病历书写及纠纷防范

1、1会计学病历书写及纠纷防范病历书写及纠纷防范2 根据根据侵权责任法侵权责任法、医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法律法规有关规定，等法律法规有关规定，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，20102010年年 3 3月月1 1日，卫生部颁布实施了修订完善后的日，卫生部颁布实施了修订完善后的病历书写基本规范病历书写基本规范。 3 新的新的病历书写基本规范病历书写基本规范，进一步规范了医疗机构病历管理，提高，进一步规范了医疗机构病历管理，提高病历质量和病历书写水平，保障医疗质量和医疗安全，其中，对医患双方病历质量和病历书写水

2、平，保障医疗质量和医疗安全，其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。因此，加强病历质量管理，易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。因此，加强病历质量管理，从源头上提高病历书写质量，是主动防范医疗纠纷的重要举措。从源头上提高病历书写质量，是主动防范医疗纠纷的重要举措。4医疗活动的特殊性及医患关系的现状医疗活动的特殊性及医患关系的现状 医疗活动是一种面对无数未知领域的医疗活动是一种面对无数未知领域的高风险服务，属于发展中学科，有其不高风险服务，属于发展中学科，有其不确定性。据统计，即使在发达国家，临确定性。据统计，即使在发达国家，临床医疗确诊率也仅有床医疗确诊率也仅有 70%70

3、%。可以这么说。可以这么说，没有任何一位医生敢保证不误诊、不，没有任何一位医生敢保证不误诊、不漏诊。就是常见病，个体差异也会引发漏诊。就是常见病，个体差异也会引发医疗意外。医疗意外。 5 医疗活动中所要面对的是多层次、多样化的需求，有人希望医院医疗活动中所要面对的是多层次、多样化的需求，有人希望医院 有适宜自己更好的硬件和软件环境，也有人希望医院降低收费或不收费有适宜自己更好的硬件和软件环境，也有人希望医院降低收费或不收费， 甚至有人希望医院中的医务人员除了有好的服务态度外，还应治好自甚至有人希望医院中的医务人员除了有好的服务态度外，还应治好自己所患的一切疾病。这些不同的需求和对疗效过高的期望

4、值与对医疗风己所患的一切疾病。这些不同的需求和对疗效过高的期望值与对医疗风险险 的不认知，引发了许多不该发生的医疗纠纷。的不认知，引发了许多不该发生的医疗纠纷。6 病历在医疗活动中的地位和重要性病历在医疗活动中的地位和重要性 针对医疗本身的特殊性及医患关系的现状，医院要完全杜绝医疗纠针对医疗本身的特殊性及医患关系的现状，医院要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，但应尽量避免一些不应出现的和可以预防的纠纷是完全纷是不可能的，但应尽量避免一些不应出现的和可以预防的纠纷是完全能做到的。能做到的。 除了要强化各项制度的监管与落实，除了要强化各项制度的监管与落实，加大医院管理制度的完善，提高医疗技术加大医院管理

5、制度的完善，提高医疗技术水平，加强医患之间的沟通外，更要在实水平，加强医患之间的沟通外，更要在实际的医疗活动中注重对病历的书写和管理。际的医疗活动中注重对病历的书写和管理。 7 随着医院等级建设与信息管理的飞速发展，医疗制度、医疗付款随着医院等级建设与信息管理的飞速发展，医疗制度、医疗付款 方式的改变，以及人们医疗保护意识的增长和对医疗记录的依赖，病案方式的改变，以及人们医疗保护意识的增长和对医疗记录的依赖，病案 作为医疗活动最原始的信息资源对其进行科学管理的重要性日益显示出作为医疗活动最原始的信息资源对其进行科学管理的重要性日益显示出来。来。 因此，病案成为了医疗纠纷，法律诉讼中的重要依据。

6、如何书写因此，病案成为了医疗纠纷，法律诉讼中的重要依据。如何书写 好病历，提供有效的法律依据，避免好病历，提供有效的法律依据，避免“举证不利举证不利”防范医疗纠纷，是当防范医疗纠纷，是当 前病案质量管理工作中最突出，最重要的问题。前病案质量管理工作中最突出，最重要的问题。81 1、主观性病历资料：、主观性病历资料：指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料。治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料。2 2、客观性病历资料：、客观性病历资料：是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结

7、是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料；还包括为患者进行手术、特殊检查及其他果、医嘱等客观情况的资料；还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或关系人签字的医学文书资料。特殊治疗时向患者交待情况、患者或关系人签字的医学文书资料。（一）病历的内容（一）病历的内容9 客观性资料：可以复印、双方均不可涂改。客观性资料：可以复印、双方均不可涂改。 主观性资料：不能复印、双方均不可涂改。主观性资料：不能复印、双方均不可涂改。 主观性资料（与客观资料一样）对判定医疗。事故、医疗事故鉴定、主观性资料（与客观资料一样）对判定医疗。事故、医疗事故鉴定、 责任

