广州市卫生保健表格

1、广州市托幼机构卫生保健表广州市卫生局基层卫生与妇幼保健处 广州市妇幼保健院广州市托幼机构卫生保健登记表1广州市托儿所、幼儿园儿童晨间检查记录表 （表 2）年月应出勤人数应出勤日数应出勤人日数缺勤人日数实际出勤人日数出勤率%123456合计注：1. 以幼儿园为单位进行统计，每月作一次出勤率统计； 2. 3=1*23. 4= 表 1-1 缺勤记录的合计数4. 5=3-4 ； 5. 5=5/3*100%晨检日期当天受检人数班别儿童姓名性别年龄晨 检 记 录特殊记录在托 （园 ）人数年月日体温皮肤眼耳鼻咽喉四肢注： 1 、每天晨检时记录，发现儿童患病，如属表格内其中那一项目，即在表内该栏中作出标记，并

2、注意个案登记（儿童患病情况每日登记 ），正常儿童不用记录。 2、如发现传染病，应作好隔离治疗。#广州市托儿所、幼儿园体格锻炼观察表 （表 3）日期： 年 月 日 气温： 天气：班别姓名年龄性别锻炼项目锻炼时间水温锻炼前锻炼后面色出汗脉搏（次/分）呼吸（次/分）面色出汗脉搏（次/分）呼吸（次/分）注： 1、锻炼项目是指空气浴、阳光浴、冷水浴，以及跳绳、跑步、韵律操等大运动。2、各托儿所、幼儿园可根据情况抽查小儿进行观察。4、冬春季冷水浴锻炼时应记录水温。3、每周最少抽查一天，每天抽查2 个班以上每个班 2-3 人。5广州市托儿所、幼儿园缺点登记表 （表 4）日期： 年 月 日班别姓名年龄性别缺点

3、名称处理矫治时间7注： 1. 资料来源“六一”前、后体检结果；2. 缺点指局限小的疖肿、体癣、 II 度以下沙眼、麦粒肿、轻度斜视、轻度近视、龋齿、扁桃体大无化脓、上炎无发热、佝偻病后遗症、睾丸鞘膜积液、 非嵌顿疝气、包皮过长、包茎、轻度贫血。3. 由体检医院填写缺点儿童名单、处理意见，幼儿园保健医生填写追踪矫治情况。4. 每年统计缺点率、缺点矫治率上报。广州市托儿所、幼儿园疾病登记表（表 5）日期： 年 月 日班别姓名年龄性别疾病名称处理痊愈时间3.由体检医生填写疾病儿童名单、处理意见，幼儿园保健医生填写追踪治疗情况。4. 每年统计疾病患病率、治疗率上报。9广州市托儿所、幼儿园传染病登记表

4、（表 7）班别儿童姓名性别年龄发病时间常见病痊愈时间上炎气管炎肺炎腹泻其他注： 1 、资料来源于表 1-1 、表 2 及全天观察中突发病例，患病儿童应及时做好隔离和护理，并在本表做好记录。2 、如儿童患有何种疾病可在表格该栏内打“” ，其他常见病写具体病名，每月计一次填入月报表报卫生院交区（县级市）妇幼保健院。 3、常见病指急性呼吸道感染、扁桃腺发炎、口腔炎、腹泻等急性病患。班别姓名年龄发病日期传染病名称处理痊愈时间注：1. 资料来源表 1-1 、晨间检查发现、每日突发病例；2.传染病指中华人民共和国传染病防治法规定管理的传染病。11广州市托儿所、幼儿园体弱儿、特殊儿童管理登记表 （表 8-1

