挤压综合征诊治方案的专家共识

1、挤压综合征诊治方案的专家共识(草稿)解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰 陈香美挤压综合征(crush syndrom。是指四肢或躯十肌肉丰富部位长时间受到挤 压，出现的以肢体肿胀、坏死，高钾血症，肌红蛋白尿以及急性肾损伤为特点的 临床综合症。挤压综合征的核心环节是横纹肌溶解，引发肌细胞内容物外漏至细 胞外液及血液循环中，导致有效循环血容量减少、电解质紊乱、急性肾衰竭及多 器官功能不全等一系列并发症。第二次世界大战时Bywaters和Beall详细描述了 1940年英国伦敦闪电战大 轰炸时抢救出掩埋在废墟下4个幸存者因挤压综合征导致急性肾衰退竭而最终 全部死亡的过程。战争时期挤压综合征具有很

2、高的死亡率：第二次世界大战时死 亡率高达91%;朝鲜战争时透析前死亡率为84%，而透析后死亡率为53%;越战 期间由于后送及时及补液治疗死亡率降为 50%。在和平时期，挤压综合征的死亡 率在地震灾害中仅次于直接损伤，高居第二位。据近年来几次国内外大地震不完 全的统计资料推测地震可造成3%20%的挤压伤，地震挤压综合征导致的急性肾 衰竭的死亡率约20%。挤压综合征患者的早期现场救治是降低早期死亡率的最关 键措施，而后方医院的综合治疗是减少伤残和死亡率的关键环节。一、挤压综合症的诊断挤压综合症的诊断标准：有长时间受重物挤压的受伤史。 持续少尿或无尿， 并且经补液治疗尿量无明显增多；或者出现红棕色、

3、深褐色尿。尿中出现蛋白、 红细胞、白细胞及管型；血活肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平升高；伴有急性肾损伤。二、挤压综合症的早期现场救治1、补液治疗(1) 尽早实施，发现伤员后如不能静脉补液，应进行口服补液。(2) 只要能建立静脉通路，立即给与1015ml/kg/h生理盐水静脉输注。(3) 条件许可应补充胶体。液体晶体和胶体的比例为 1: 2,胶体最好选用新鲜 血浆，血浆供应不足时再选用血浆代用品。(4) 对于合并高钠血症、高氯性代谢性酸中蠹、低钙血症患者,依据实际情况 补充5%葡萄糖和5%的碳酸钠，适当补充10%葡萄糖酸钙。2、防治高钾血症(1) 长时间挤压的患者可先行在受压肢体上短期使用止

4、血带，防止因横纹肌融 解产生的钾、肌红蛋白等进入血液循环。(2) 尽快进行心电图或血活钾的检测，明确高血钾的诊断。(3) 给与阳离子交换树脂(降钾树脂)15g 口服。(4) 静脉通路建立后，给与10%葡萄糖2040ml + 10%葡萄糖酸钙1040ml 静脉注射；其后给与5%碳酸氢钠快速静脉点滴；再给与50%葡萄糖50ml + 10% 葡萄糖100ml +普通胰岛素810单位，维持静脉点滴。(5)有尿的伤员，给与吠塞米注射液2040mg静脉注射。3、预防急性肾损伤(1) 碱化尿液 给与碳酸氢钠(第一天总量为200300mmol,相当于5%碳酸 氢钠300500ml)静脉点滴，维持尿液pH应在6

5、.5以上。(2) 渗透性利尿 尿量超过20ml/h，给与20%甘露醇缓慢静脉点滴(甘露醇1 2g/kg/d，输入速度小于5g/h),无尿伤员不能应用甘露醇。(3) 保持尿量至少200 mL /h以上，但如果补液3 L以上仍无尿，应考虑实施 血液净化治疗。、挤压综合症的后方医院综合治疗1、病情判断与疾病诊断对于转诊到后方医院的长时间挤压伤伤员，应完善各项检查，准确判断病情。特别是要明确有无骨筋膜室综合症和急性肾损伤。(1) 骨筋膜室综合症 外伤引起四肢骨筋膜室内压力增高，导致肌肉、神经缺 血、坏死，临床表现为剧烈疼痈、相应肌肉功能丧失的一种骨科严重并发症。诊断标准：外伤后肢体肿胀严重，剧烈疼痈；