8、程度具有重要作用。责任程度具有重要作用。 事故发生后任何一种病历资料内容医患双方不得修改。事故发生后任何一种病历资料内容医患双方不得修改。 病历资料首先是对病人复印（有行为力）。病历资料首先是对病人复印（有行为力）。3 3、病历资料内容的所有权及法律意义、病历资料内容的所有权及法律意义101 1、记录诊断、治疗的过程及病情演变（临床）、记录诊断、治疗的过程及病情演变（临床）2 2、医学教育的基本教材、医学教育的基本教材 （教学）（教学）3 3、医学科学研究的重要资料、医学科学研究的重要资料 （科研）（科研）4 4、医疗质量、医院管理评价依据、医疗质量、医院管理评价依据 （管理）（管理）5 5、

9、是具有法律依据的第一手资料、是具有法律依据的第一手资料 （法律）（法律）（二）病历的作用（二）病历的作用11病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且 也能体现医务人员的责任心和素质。也能体现医务人员的责任心和素质。 书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维 方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。 病历作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效应，病历作为医疗档案，是整

10、个医疗行为的真实记录，具有法律效应， 当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据，当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据， 在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要。在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要。12病历书写的管理现状病历书写的管理现状 虽然虽然执业医师法执业医师法、医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法律、法规颁布，明等法律、法规颁布，明确了医务人员病历书写的法律责任，规范了医师书写病历的行为和确了医务人员病历书写的法律责任，规范了医师书写病历的行为和 医医生告知的义务和范围，但是目前在诊疗活动中很多医务人员重治疗，轻生告知的义务和范围，但是目前在诊疗活

11、动中很多医务人员重治疗，轻病历，甚至光说不记，更有甚者因为工作忙而忽视病历的记载与书写，病历，甚至光说不记，更有甚者因为工作忙而忽视病历的记载与书写，一旦出现医疗纠纷走上法庭，没有文字性的资料作为医疗纠纷或一旦出现医疗纠纷走上法庭，没有文字性的资料作为医疗纠纷或 司法司法鉴定的依据，将引发许多不该发生的医疗纠纷甚至是医疗事故。鉴定的依据，将引发许多不该发生的医疗纠纷甚至是医疗事故。13（一）病历书写缺陷引发医疗纠纷的表现（一）病历书写缺陷引发医疗纠纷的表现1 1、病历书写不及时、病历书写不及时2 2、病历书写不准确、病历书写不准确3 3、病历书写不完整、病历书写不完整 4 4、病历记录不真实、

12、病历记录不真实 5 5、病历保管不善、病历保管不善6 6、病历书写未执行医疗法律法规病历书写、病历书写未执行医疗法律法规病历书写7 7、病历书写未落实医疗制度、病历书写未落实医疗制度14 未在规定的时间内完成各项病历记录的书写，个别病历出未在规定的时间内完成各项病历记录的书写，个别病历出院数日才完成一些病历未按规定的间隔时间及时院数日才完成一些病历未按规定的间隔时间及时 记录查房活记录查房活动，事后分辨不清是未及时补记，还是未查房。由于受时间因动，事后分辨不清是未及时补记，还是未查房。由于受时间因素，个人记忆能力因素的影响导致病历记录书写简单，往往遗素，个人记忆能力因素的影响导致病历记录书写简

13、单，往往遗留了一些重要的抢救措施、治疗手段，用药情况等，影响了病留了一些重要的抢救措施、治疗手段，用药情况等，影响了病历的真实，完整。历的真实，完整。病历书写不及时病历书写不及时15 病历记录的及时准确连贯性是病案记录中强调的首要问题。出现错病历记录的及时准确连贯性是病案记录中强调的首要问题。出现错字、漏字，用语的不准确字、漏字，用语的不准确; ; 前后描述不一致前后描述不一致; ;逻辑性差经不起推敲，如逻辑性差经不起推敲，如: :将部位写错、左右不分、上下颠倒、内容与实际脱节，比如将部位写错、左右不分、上下颠倒、内容与实际脱节，比如: :刀伤的刀伤的伤口大小前后记录不一致，肿瘤大小伤口大小前

14、后记录不一致，肿瘤大小0.300.300.50cm0.50cm写成写成3 33cm3cm， 病人病人死亡的时间记录不一致等而引发医疗纠纷死亡的时间记录不一致等而引发医疗纠纷。病历书写不准确病历书写不准确16 病历完整是病案具备法律效力的构成要件之一。医护人员常常忽视病案的完整病历完整是病案具备法律效力的构成要件之一。医护人员常常忽视病案的完整性要求，这将成为医疗纠纷隐患。性要求，这将成为医疗纠纷隐患。病历书写不完整病历书写不完整缺少手术记录单缺少手术记录单缺少实验室检查记录单缺少实验室检查记录单缺少医患沟通记录单缺少医患沟通记录单 ( (知情权知情权) ) 常见情况常见情况17缺少手术记录单缺