5、）发现日期班别姓名年龄性别诊断转归时间注： 1.体弱儿指中度以上营养性缺铁性贫血、中度以上营养不良、活动性佝偻病、精神发育迟缓等；2.特殊儿童管理登记是各种特殊情况需要进行保健管理追踪的记录，如肥胖儿、听力异常等，听力追踪应按广州市听力保健管理程序进行。#广州市体弱儿专案管理卡(表 8-2 )姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 家长姓名：父：联系电话： 母：地址管理原因： 管理日期： 年 月 日 停管日期： 年 月 日 喂养方式： 1.纯母乳 2. 母乳 3.人工出生体重： 克 出生窒息：轻 重 新生儿病理性黄疸：有 无转归： 1.痊愈 2.好转 3. 无效 4.流失就诊日期就诊年龄现体重

6、(Kg)现身长(cm)辅助检查临床表现体格检查干预措施医生签名注： 1.体弱儿管理按广州市体弱儿管理办法中要求进行管理；2.体弱儿由体检医院进行建卡，按广州市体弱儿管理程序进行管理；3. 幼儿园保健医生协助建卡、定期督促家长带体弱儿到医院治疗；4.接诊医院按广州市体弱儿管理常规进行管理，填写诊治情况，结案后将管理卡交幼儿园保管1313广州市儿童意外伤害监测报告卡表 号：穗 卫 妇 幼 10 表 制表机关：广 州 市 卫 生 局 备案机关：广 州 市 统 计 局 备案文号： 穗统函200871 号 有限期至： 2011年12月 31日 儿童姓名： 户籍：性别：1. 男 2. 女出生日期： 20年

7、 月 日意外伤害发生的时间： 20 年 月 日 时 年龄： 岁 月 班级： （散居儿童略）儿童的家庭类型： 1. 核心家庭 2. 单亲家庭 3. 直系家庭 4. 联合家庭99 其他： 儿童既往疾病史： 本次意外伤害发生情况： 意外伤害发生的地点：1. 家中卧室 洗手间 客厅 阳台 楼梯 餐厅厨房 99 其他：2. 幼儿园寝室 洗手间 活动室 阳台 楼梯 课室操场 走廊 医务保健室 厨房3.公共场所 校门口 小区街道 公路 小区游戏/ 游乐场所 公园或其他游戏/游乐场所 商场 99. 其他 意外伤害发生时的天气：1. 晴天 2. 阴天 3. 雨天 4. 雾天 99. 其他 意外伤害的类型：1.跌

8、伤 2. 溺水 3. 动物伤害 4. 电击伤 5. 钝器伤 6. 刀/ 锐器伤7.道路交通伤 8. 烧烫伤 : 烧伤 烫伤9. 中 毒: 药物 化学品 煤气 99 其他10. 窒 息 : 机械性 异物阻塞 99 其他：11. 中 暑 12. 异物伤 99. 其他 如选择“ 7.道路交通伤”请选择以下两条伤害发生时伤者行为：步行 乘自行车 乘助动车 乘摩托车 乘私家车 乘出租车 乘公共汽车 乘地铁 99 其他：相撞的交通工具：自行车 助动车 摩托车 私家车 出租车公共汽车 99 其他：意外伤害发生的部位（可多选）：1. 头面部 2.颈部 3.胸部 4.腹部、下背部和骨盆5. 腕和手 6.肩部和上

9、臂 7.肘和前臂 8.髋部和股部9. 膝部和小腿10. 髁部和足部 99其他：意外伤害发生时的活动：1.学习 2. 玩耍/ 娱乐活动 3. 行走 4. 乘坐交通工具 5. 体育运动 6. 进食 7. 日常生活护理 8. 休息 / 睡眠 99. 其他： 意外伤害发生时的看护者：1.父母 2. 祖父母/外祖父母 3. 哥哥/ 姐姐 4. 保姆 5. 老师6. 医务人员 7. 保育员 99. 其他意外伤害的程度：1. 无任何损伤2.轻度 3. 中度4. 重度意外伤害治疗地点：1. 无 2. 家中3. 托幼园所医务保健室 4.医院门诊5. 医院急诊 6.医院住院 7. 重症监护室儿童就诊的医院：就诊日

