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黄陵县寄宿制学校公寓安全管理检查日志 日期：2013年 月 日 第 周 星期学学生生公公寓寓住住宿宿基基本本情情况况公公寓寓值值班班安安排排白白班班记记录录合 计男生女生值班领导值班人员白班夜班一一、交交 接接 记记 录录二二、夜夜 查查 记记 录录三三、请请 假假 记记 录录四四、管管制制刀刀具具检检查查记记录录项目班级应住人数实住 备注交接签名应住学生 人实住学生人请 假人姓 名班级宿舍号事由时 间班主任签名交接人管理员特殊学生（特异体质或特异疾病）人所在宿舍所在班级姓 名班主任六六五五、自自带带食食品品检检查查记记录录六五五五六六、学学生生用用药药记记录录七七、主主管管领领导导检检查查记记录录四时间检查宿舍检 查 情 况姓 名班级宿舍号病名药名及用量班主任签名四四三八八、校校长长检检查查记记录录三三三备备注注说明：与检查日志配套的表册还有：1、住宿学生花名册（信息表）；2、特殊学生信息；3、公寓值班安排表；4、住宿学生请假条粘贴表。住住宿宿生生信信息息登登记记表表宿号班级姓名性别家庭住址 家长姓名 联系电话备注隆隆坊坊镇镇中中心心小小学学公公寓寓住住宿宿学学生生请请假假登登记记表表姓姓 名名班班 级级宿宿舍舍号号事事由由时时 间间班班主主任任签签名名备备 注注隆隆坊坊镇镇中中

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