15、少手术记录单 手术患者特别是那些需切除某些身体组织器官，将影响患者今手术患者特别是那些需切除某些身体组织器官，将影响患者今后部分生活质量的手术记录，有些医师手术做得相当漂亮，但由于后部分生活质量的手术记录，有些医师手术做得相当漂亮，但由于手术后不及时书写手术记录。挽救了患者生命，患者及家属当时可手术后不及时书写手术记录。挽救了患者生命，患者及家属当时可能很感激，但也很有可能会由于手术后缺乏必要的功能锻炼而影响能很感激，但也很有可能会由于手术后缺乏必要的功能锻炼而影响了患者生活质量，患者及家属对此没有足够心理准备，由此产生不了患者生活质量，患者及家属对此没有足够心理准备，由此产生不满而状告医院。

16、满而状告医院。18缺少实验室检查记录单缺少实验室检查记录单 输血输血病人无血型、配血记录、输血记录单、输血不良反应回报单；病人无血型、配血记录、输血记录单、输血不良反应回报单； 脑出血脑出血、脑梗死脑梗死尤其是尤其是脑外伤脑外伤患者病程记录中明明写着诊断依据是患者病程记录中明明写着诊断依据是 CTCT，可病历中却无，可病历中却无CTCT报告单等，报告单等，医生在病情记录中对异常的检验报医生在病情记录中对异常的检验报告不做分析或检查结果丢失或迟迟未回报，都会严重影响患者的诊告不做分析或检查结果丢失或迟迟未回报，都会严重影响患者的诊治，治，一旦发生纠纷，这些问题都将成为医院的致命伤。一旦发生纠纷，

17、这些问题都将成为医院的致命伤。 19缺少医患沟通记录单缺少医患沟通记录单 部分医务人员部分医务人员在医疗活动中没有执行相关规定，未将患者的病在医疗活动中没有执行相关规定，未将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。由于情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。由于医务人员疏忽大意，改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病人医务人员疏忽大意，改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病人意见，使用贵重药品未征得病人同意，危重病人可能已多次向家属意见，使用贵重药品未征得病人同意，危重病人可能已多次向家属交待病情，却没有交待病情，却没有危重患者病情告知书危重患者病情告知书，

18、病程记录中也缺乏交待，病程记录中也缺乏交待，造成不必要的医疗纠纷。造成不必要的医疗纠纷。20病历记录不真实或有涂改病历记录不真实或有涂改 病历书写的基本要求是严肃认真，它的核心是如实病历书写的基本要求是严肃认真，它的核心是如实 反映、实事反映、实事求是。病历书写的内容必须亲自询问、亲自求是。病历书写的内容必须亲自询问、亲自 检查如实记载。个别检查如实记载。个别医师责任心不强，凭经验、凭印象医师责任心不强，凭经验、凭印象 完成病历书写，导致内容矛盾完成病历书写，导致内容矛盾，失真。，失真。 有时出现修改病案，更正错误诊断、不合理医嘱，补充漏掉的有时出现修改病案，更正错误诊断、不合理医嘱，补充漏掉

19、的必要检查、诊断依据等，致使病案的某些内容失真。必要检查、诊断依据等，致使病案的某些内容失真。21病历保管不善病历保管不善 病历的完整性非常重要，只有完整无缺，才能经得起法庭的质证。病历的完整性非常重要，只有完整无缺，才能经得起法庭的质证。个个别医生别医生未能做到病历完整保管未能做到病历完整保管, , 甚至甚至 不清楚复印病历的程序和内容不清楚复印病历的程序和内容, ,也不清也不清楚复印病历的程序是需要患者或代理人填写申请单及复印的内容，还把主观楚复印病历的程序是需要患者或代理人填写申请单及复印的内容，还把主观性资料也让患者复印。性资料也让患者复印。22某医院地下室进水造成病案库病历泡湿，工作

20、人员在晒病历某医院地下室进水造成病案库病历泡湿，工作人员在晒病历23病历书写未执行医疗法律法规病历书写未执行医疗法律法规 让实习医务人员、试用期人员书写，应当经过在本医疗机构合让实习医务人员、试用期人员书写，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，才具有法律效力。个别医师法执业的医务人员审阅、修改并签名，才具有法律效力。个别医师对实习医师书写无审改，甚至任由实习医师代签名。对实习医师书写无审改，甚至任由实习医师代签名。知情同意知情同意则是则是患者享有的基本权力。特殊检查、治疗、手术、实验性临床医疗活患者享有的基本权力。特殊检查、治疗、手术、实验性临床医疗活动，病历应有患者同意方