10、期：20年月日意外伤害诊断： 12.3.意外伤害的结局：1. 治愈 2. 致残3.致死填报单位名称：所属区（县级市）：填报人姓名：填报时间： 20年 月日联系电话：填表说明 ：一式两份（一份留档，一份上报）1. 报告卡中所有日期均以公历为准，年龄为本次伤害发生的日期与出生日期之差。发生时间以 24小时制记录，如上午 9点，计为“ 9”；下午 4点，计为“ 16”。2. 儿童的家庭类型：核心家庭：夫妇及其子女组成的家庭； 单亲家庭：父 母双方中只有一方与子女住在一起，包括夫妻两地分居的家庭； 直系家庭：（外）祖父母、父母及孩子组成的家庭； 联合家庭：外 /祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及孩子住在一

11、起组成的家庭。3. 异物伤：包括呼吸道异物、消化道异物、尿道异物、软组织异物。4. 伤害的部位：颈部 （包括咽喉） ；胸部涉及前胸部、胸 （ 胸壁） 、肩胛间的区域； 腹部、下背部及骨盆：包括腰部、臀部、会阴部； 肩部及上臂涉及腋部和肩胛区域；髋部和股部涉及髋部和大腿。5. 意外伤害发生时的活动：日常护理指为儿童洗澡、换衣服、换尿片等护理。6. 伤害的程度：无任何损伤：有伤害事件发生，经医务人员检查未发现任何损伤； 轻度：在医院门诊或医疗保健室治疗，不需住院，例如擦伤较小的切割伤； 中度：需要治疗，住院治疗 1天以上至 10天以下（不包括10天）, 例如骨折,伤 口的缝合；重度：需进一步内科

12、/ 外科治疗，住院治疗 10 天以上，或在重症监护室治疗过， 如颅内出血治疗、制动治疗#广州市托儿所、幼儿园一周膳食调查人数登记表 （表 10-2）广州市托儿所、幼儿园每周食谱 （表 10-1）第 周（ 年 月 日至 年 月 日）星期项目星期一1 人量（克）星期二1 人量（克）星期三1 人量（克）星期四1 人量（克）星期五1 人量（克）早餐午餐午点晚餐日期： 年 月 日至 年 月 日星期餐次年龄组星期一星期二星期三星期四星期五早餐1岁2岁3岁4岁5岁6岁7岁午餐1岁2岁3岁4岁5岁6岁7岁午点1岁2岁3岁4岁5岁6岁7岁晚餐1岁2岁3岁4岁5岁6岁7岁制表人： 幼儿园#广州市托儿所、幼儿园膳食

13、调查记录表 ( 表 10-3)(平均每人每日进食食物量表 )日期餐别食物名称生食总量(kg)熟食总量(kg)生熟系数实际分得熟食量(kg)剩余量(kg)实际熟食量(kg)实际生食量(kg)开膳人数平均每人食量(g)12345678910111217注： 1.生食总量是指该种食物烹调前的重量；熟食总重量是指该种食物烹调后的重量；生熟系数 = 该种食物生食重量 /该食物熟食重量。2.每天按年龄组分别统计实际就餐人数。3. 第 6-12 项可由营养软件自动生成广州市托儿所、幼儿园膳食调查记录表 （ 表 10-4）平均每人每日实际进食量及营养素摄取量表）食物名称营养素名称合计调查天数每人总进食量（克）

14、平均人日实际食量（克）平均蛋白质（克）热量（千卡）每 人 每 日 营 养 素 摄 入 量脂肪（克）糖（克）钙（毫克）铁（毫克）维生素 A（单位）硫胺素（毫克）核黄素（毫克）抗坏血酸（毫克）注：由营养软件进行计算的膳食评价不需填此表，手工计算需填此表。19广州市托儿所、幼儿园膳食调查统计表 （表 10-5）营养调查结果综合表蛋白质脂肪碳水化合物摄入量 （Kcal）占总摄入量 %备注推荐比例：蛋白质 10-15%， 脂肪 20-30%， 碳水化合物 55-65%调查人：计算单位：动物性食物豆类其他植物性食物一日几餐的热量分配摄入量餐别热能占整天摄入总热量的 %占总摄入量 %早餐推荐比例：优质蛋白