6、被动牵拉试验阳性；血管搏动 减弱或消失；测压时骨筋膜室内压明显升高。(2) 急性肾损伤 不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、 组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。诊断标准：48小时内SCr升 高绝对值 0.3 mg/dl(26.4mmol/L), 或SCr较基础值升高 50% 或尿量 0.5 ml/kg/h，持续6小时以上。(3) 脑、肺脏等脏器及躯体的外伤 地震等突发事件导致的挤压综合征伤员， 常常合并颅脑损伤、胸腹部脏器损伤以及躯体多处外伤。 对于转入后方医院的伤 员应进行系统检查，以正确判断伤员的病情。(4) 水、电解质和酸碱平衡的紊乱 挤压综合症伤员经常合并高钾血

7、症、低钙 血症、代谢性酸中蠹、脱水及高钠血症，合并肺部损伤可出现混合型酸碱平衡失 调，补液不当可出现低钠血症。水、电解质和酸碱平衡的紊乱常常导致心律失常、 猝死的发生，应给与高度重视。2、骨科治疗对明确骨筋膜室综合症诊断的伤员，应早期实施充分筋膜和肌膜的切开减压；对 已经坏死的肢体早期实施截肢；同时要注意临床表现不明显的臀部、 腰部肌肉坏 死的存在，并给与手术活除。减少各种蠹素入血，减轻对机体的进一步损害。3、血液净化治疗(1)治疗时机受到长时间挤压的伤员，出现少尿、无尿、氮质血症以及高钾 血症、酸中蠹等电解质和酸碱平衡紊乱， 经补液治疗后无明显好转；或者如果补 液3L以上仍无尿，合并容量超负

8、荷的伤员，均应尽早进行血液净化治疗。（2）血液净化模式的选择 应依据当时所具有的医疗条件，对于无多脏器损伤、 呼吸和循环状态稳定的伤员，可以采用血液透析或腹膜透析（应除外腹部脏器的 损伤）。而出现下列情况应尽早进行持续性肾脏替代治疗（CRRT）:合并多脏器损伤或出现多脏器功能不全（MODS）;血液动力学不稳定；血液透析 或腹膜透析难以控制的容量超负荷；严重感染、脓蠹血症；高分解代谢状态： 每日递增血活肌44.2 mol/L尿素氮3.57mmol/L,血钾 1mmol/L;难 以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱。（3）CRRT治疗处方设定一般可采用Port配方、并进行调整。1） Port配方：第一组为

9、等渗盐水1000 ml+ 10%氯化钙l0 ml;第二组为等渗盐 水1000 ml+ 50%硫酸镁1.6 ml;第三组为等渗盐水1 000 ml;第四组为5%葡萄糖 溶液 1000 ml+ 5%NaHCO3 250 ml。2）Port配方的调整：依据伤员的血钾水平加入不同剂量10%KCl;依据伤 员的血钙水平调整第一组中的10%氯化钙剂量，必要时可给与一定剂量的10%葡 萄糖酸钙持续静脉点滴；为降低血糖浓度，可将第四组的5%葡萄糖溶液1000 ml更改为5%葡萄糖溶液200 ml +注射用水800ml,必要时可加入普通胰岛素， 应控制伤员的血糖水平810mmol/L;对于血钠浓度 125 mm