21、面的书证、签名，有的医务人员疏于告知动，病历应有患者同意方面的书证、签名，有的医务人员疏于告知或告知不当，会构成对患者知情同意权的侵犯，而引发医疗纠纷。或告知不当，会构成对患者知情同意权的侵犯，而引发医疗纠纷。24病历书写未落实医疗制度病历书写未落实医疗制度 病历上医疗纠纷的焦点很多落在医疗制度的执行病历上医疗纠纷的焦点很多落在医疗制度的执行 情况上，如情况上，如: :三级查房三级查房制度不落实，病情与护理级别不符，会诊不及时。即使医生都能认真执行制度不落实，病情与护理级别不符，会诊不及时。即使医生都能认真执行医疗制度，但是执行后没有及时记录或在病历中根本没有记录，在法庭上医疗制度，但是执行后

22、没有及时记录或在病历中根本没有记录，在法庭上会因无法举证造成医疗纠纷。会因无法举证造成医疗纠纷。25病历书写问题产生的原因病历书写问题产生的原因 个别医师忽视了病案是法律的依据，是医疗纠纷的源头。特别是对个别医师忽视了病案是法律的依据，是医疗纠纷的源头。特别是对正常行医过程中所承担的法律责任认识不足，认为只在诊断治疗上不出问正常行医过程中所承担的法律责任认识不足，认为只在诊断治疗上不出问题，不违反操作规程，病历书写好坏是次要的。存在着重治疗操作轻病历题，不违反操作规程，病历书写好坏是次要的。存在着重治疗操作轻病历书写的思想，导致病历书写简单或遗留重要内容。书写的思想，导致病历书写简单或遗留重要

23、内容。 不重视病历书写，没养成工作后及时记录的良好习惯，忽略了病历不重视病历书写，没养成工作后及时记录的良好习惯，忽略了病历书写的标准性、规范性的要求，质量观念淡薄使病案在形成过程中就存在书写的标准性、规范性的要求，质量观念淡薄使病案在形成过程中就存在着缺陷。着缺陷。1 1、法律意识薄弱、法律意识薄弱2 2、责任心不强、责任心不强26 临床经验不足低年资的住院医师、进修医师对病历书写规范不熟悉，缺乏基临床经验不足低年资的住院医师、进修医师对病历书写规范不熟悉，缺乏基本功训练本功训练; ;另一方面，缺乏临床经验，理论知识面狭窄，对疾病无法予以分析鉴别另一方面，缺乏临床经验，理论知识面狭窄，对疾病

24、无法予以分析鉴别，使病历的书写质量及医疗质量水平受到限制。，使病历的书写质量及医疗质量水平受到限制。3 3、基本功不扎实、基本功不扎实27 住院病历即行内人士俗称的住院病历即行内人士俗称的“大病历大病历”，是临床医师的基础工作内，是临床医师的基础工作内容之一，第一年住院医师书写，这是做为临床医师初始的工作，是培训容之一，第一年住院医师书写，这是做为临床医师初始的工作，是培训和培养的必径之路，是理论与实际相结合的最佳实践方式。住院医师必和培养的必径之路，是理论与实际相结合的最佳实践方式。住院医师必须重视，随各医院要求不同，对第一年住院医师进入第二年前，对病历须重视，随各医院要求不同，对第一年住院

25、医师进入第二年前，对病历质量进行评估，合格者通过。质量进行评估，合格者通过。28正如正如张孝骞张孝骞教授所说：教授所说： 写写“大病历大病历”的阶段至为重要，要的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。视之。”张孝骞张孝骞简介简介 (1897-1987) 湖南长沙人湖南长沙人,毕业于湘雅医学院毕业

26、于湘雅医学院,获医学博士学位获医学博士学位,任北任北京协和医学院教授。是中国医学教育家、内科学家，中国消化病学的奠基人。京协和医学院教授。是中国医学教育家、内科学家，中国消化病学的奠基人。 毕毕生致力于临床医学、医学科学研究和医学教育工作。生致力于临床医学、医学科学研究和医学教育工作。29 临床科的正临床科的正( (副副) )主任医师是科室病案质量最有权威管理者，除做好日常诊疗主任医师是科室病案质量最有权威管理者，除做好日常诊疗工作外还要查房、检查下级医师病案书写质量。有些下级医师查房不认真倾听，上级工作外还要查房、检查下级医师病案书写质量。有些下级医师查房不认真倾听，上级医师因忙于事务而未认

27、真审改，从而影响病历质量，为医疗纠纷埋下了导火线。医师因忙于事务而未认真审改，从而影响病历质量，为医疗纠纷埋下了导火线。 4 4、上级医师把关不力、上级医师把关不力 30 伴随着医疗体制改革，患者住院模式发生改变，住院天数缩短，床位周转加伴随着医疗体制改革，患者住院模式发生改变，住院天数缩短，床位周转加快，科室医师缺编，病人多压力大，工作超负荷。顾得了病人而顾不了病历书写，快，科室医师缺编，病人多压力大，工作超负荷。顾得了病人而顾不了病历书写，甚至有时来不及记录病程患者就出甚至有时来不及记录病程患者就出院了，致病历书写粗疏漏项，病历院了，致病历书写粗疏漏项，病历书写受到影响。书写受到影响。5