15、（动物蛋白、豆类 ） 占蛋白质总摄入量的 40-50%午餐午点晚餐注：三餐热量分配标准：早餐 25% 午餐 35-40% 午点 10-15% 晚餐 25%三大营养素热量分布 蛋白质来源分布 营养调查综合表单位： 年度 :调查日期项目蛋白质 （ 克）脂肪 （ 克）碳水化 合物热能 （KCal）钙（ 毫克 ）铁（ 毫克 ）维生素 A（ 国际单位 ）硫胺素 （ 毫克 ）核黄素 （ 毫克 ）抗坏血酸（毫克）应供给量实际摄入量摄入量占应供给量的备注1、 在园所进食早、午餐、午点总热量占应供给量的75%。2、 进食早、午、晚餐总热量占应供给量的80%。3、 进食早、午、午点、晚餐的总热量占应供给量的85-

16、95%。21广州市儿童入托入学验证登记表 （表 11）、基本情况区、县级市 街、镇 学校 幼儿园 年度 班别 人数 建证数 漏种疫苗人数、接种记录托幼机构填写预防接种单位填写有无接种证有未接种疫苗针次数接种疫苗记录姓名性别年龄户籍住址无验证卡介苗糖丸百白破麻疹乙肝乙脑白破卡介苗糖丸百白破麻疹乙肝乙脑白破备注注：此表见广州市教育局与广州市卫生局文件“关于印发广州市儿童入园（托）入学查验预防接种证及补种疫苗的工作指引的通知”（ 穗教体卫艺 200712 号）#广州市托儿所、幼儿园系统管理情况年报表 （ 表 1）广州市托幼机构卫生保健统计表表 号：穗 卫 妇 幼 6 表 制表机关：广 州 市 卫 生

17、局年度 批准机关：广 州 市 统 计局 批准文号：穗统函 200871 号 填报单位： 有效期限 :2011 年 12 月 31 日班别年龄组儿童 人 数管理 人 数其中体弱儿系统管理人数人数管理人数1234578负责人签名： 填表人： 上报日期： 年 月 日说 明: 1. 每年将体检后资料统计上报到地段医疗保健机构，再由地段医疗保健机构汇总上报辖区妇幼保健院（所）。 2. 管理人数：指当年按儿童实际年龄要求接受过 1 次及以上体格检查的各年龄组儿童人数。 3. 系统管理人数： 指 3 岁以下儿童当年按实际年龄要求完成4：2：1 体格检查的各年龄组儿童人数。25广州市托儿所、幼儿园健康检查年报

18、表 （ 表 2-1）表 号：穗 卫 妇 幼 6 表 制表机关：广 州 市 卫 生局年度 批准机关：广 州 市 统 计局 批准文号：穗统函 200871 号 填报单位： 有效期限 :2011 年 12 月 31 日合班计别年龄分组应检人数受检人数受检 率 （%）体重评价身高评价血红蛋白检查疾病情况缺点情况< M-2SD 人数 M+2SD 人数< M-2SD 人数 M+2S 人数D <90克 / 升人数90-109 克 / 升人数异常治 疗人数患病人数治疗人数缺点人数矫治人数12345678910111213141516单位负责人签名： 填表人签名： 上报日期： 年 月 日说明：

19、 1. 资料来源于“六一”体检或其前后的体检，体格评价采用WHO评价参考标准。2. 统计应按年龄组统计， 统计时限为上年的 10月1日至当年 9月 30日，例:1995 出生的小儿， 1999年统计时， 9月 30日之前出生的为 4岁组， 9月 30日之后出生的为 3岁组。广州市托儿所、幼儿园健康检查年报表 （ 表 2-2）表 号：穗 卫 妇 幼 6 表制表机关：广 州 市 卫 生局批准机关：广 州 市 统 计局批准文号：穗统函 200871 号有效期限 :2011 年 12 月 31 日填报单位： 年度班别年龄分组总 人 数视力检查听力检查口腔保健受检人数视力异常人数异常矫治人数受检人数可疑

