病历书写规范与病历质量评比点评讲座

1、1会计学病历书写规范与病历质量评比点评讲座病历书写规范与病历质量评比点评讲座n病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。n因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。n因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。n对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历乙级病历：n1.首页医疗信息未填写；n2.传染病漏报；n3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依

2、据、鉴别诊断及诊疗计划；n4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；n5.缺手术记录；n6.死亡病历缺死亡前的抢救记录；n7.缺出院记录或死亡记录；n8.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；n9.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；n10.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；n11.缺整页病历记录造成病历不完整；n12.有明显涂改；n13.在病历中摹仿他人或代替他人签名。 n对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：丙级病历：n1.终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；n2.存在三项以上单项否决所列缺陷。n存在问题的病历在法庭

3、上作为证据使用时，存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。证实了院方医疗工作中确实存在问题。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理

4、后写出本病例特检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。和体征等。2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断): 根据根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。施安排。格式不规范：内容不规范：n文字描述不准确、不规范：滥用 “可”，滥用缩写，如n自相矛盾：不同医师间填写的内容不一致，医师、护士间填写内容不一致n缺签名、代签名n内容空洞，简单重复：有一份病历中连续十次病程记录几乎完全相同n对检查阳性结果及病情变化分析太少，有的甚至不记录、不分析、不诊断、不复查、不处理视而不见！如血糖n对药物使用、更换，不说明、不分析、不评价，甚