28、5、医师超负荷工作、医师超负荷工作 31 缺乏激励机制，奖罚措施未落实，病历书写质量的好坏于个人评奖，年缺乏激励机制，奖罚措施未落实，病历书写质量的好坏于个人评奖，年终考核及晋升未挂钩，导致医师对病历书写不重视。终考核及晋升未挂钩，导致医师对病历书写不重视。6 6、医院决策层对病案书写和管理不重视、医院决策层对病案书写和管理不重视327 7、病案管理工作方面的缺陷、病案管理工作方面的缺陷 环节质量控制及终末质量监控人员未能及时发现问题并及时纠正如环节质量控制及终末质量监控人员未能及时发现问题并及时纠正如抢救时药物剂量错写增大抢救时药物剂量错写增大10001000倍：如西地兰倍：如西地兰0.2m

29、g0.2mg写成写成0.290.29，肾上腺素，肾上腺素 lmglmg写成写成0.1g0.1g等等。等等。 某院一例由基层转入的产妇合并心力衰竭，经抢救无效死亡引发医某院一例由基层转入的产妇合并心力衰竭，经抢救无效死亡引发医疗纠纷。封存病案之前病案已转到病案室。病案室人员检查病案时发现疗纠纷。封存病案之前病案已转到病案室。病案室人员检查病案时发现抢救过程中病情记录及医嘱西地兰用量均写成抢救过程中病情记录及医嘱西地兰用量均写成0.2g0.2g，而实际用量是，而实际用量是0.4 0.4 mgmg。幸好发现及时，不然的话，家属或律师可以提出患者是因为用药剂。幸好发现及时，不然的话，家属或律师可以提出

30、患者是因为用药剂量过大而导致死亡。量过大而导致死亡。 33举举 例：例： 首页漏项或填写出现原则性笔误，如错将首页首页漏项或填写出现原则性笔误，如错将首页HIV-AbHIV-Ab“ 阳性阳性”填写填写为为“阴性阴性”，错将血型，错将血型“A A”型填写为型填写为“ABAB”型等原则性错误；住院病历型等原则性错误；住院病历的首页在记载中，缺少具体出生年月日和工作单位、家庭住址以及身份的首页在记载中，缺少具体出生年月日和工作单位、家庭住址以及身份证号码的记载，就无法判断患者的身份。住院病历首页遗漏基本项目的证号码的记载，就无法判断患者的身份。住院病历首页遗漏基本项目的问题比较突出。问题比较突出。3

31、4 采集病史敷衍了事，不愿去详细询问病史。将排尿不畅的采集病史敷衍了事，不愿去详细询问病史。将排尿不畅的“良性前良性前列腺增生症列腺增生症”的病人简单记录为的病人简单记录为“尿阻尿阻”，将心前区阵发性压榨性疼痛，将心前区阵发性压榨性疼痛的病人简单记录为的病人简单记录为“胸痛胸痛”，甚至将重要的病史遗漏造成误诊或漏诊。，甚至将重要的病史遗漏造成误诊或漏诊。 如果采集得法，至少半数以上患者的病史可提供宝贵的诊断线索如果采集得法，至少半数以上患者的病史可提供宝贵的诊断线索”。而有些医生恰恰忽略了病史采集的重要性，成为日后医疗纠纷发生的。而有些医生恰恰忽略了病史采集的重要性，成为日后医疗纠纷发生的隐患

32、。隐患。35 体格检查缺乏客观、真实性。例如：在既往病史中记录某病人体格检查缺乏客观、真实性。例如：在既往病史中记录某病人XXXX年年X X月月在在XXXX医院做了剖腹探查术，但体检中却记录腹部平坦光滑。有的医生对医院做了剖腹探查术，但体检中却记录腹部平坦光滑。有的医生对“头面部皮肤挫伤头面部皮肤挫伤”的病人没有详细进行神经系统专科检查，忽视其颅内病的病人没有详细进行神经系统专科检查，忽视其颅内病变，结果造成病人入院后变，结果造成病人入院后12h12h死亡。教训惨痛，记忆深刻。死亡。教训惨痛，记忆深刻。36 病程记录缺乏科学分析。例如：某卵巢癌病人在入院后做了肝功能病程记录缺乏科学分析。例如：

33、某卵巢癌病人在入院后做了肝功能和两对半检查，化验报告和两对半检查，化验报告“两对半阴性两对半阴性”，肝功能检查有白蛋白降低（，肝功能检查有白蛋白降低（患者家属隐瞒了病人在上级医院的病检结果）。但医师病程记录没有分患者家属隐瞒了病人在上级医院的病检结果）。但医师病程记录没有分析说明，此患者白蛋白降低的原因，是癌性腹水所致还是析说明，此患者白蛋白降低的原因，是癌性腹水所致还是“肝硬化肝硬化”？既然是肝硬化，两对半检查阴性又做何解释？既然是肝硬化，两对半检查阴性又做何解释？ 37 20012001年年8 8月，患者张玉芬以吉林省延边朝鲜族自治州医学院附属医月，患者张玉芬以吉林省延边朝鲜族自治州医学院