20、人数异常人数管理人数人数患龋齿人数矫治人数1233456789101112单位负责人签名： 填表人签名： 上报日期： 年 月 日说 明： 1.统计分年龄组统计，视力不正常人数指 3 岁以上视力在 5.0 以下（或视力在 1.0 以下）；3 岁以下视力观察异常的人数；或眼摄像检查为阳性人数，如双眼屈光不等，以最低视力一眼填写。2.可疑人数指听力筛查阳性人数 。 3.异常人数是指视力或听力筛查阳性，经专科检查确诊为异常的人数。4.管理人数是指定期进行保健检查，发现异常有追踪有矫治的人数。#广州市托儿所、幼儿园儿童常见病月报表 （ 表 3-1）表号：穗卫 妇 幼 12 表制表机关：广州市卫生局年度批

21、准机关：广州市统计局批准文号：穗统函200871号填报单位：有效期限2011年 12 月 31日班别在册 人 数常见病发病数传染病发病例数小计上炎气 管 炎肺炎腹泻其他小计水痘腮 腺 炎麻疹结 膜 炎肝炎其他12345678910111213141527负责人签名：说明：托幼园所填报月报表于次月的填表人签名：20 日前上报街镇医疗保健机构；上报日期： 年 月 日31广州市 7岁以下儿童意外伤害季报表 （表 3-2）表 号：穗 卫 妇 幼 10 表 制表机关：广 州 市 卫 生 局 年度 季 批准机关：广 州 市 统 计 局批准文号：穗统函 200871 号填报单位： 有效期限 : 2011 年

22、 12 月 31 日年龄组 （岁）班 别调 查 人 数发 生 人 次意外伤害发生情况跌伤溺水动 物 伤 害电击伤钝器伤刀 /锐 器 伤道路交通伤烧烫伤中毒窒息中暑异物伤其他烧伤烫伤药物中毒化学 品中毒煤气中毒其他机械 性窒息异物阻塞窒息其他123456789101112131415161718192021222301-3-5-合计负责人签名：填表人签名：上报日期： 年 月 日说明：数据来源：广州市儿童意外伤害监测有关资料；托幼园所季报上报所属街（镇），街（镇）季报填报散居儿童意外伤害监测资料及汇总托幼园所季报；上报时间：托幼园所季表及报告卡于每季度第一个月街（镇）季报及报告卡于每季度第一个月2

23、0 日前上报街镇医疗保健机构；30 日前上报到辖区妇幼保健院（所）区级妇幼保健院（所）于每季度第二个月 20 日上报广州市妇幼保健院； 指标解释：发生人次：指意外伤害发生的次数，与广州市儿童意外伤害监测报告卡一致； 指标计算：意外伤害发生率 =4/3 × 100%45+6+7+8+9+10+11+12+13+14+15+16+17+18+19+20+21+22+2329区、县级市 街、镇 学校 幼儿园班 别学 生 数无 证 数补 证 数补种疫苗糖丸麻疹百白破乙肝乙脑备注应补 针次已补 针次应补 针次已补 针次应补针次已补 针次应补 针次已补 针次应补 针次已补 针次填表人： 审核人：

24、 填报日期： 年 月 日注：此表见广州市教育局与广州市卫生局文件“关于印发广州市儿童入园（托）入学查验预防接种证及补种疫苗的工作指引的通知”（穗教体卫艺 200712 号 ）25 岁卡介苗 1 次、糖丸 4次、百白破 4 次、麻疹 2 次、乙肝 3 次、乙脑 2 次；6 岁及以上多加白破 1次、乙脑 1 次（共 3 次）上墙资料示例生长发育评价情况学年度受检人数体重评价身高评价体重 M-2SD比例（ % ）体重 M ±2SD比例（ % ）体重 M+2SD比例（ % ）体重年增长 2KG比例（ % ）身长M-2SD比例（ % ）身长 M ±2SD比例（ % ）身长M+2SD比