10、ol/L的伤员，应 设定高于实际血钠浓度1015 mmol/L的置换液，经过若十次治疗平稳纠正，每 日患者血钠浓度上升速度不宜超过1015 mmol/L;对于血钠浓度 150 mmol/L的伤员，应设定低于实际血钠浓度的2 mmol/L左右的置换液、并给与 充分补充等渗液体，缓慢纠正高钠血症。3）CRRT治疗模式与剂量：在挤压综合征的急性期推荐采用高超滤系数、高通透性、搞生物相容性滤器，进行高容量血液滤过模式（ HVHF）治疗，每小 时置换液剂量 3L;依据病情辅助以血浆置换、内蠹素吸附等技术；病情稳定后可逐渐减少CRRT治疗剂量或更换为血液透析治疗。（4） 抗凝治疗方案 挤压综合征伤员因大量

11、的蠹素入血、应激或合并感染，常常伴有内皮细胞损伤。一方面因内皮细胞收缩功能障碍，引发止血功能障碍，导 致创面出血；另一方面，内皮细胞损伤引发凝血功能障碍，导致血液高凝状态， 加之伤员长期卧床而易发肠系膜血管血栓等各种血栓栓塞并发症。因此，挤压综合征伤员进行CRRT治疗时的抗凝方案应精心设计。1）枸椽酸局部抗凝：4%46.7%枸椽酸钠滤器前持续注入，控制滤器后的游离 钙离子浓度0.250.35 mmol/L;静脉端给予氯化钙生理盐水，控制患者体内游离 钙离子浓度1.01.35 mmol/L;直至血液净化治疗结束再停止。并考虑患者实际 血流量，依据游离钙离子的检测相应调整枸椽酸钠和氯化钙生理盐水的

12、输入速度。如果条件许可，推荐应用枸椽酸局部抗凝；但合并严重肝功能障碍、低氧血症（动 脉氧分压 60mmHg）和/或组织灌注不足、代谢性碱中蠹及高钠血症的伤员不易 选择枸椽酸局部抗凝。2） 阿加曲班：首剂量250 1 g/kg追加剂量2 g/（kg min）滤器前输注；血液净 化治疗结束前2030 min停止追加，并依据动脉端血浆部分活化凝血酶原时间 的监测来调整剂量，控制管路动脉端采血的PT、ACT和APTT基础值的1.5倍, INR 1.5。但合并明显肝功能障碍的伤员不易选择阿加曲班。3） 不具备上述条件时，可选择无抗凝剂。采用前稀释治疗模式，并在治疗前给 予4 mg/dl的肝素生理盐水预冲

13、、保留20 min后，再给予生理盐水500 ml冲洗； 治疗过程每3060 min,给予100200 ml生理盐水冲洗管路和滤器。但需注意 血栓栓塞并发症的发生。4) 一旦伤员的创面出血得以控制，并且无消化道出血等活动性出血，应给与 20003000单位的低分子肝素12h皮下注射，预防血栓栓塞并发症的发生。(5) 容量管理 挤压综合征伤员早期常常因低蛋白血症、贫血而存在有效循环 血量不足和全身水负荷过重，单纯超滤经常引起有效循环血量下降导致心血管 状态不稳定，从而难以达到减少全身水负荷的治疗目的。因此早期治疗原则是以胶体置换晶体”，即血液净化治疗时依据净超滤率，补充同量的血浆、白蛋白 或代血浆

14、制剂；当低蛋白血症、失血性贫血明显改善后再超出多余的水负荷。而在治疗的后期，由于低蛋白血症、贫血的改善，尽管伤员全身水负荷明显减少， 但其有效循环容量却增加，反而有发生或加重肺水肿的危险。因此后期治疗原则 是宇十勿湿”，尽可能地减轻伤员的水负荷。挤压综合征伤员因外伤或筋膜和肌膜切开减压伤口，经常失血，甚至出现失血性休克；因此输入血液制品是抢救地震伤员常用且重要的治疗措施。一般而言，血红蛋白低于90g/L的患者，应补充红细胞悬:液，补充400 mL悬:液可升高血红蛋白 1g/L。输入血液成分的原则：为预防大量输血诱发的移植物抗宿主反应等不良 反应，应输入去白细胞的红细胞悬:液；失血不仅丢失红细胞