34、附属医院错误诊断、治疗，致使自己精神和肉体遭受了巨大摧残为原因，将其院错误诊断、治疗，致使自己精神和肉体遭受了巨大摧残为原因，将其告上法庭。可就在原告与被告交换证据时，张玉芬发现，医院提供的病告上法庭。可就在原告与被告交换证据时，张玉芬发现，医院提供的病历与自己出院前家人复印的病历不一样，有长达十几天的病情记录是后历与自己出院前家人复印的病历不一样，有长达十几天的病情记录是后填写的，而且两份病历中相同日期记录的位置和内容也不尽相同，从而填写的，而且两份病历中相同日期记录的位置和内容也不尽相同，从而引发引发“改动病历案改动病历案”。 改动病历案改动病历案38 2 2004004年年1010月月1

35、010日日轰动一时的吉林省轰动一时的吉林省“改动病历案改动病历案”二审在吉林省二审在吉林省 高级人民法院开庭，经过两个多小时的审理工作后，审判长宣布闭庭。高级人民法院开庭，经过两个多小时的审理工作后，审判长宣布闭庭。在二审庭审中，当事双方就院方现有的张玉芬的病历是在二审庭审中，当事双方就院方现有的张玉芬的病历是“正常改动正常改动”， 还是还是“篡改伪造篡改伪造”，以及在一审中所做的主要鉴定的合法性进行了质证，以及在一审中所做的主要鉴定的合法性进行了质证。 2005 2005年年6 6月月2121日，此案的四名上诉人因不服延边朝鲜族自治州中级日，此案的四名上诉人因不服延边朝鲜族自治州中级人民法院

36、人民法院“驳回原告的诉讼请求驳回原告的诉讼请求”的一审判决，向吉林省延边州中级人的一审判决，向吉林省延边州中级人民法院递交了民事上诉状，要求进行改判。民法院递交了民事上诉状，要求进行改判。 39 张玉芬的原始病历（上）张玉芬的原始病历（上） 和和“改动改动”后的病历（下）后的病历（下） （20042004年年1212月拍摄）月拍摄）404142三方修改病历三方修改病历434445正确书写和管理病历的对策和建议正确书写和管理病历的对策和建议 1 1、领导重视、领导重视; ;2 2、提高病历书写质量，加强病案的全程管理、提高病历书写质量，加强病案的全程管理; ; 3 3、提高医护人员及病案管理人员

37、的业务素质、提高医护人员及病案管理人员的业务素质; ;4 4、重视病历中的主要细节、重视病历中的主要细节; ;461、领导重视、领导重视 领导重视是搞好病历书写质量管理的关键。目前仍有部分医院领导认领导重视是搞好病历书写质量管理的关键。目前仍有部分医院领导认为病案管理不能直接产生经济效益，对病历书写质量管理，在防患医疗纠为病案管理不能直接产生经济效益，对病历书写质量管理，在防患医疗纠纷中的重要法律意义缺乏足够认识。不愿投入按规定所需要的人力、财力纷中的重要法律意义缺乏足够认识。不愿投入按规定所需要的人力、财力，因而，至今仍有大部分一、二级医院，没有设置专职或兼职的病历书写，因而，至今仍有大部分

38、一、二级医院，没有设置专职或兼职的病历书写质量监控医师，使病历书写质量管理工作得不到组织、措施落实。质量监控医师，使病历书写质量管理工作得不到组织、措施落实。47 定期组织医务人员学习定期组织医务人员学习执业医师法执业医师法和和医疗事故处医疗事故处 理条例理条例等有关法律文等有关法律文件，提高医生法律意识，切实改变医件，提高医生法律意识，切实改变医 务人员重干轻写、笔下草率的不良习惯，要务人员重干轻写、笔下草率的不良习惯，要求医生做到认真、及时、真实、完整地写好每一份病历，做到防患于未然。求医生做到认真、及时、真实、完整地写好每一份病历，做到防患于未然。482、提高病历书写质量，加强病案的全程

39、管理、提高病历书写质量，加强病案的全程管理 病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 病历书写应当文字工整、字迹清晰，表述准确语句通顺，标点正确。病历书写应当文字工整、字迹清晰，表述准确语句通顺，标点正确。 病历书写应当按照书写的规范要求执行。病历书写应当按照书写的规范要求执行。 书写病历时应当具有高度的法律意识和法制观念。书写病历时应当具有高度的法律意识和法制观念。 增强法律观念，加强防范意识，思想上高度重视病案管理与病历书增强法律观念，加强防范意识，思想上高度重视病案管理与病历书写质量，从根本上找出减少医疗纠纷的途径。写质量，

