走窜之性,活血通络,促进病灶周围组织的血液循环,以利病灶吸收消散。水蛭能破血消癥瘕积聚,仲景用水蛭者有抵当汤、大黄虫丸、百劳丸等；张锡纯理中丸有此药,并认为癥积瘕块,虚人皆用有效。卫生宝鉴认为其“气血兼行,通涩并举,善治血瘕”。吴鞠通称其“无癥不入,无坚不破久病癥结不散者,非此不可”。鳖甲-琥珀：取金匮要略鳖甲煎丸治疟母之意,鳖甲入肝经,化瘀软坚消癥；琥珀能化瘀兼镇静、止痛。血竭-吴茱萸：海药本草称血竭化瘀止痛,治“一切疼痛,内伤血聚”；吴茱萸入肝经,善解肝经之郁滞,能通中下两焦,温煦

8、任、督两脉,有良好的止痛效能。其他常用的药对还有：血竭-没药、血竭-五灵脂、血竭-蒲黄、九香虫-土鳖虫、九香虫-乌药-广木香、青皮-陈皮、小茴香-泽兰、三棱-莪术、橘核-荔枝核、琥珀粉-徐长卿、石见穿-生牡蛎等。2.9 中西结合,确定方案内异症目前西医无满意治疗方法,且治疗后容易复发,是性激素依赖性疾病；而中医在临床上疗效亦难以肯定。因此,需根据患者的具体情况,中西医结合,确定最佳的治疗方案。尤师根据其长期的临床经验,认为临床治疗时需考虑以下几种情况：有明显手术指征者,一般予以手术治疗。无明显手术指征,同时伴有不孕者,因复发问题,宜首选中药或先西医后中医治疗,因其他各种治疗均会对妊娠带来影响。

9、中药治疗时应分3个阶段辨证施治,针对主症加减用药。经前期(月经前57日)：宜活血化瘀、行气散结,以防为主,方药组成应兼顾主次症,酌加消恐镇静之品；若为欲孕者,则宜补肾行气为主,不得用峻下有毒之品,可于方中加莪术10 g、三棱10 g。经期(月经第15日)：应针对主症“痛”、“堕”、“胀”,以滞为主,用药宜专一,药量宜增大,宜选虫类走窜之品,服药次数宜增加,服药宜顿服或连服,可加琥珀粉(分次冲服)5 g、水蛭1 g。经后期(月经第614日)：急重腹痛消失,常有神疲乏力,故治以固为主,宜选用峻下、逐瘀、散结药物保留灌肠及补肾舒肝宁心之品口服治疗。治疗期宜测基础体温,以指导阶段性用药治疗。尤师经验方

10、有经期止痛基本方：丹参20 g,水蛭5 g,土鳖虫10 g,三棱15 g,乌药10 g,生山楂15 g,青皮10 g,生大黄(后下)5 g,橘核15 g,荔枝核15 g,路路通10 g,血竭粉(冲服)5 g,甘草5 g。保留灌肠处方：三棱20 g,莪术20 g,红藤20 g,忍冬藤20 g,夏枯草20 g,败酱草20 g,透骨草20g,马鞭草20 g,白芷15 g,皂角刺15 g,石见穿20 g。3 典型病例患者,女,33岁,2006年11月7日初诊。患者于10年前因孕60 d行人流术,术后月经按时来潮且规则(6/30 d),但出现痛经,且进行性加重,常于经前1 d出现下腹胀痛,并于经期第1天腹痛加剧,需用止痛药才能缓解,月经紫黯有块,块下痛减,伴面白,肢冷汗出,甚至昏厥,多处求医,效果不佳。曾查B超示：子宫内膜异位症。末次月经：2006年10月2日,现恰处经前期,自觉性情暴躁,乳房胀痛,睡眠欠佳,易于惊醒,且多梦,饮食正常,口干欲饮,大便质干,4 d 一行,小便尚可,舌质稍黯,舌尖部有瘀点,脉弦涩。中医诊断：癥瘕(血瘕)。证属气滞血瘀。治宜疏肝理气、活血化瘀消癥。予经期止痛基本方加减：柴胡10 g,当归10 g,川芎10 g,延胡索15 g,川楝子15 g,赤小豆30 g,