15、，同时也大量丢失血浆蛋白、凝血因子和血小板，因此输入红细胞悬液同时需要补充新鲜血浆、机 采血小板和冷沉淀；因血液制品中含有枸椽酸制剂，所以需要补充钙制剂减少 枸椽酸的副反应。一般而言，每补充800 mL的红细胞悬:液，同时补充1000mL新 鲜血浆、1个治疗单位的机采血小板，并补充10%葡萄糖酸钙10 mL;对于出血 明显的伤员还应补充1020单位的冷沉淀，从而有利于止血，保持血红蛋白的 稳定。此外，依据伤员病情变化和可能采取的活创手术等治疗措施 ，对伤员出血 风险进行良好预判，给予基础输血和大量失血时快速输血，使伤员血红蛋白维持 在相对稳定范围在治疗上是非常重要的。(6) 停止血液净化治疗的

16、指证挤压综合征的伤员何时停止血液净化治疗应依 据伤员的临床状态综合判断，达到以下标准时可以考虑停止血液净化治疗： 病 情稳定，心肺功能正常，炎症反应得以控制； 血活肌红蛋白、肌酸激酶水平基 本恢复正常；水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正； 尿量 1500ml/d。达到 标准，可以停用CRRT,改用问断性血液透析；有条件推荐继续 CRRT直 至伤员肾功能恢复。对于达到标准，但肾功能不能恢复正常的伤员，可改 用血液透析或腹膜透析长期治疗。4、重症监护病房(ICU)的管理挤压综合征病情复杂，治疗上常常涉及多个学科的合作，因此强调有条件早期进 行ICU监护治疗。(1)血液动力学监测与心肺功能支持 早期应

17、迅速液体复苏，纠正低血容量状 态，并使用血管活性药物改善微循环； 维持伤员血压、心率和中心静脉压等血液 动力学稳定。出现PaO2降低，应及时连续给氧；并发ARDS应及时选用和气末正压(PEEP)等机械通气。(2) 注意伤员的意识、瞳孔变化，积极防治继发的脑功能损害。(3) 保护胃肠功能 早期应用制酸药物预防应激性溃疡，尽可能早期胃肠进食。 如果出现胃肠功能紊乱或严重腹胀，应注意监测腹围、腹压，积极发现腹部病变， 并防治因严重腹胀到导致的腹膜间隙综合症。(4) 监测挤压部位和伤口情况，早期骨科处理，并确切止血。(5) 积极防治感染 及早应用足量有效的抗生素，首先选用广谱抗生素，并根据创面、痰液、

18、血液的细菌学检查和药敏试验结果及时调整抗生素。应注意预防破伤风和气性坏疳等特殊感染。5、营养治疗挤压伤综合由于创伤、已经、休克、感染等，能量消耗和需求增加，引起负氮平 衡，导致营养不良、抵抗力低下，影响伤口愈合，并已于合并感染。因此，营养 支持治疗非常重要。原则上首选肠内营养，合并腹膜损伤、胃肠功能紊乱或消化 道出血时刻选择静脉营养。依据病情发展的不同阶段常常选择肠内营养与静脉营 养配合使用。营养治疗方案：热量：2030 kcal/kg/do葡萄糖：150200 g/d,占总热量 供应的60%70%;脂肪：11.5 g/kg/d,占总热量供应的30%40%;蛋白质1.5 1.8 g/kg/doCRRT治疗每日将丢失氨基酸6.515g,应注意补充；特别是推荐 补充谷氨酰胺，促进正氮平衡，保护胃肠功能。补充水溶性维生素(维生素C< 250mg/d,维生素B1 100mg/d)及微量元素。长期禁食或使用广谱抗生素的 伤员应注意补充维生素K,预防凝血功能障碍。6、心理与康复治疗(1) 心理康复突发事件引发的挤压综合征伤员，由于对事件的恐惧、亲人和 财产的丧失、躯体的伤残等常常造成严重的心理创伤，部分伤员会发生创伤后应 激障碍(post traumat icstress disorder,PTSD)表现为极度恐惧、焦虑和抑郁，孤独 无助、缺乏安全感和