40、从根本上找出减少医疗纠纷的途径。（1 1）端正态度）端正态度医务人员正确对待病历书写的态度医务人员正确对待病历书写的态度49 建立科学规范的病案书写标准和考核方法以及安全规范的管理制度，建立科学规范的病案书写标准和考核方法以及安全规范的管理制度，特别应重视在院病案的环节质量监控。建立切实可行的病历书写质量三级特别应重视在院病案的环节质量监控。建立切实可行的病历书写质量三级考核制度。将个人自查，科室和病案室检查，院内抽查三者有机地结合起考核制度。将个人自查，科室和病案室检查，院内抽查三者有机地结合起来，各负其责，严格把关，才能保证病历质控的效果。来，各负其责，严格把关，才能保证病历质控的效果。

41、（2 2）加强医院病案管理与质量监督）加强医院病案管理与质量监督50同时着重抓好科主任和护士长在各科的环节质量管理，重视病历书写同时着重抓好科主任和护士长在各科的环节质量管理，重视病历书写的及时性和内涵质量的考核，做到有奖有罚，常抓不懈，才能从源头上的及时性和内涵质量的考核，做到有奖有罚，常抓不懈，才能从源头上 提高病历书写质量。提高病历书写质量。 （2 2）加强医院病案管理与质量监督）加强医院病案管理与质量监督513、提高医护人员及病案管理人员的业务素质、提高医护人员及病案管理人员的业务素质 通过各种方法加强医护人员及病案管理人员的专业知识技能的学习通过各种方法加强医护人员及病案管理人员的专

42、业知识技能的学习，努力扩大知识面，培养精益求精、严肃认真的工作作风，认真细致地，努力扩大知识面，培养精益求精、严肃认真的工作作风，认真细致地检查、核对病案，及时发现问题，及时纠正，保证病案及时完整的归档检查、核对病案，及时发现问题，及时纠正，保证病案及时完整的归档及病案资料的正确性，同时要严格执行病案安全管理制度，落实病案借及病案资料的正确性，同时要严格执行病案安全管理制度，落实病案借阅及病历复印的有关规定，严防病案丢失，被抢、被盗，尽量减少不必阅及病历复印的有关规定，严防病案丢失，被抢、被盗，尽量减少不必要的医疗纠纷。要的医疗纠纷。 524 4、重视病历中的主要细节、重视病历中的主要细节（1

43、 1）时效；）时效；（2 2）书写人员；）书写人员；（3 3）重视病理资料；）重视病理资料； （4）护理记录必不可少；护理记录必不可少；（5 5）高度重视出院记录）高度重视出院记录( (或死亡记录或死亡记录) ) ；（6 6）重视病人知情权；）重视病人知情权；53首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者次病程记录，应当在患者人院人院8 8小时内小时内完成。完成。入院记录入院记录、24h24h内入内入出院记录出院记录、24h24h内入院死亡记录内入院死亡记录应当于患者入（出）院或死亡后应当于患者入（出）

44、院或死亡后24h24h内内完成；日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常完成；日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。性、连续性记录。主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录应当于患者应当于患者人院人院4848小时小时内内完成。完成。（1）注意病历书写的时效性）注意病历书写的时效性 54手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后术后2424小时内小时内完成。完成。抢救记录：抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人因

45、抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当员应当在抢救结束后在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记，并加以注明。据实补记，并加以注明。（1）注意病历书写的时效性）注意病历书写的时效性 55 实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历。（2）书写人员的要求）书写人员的要求56（2）书写人员的要求）书写人员的要求必须由住院医

46、师书写的部分如下：必须由住院医师书写的部分如下： 入院记录、首次病程记录阶段小结、交接班记录、入院记录、首次病程记录阶段小结、交接班记录、 抢救记录、抢救记录、 死亡记录及死亡讨论（要求双签名，即住院医和主治医均要签名）死亡记录及死亡讨论（要求双签名，即住院医和主治医均要签名）需上级医师签名确定的项目：需上级医师签名确定的项目： 诊疗计划的确认、确认手术方案、手术记录、新开展的手术与大型诊疗计划的确认、确认手术方案、手术记录、新开展的手术与大型 手术应内科主任或授权的上级医师签名确认、死亡记录及死亡讨论。手术应内科主任或授权的上级医师签名确认、死亡记录及死亡讨论。57（3）重视手术相关记录）重

47、视手术相关记录 （1 1）术前有小结。）术前有小结。 （2 2）中等以上手术有术前讨论记录。）中等以上手术有术前讨论记录。 （3 3）术前一天应有病程记录。）术前一天应有病程记录。 （4 4）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。 （5 5）手术记录在术后）手术记录在术后2424小时内完成。小时内完成。 （6 6）术后当天有病程记录。）术后当天有病程记录。 （7 7）术后连续三天内有上级医师查房记录。）术后连续三天内有上级医师查房记录。 （8 8）术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师）术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主