25、例（ % ）身高年增长5CM比例（ % ）缺点矫治情况学年度缺点人数矫治人数矫治率 （%）视 力 检 查 情 况学年度受检人数受检率%其中4.64.6-4.84.95.035* 学年幼儿出勤情况* 学年幼儿常见病月发病情况发 病 率 %月 份幼儿血红蛋白分布情况下学期上学期广州市托儿所、幼儿园膳食调查统计表营养调查结果综合表 （同 P18）表 1 男孩的年龄身高、体重标准附：2006年世界卫生组织（WHO）标准年龄（月）身高（厘米）体重（千克）-2 SD平均值2 SD-2 SD平均值2 SD0: 046.149.953.72.53.34.40: 150.854.758.63.44.55.80:

26、 254.458.462.44.35.67.10: 357.361.465.55.06.48.00: 459.763.968.05.67.08.70: 561.765.970.16.07.59.30: 663.367.671.96.47.99.80: 764.869.273.56.78.310.30: 866.270.675.06.98.610.70: 967.572.076.57.18.911.00:1068.773.377.97.49.211.40:1169.974.579.27.69.411.71: 071.075.780.57.79.612.01: 172.176.981.87.99.

27、912.31: 273.178.083.08.110.112.61: 374.179.184.28.310.312.81: 475.080.285.48.410.513.11: 576.081.286.58.610.713.41: 676.982.387.78.810.913.71: 777.783.288.88.911.113.91: 878.684.289.89.111.314.21: 979.485.190.99.211.514.51:1080.286.091.99.411.814.71:1181.086.992.99.512.015.02:081.787.893.99.712.215.

28、32: 081.087.193.2（以下身长为立位测量值）2: 181.788.094.29.812.415.52: 282.588.895.210.012.515.82: 383.189.696.110.112.716.12: 483.890.497.010.212.916.32: 584.591.297.910.413.116.62: 685.191.998.710.513.316.92: 785.792.799.610.713.517.12: 886.493.4100.410.813.717.42: 986.994.1101.210.913.817.62:1087.594.8102.01

29、1.014.017.82:1188.195.4102.711.214.218.13: 088.796.1103.511.314.318.33: 189.296.7104.211.414.518.63: 289.897.4105.011.514.718.83: 390.398.0105.711.614.819.03: 490.998.6106.411.815.019.33: 591.499.2107.111.915.219.53: 691.999.9107.812.015.319.73: 792.4100.4108.512.115.520.037表2 女孩的年龄身高、体重标准年龄（月）身高（厘米

30、）体重（千克）-2 SD平均值2 SD-2 SD平均值2 SD3: 893.0101.0109.112.215.720.23: 993.5101.6109.812.415.820.53:1094.0102.2110.412.516.020.73:1194.4102.8111.112.616.220.94: 094.9103.3111.712.7 16.321.24: 195.4103.9112.412.816.521.44: 295.9104.4113.012.916.721.74: 396.4105.0113.613.116.821.94: 4 96.9105.6114.213.2 17.0

31、22.24: 5 97.4106.1114.913.317.222.44: 697.8106.7115.513.417.322.74: 798.3107.2116.113.517.522.94: 898.8107.8116.713.617.723.24: 999.3108.3117.413.717.823.44: 1099.7108.9118.013.818.023.74: 11100.2109.4118.614.018.223.95: 0100.7110.0119.214.118.324.25: 1101.2 110.5119.714.618.823.75: 2101.7 111.0120.314.719.024.05: 3102.2111.5120.914.819.224.25: 4102.7112.1121.415.0 19.324.55: 5103.2112.6122.0