48、治医师 的查看记录。的查看记录。 （9 9）术后须有麻醉师查看病人记录。）术后须有麻醉师查看病人记录。58 病理诊断是疾病的最确切诊断，被誉为临床诊断的病理诊断是疾病的最确切诊断，被誉为临床诊断的“金标准金标准”，它决定，它决定了外科手术方式和手术范围，也为疾病了外科手术方式和手术范围，也为疾病 的内科治疗提供决定性依据。的内科治疗提供决定性依据。 （4 4）重视病理资料）重视病理资料59（5）护理记录必不可少）护理记录必不可少 护理记录是医疗病历的一个重要组成部分护理记录是医疗病历的一个重要组成部分 。护理部根据护理。护理部根据护理病历书写有关规定和标准，结合本院实际情况，确定护理病历的组病

49、历书写有关规定和标准，结合本院实际情况，确定护理病历的组成内容。包括体温单，一般患者护理记录单，危重患者护理记录单成内容。包括体温单，一般患者护理记录单，危重患者护理记录单、手术护理记录单、生命体征记录单等。根据患者、手术护理记录单、生命体征记录单等。根据患者、级护级护理要求，大、中、小手术层次，规定记录的频次理要求，大、中、小手术层次，规定记录的频次; ;危重抢救患者每危重抢救患者每班记录班记录; ;病情变化随时记录。病情变化随时记录。 60（6）高度重视出院记录）高度重视出院记录(或死亡记录或死亡记录) 出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当是指经治医师对患者此

50、次住院期间诊疗情况的总结，应当 在患者出院后在患者出院后2424小时内完成。小时内完成。死亡记录死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后应当在患者死亡后2424小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、 入院情况、入院诊断、诊疗经过入院情况、入院诊断、诊疗经过( (重点记录病情演变、抢救经过重点记录病情演变、抢救经过) )、 死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 61（7）重视病人知情权）重视病人知情权 医

51、疗机构管理条例实施办法医疗机构管理条例实施办法第第2626条规定：医疗机构应当尊条规定：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、治疗的知情权利。患者拥有知情权利是由重患者对自己的病情、治疗的知情权利。患者拥有知情权利是由其本身的自主权决定的。患者有权了解疾病情况、诊疗措施、费其本身的自主权决定的。患者有权了解疾病情况、诊疗措施、费用及预后，并享有对其病情保密权。这也是维护合法权益意识和用及预后，并享有对其病情保密权。这也是维护合法权益意识和自我保护意识。自我保护意识。 62获得良好质量之医疗照护的权利获得良好质量之医疗照护的权利 自由选择医疗方式的权利自由选择医疗方式的权利 自主决定的权利自主决定的

52、权利 获得个人病情信息的权利获得个人病情信息的权利 诊疗秘密被保守的权利诊疗秘密被保守的权利 获得卫生教育的权利获得卫生教育的权利 保有个人医疗尊严的权利保有个人医疗尊严的权利 获得宗教协助的权利获得宗教协助的权利 根据根据19811981年世界医学联盟在里斯本所作成的病人权利宣言，病人应有以下权利年世界医学联盟在里斯本所作成的病人权利宣言，病人应有以下权利：63 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人 签签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法代理人署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法代理

53、人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。责人或者授权的负责人签字。 （8）重视患者知情同意书的签署）重视患者知情同意书的签署64需要签知情同意书的情况需要签知情同意书的情况1 1、在进行特殊检查、治疗、各类手术、在进行特殊检查、治疗、各类手术( (操作操作) )前前, ,应向患者应向患者/ /家属告知该家属告知该 项手术或检查、治疗的风险项手术或检查、治疗的风险, ,须

54、签署知情同意书。须签署知情同意书。 2 2、在患者诊治过程中医师需向患者、在患者诊治过程中医师需向患者/ /家属具体明确的交待病情、诊治情家属具体明确的交待病情、诊治情 况、使用自费药物等事项，并详细记录，同时记录他们对治疗的意愿。况、使用自费药物等事项，并详细记录，同时记录他们对治疗的意愿。 3 3、自动出院者、放弃治疗者须有患者、自动出院者、放弃治疗者须有患者/ /家属签字。家属签字。 4 4、死者家属是否同意尸检的意见及签字。、死者家属是否同意尸检的意见及签字。 5 5、各项知情同意书必须有患者、各项知情同意书必须有患者/ /家属及有关医生的签名。家属及有关医生的签名。65 总之，病案已

55、经不仅仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是伤残评定、总之，病案已经不仅仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是伤残评定、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此，病案书写者和管理医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此，病案书写者和管理者应加强法律法规学习，增强法律意识，进一步加强病案从形成至使用全过者应加强法律法规学习，增强法律意识，进一步加强病案从形成至使用全过程的管理，防范医疗纠纷，为举证责任倒置提供强有力的证据，维护医院良程的管理，防范医疗纠纷，为举证责任倒置提供强有力的证据，维护医院良好的社会效益和经济效益。好的社会效益和经济效益。 66671 1、记录诊断、治疗的过程及病