医院感染发病率(一)

1、医院感染发病率（一）定义：住院患者中新发医院感染的频率意义：反映医院感染总体发病情况指标来源/ 文件：医院感染监测规（ WS/T 312-2009 ） B.4.1医院感染管理质量控制指标（2015 年版） 一公式：医院感染发病率=新发医院感染人数/同期住院患者人数X 100%计算细则：全院：分子：确定时段全院住院患者中同期新发医院感染的人数分母：确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数+期末在院人数。同期一位住院患者两次入院，全院住院人数计为2病区：分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期新发医院感染的人数分母： 确定时段曾住监测目标病区的患者人数。同期一位住院患者两次入院均住监测目标病区，病

2、区住院人数计为2；同期一位住院患者在一次住院期间多次入出监测目标病区，病区住院人数计为1分子说明：1. 除手术部位感染外，统计医院感染人数或医院感染例次数的归属时间段以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准2. 统计手术部位感染的归属时间段以手术部位感染例次对应手术例次的 “手术开始日期时间” 为准。 统计手术部位感染的归属时间段比较特殊，因为无植入物的手术患者在术后30 天或有植入物的手术患者在术后1 年发生的手术部位感染有可能在患者出院之后，若按照 “医院感染日期时间”统计会造成分子中的感染患者不在分母中的情况3. 除手术部位感染外，住院患者医院感染例次的 “医院感染日期时间”应在

3、住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段） ，否则，应为错误数据。对于住院患者在医疗机构感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”为住院患者的“出院日期时间”4. 统计住院患者医院感染例次归属的病区应根据住院患者医院感染例次的 “医院感染日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区记录住院患者甲在T1 时间点住在D1 病区， 那么住院患者甲在T1 时间发生的医院感染应归属D1 病区。对于住院患者甲从D1病区转到D2病区后发生的医院感染，若认为责任病区为D1病区，应将患者甲医院感染例次的“医院感染日期时间”修改为患者甲从 D1 病区转出的日

4、期时间纳入群体：1. 入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染的住院患者2. 在医疗机构感染而出院后发病的住院患者3. 是否新发医院感染为“是”的感染例次排除群体：1. 慢性感染急性发作的住院患者2. 新生儿经胎盘获得感染（出生后48h 发病） 感染的新生儿患者如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者3. 在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状 的住院患者4. 由损伤引起的炎症反应或由非生物因子如化学性或物理性刺激而引 发炎症的住院患者分母说明：1. 观察期间危险人群人数（医院感染监测规WS/T312-2009 式 B.1 ） ， 即观察期

5、间所有接受医疗机构住院诊疗的患者人数。确定时段住院患者人数既等于同期出院人数+期末在院人数也等于期初在院人数+同期入院人数2. 观察期间危险人群人数不再用同期出院人数代替。因为用出院人数代替危险人群人数仅适用于大围（如：全院围、一个月）人群的粗略分析，会遇到属于分子的患者不属于分母的问题，尤其是对重症医学单元进行统计时，可能出现同期有新发医院感染例次，同期却无出院人数，进而出现N 除以 0 的情况3. 统计住院患者归属的病区应根据住院患者的入、出病区记录4. 各病区住院人数之和与全院住院人数不一致。原因： 存在患者转病区的情况，如统计期间住院患者甲曾住过A病区和B病区，A病区和B病区住院患者集

6、合中均有甲，A病区和B病区住院人数均计为1,两病区住院人数之和为2,全院住院人数为1,各病区住院人数之和大于全院住院人数纳入群体：1. 住院患者排除群体：1. 没有实际住院就退院的“住院患者”2. 产科中跟随母亲的新生儿数据收集方法：1. 需要建立全院围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作2. 开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据3. 通过医院信息系统获得通用类数据指标分析建议：1. 建议此指标按照月、季度、 年统计。统计时段短会因为分子数量少而分母中住院人数相对固定导致率接近0%2. 此指标全年的值不能通过各个月

7、值的算术平均数或者各个月值的分子、分母的累加获得，而应直接利用公式获得3. 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、 实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标与实际情况的符合程度4. 若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性5. 若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素

8、后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况医院感染例次发病率（一）定义：住院患者中新发医院感染例次的频率意义：反映医院感染总体发病情况指标来源/ 文件：医院感染监测规（WS/T 312-2009 ） B.4.1三级综合医疗机构医疗质量管理与控制指标（2011 年版） 三（一） （注：指标名称为“医院感染总发生率”，计算分母是出院人次）医院感染管理质量控制指标（2015 年版） 一公式：医院感染例次发病率=新发医院感染例次数/同期住院患者人数X 100%计算细则：全院：分子：确定时段全院住院患者中同期新发医院感染的例次数分母：确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数+期末在院人数。

9、同期一位住院患者两次入院，全院住院人数计为2病区：分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期新发医院感染的例次数分母： 确定时段曾住监测目标病区的患者人数。同期一位住院患者两次入院均住监测目标病区，病区住院人数计为2；同期一位住院患者在一次住院期间多次入出监测目标病区，病区住院人数计为1分子说明：1. 除手术部位感染外，统计医院感染人数或医院感染例次数的归属时间段以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准2. 统计手术部位感染的归属时间段以手术部位感染例次对应手术例次的 “手术开始日期时间” 为准。 统计手术部位感染的归属时间段比较特殊，因为无植入物的手术患者在术后30 天或有植入物的手术

10、患者在术后1 年发生的手术部位感染有可能在患者出院之后，若按照 “医院感染日期时间”统计会造成分子中的感染患者不在分母中的情况3. 除手术部位感染外，住院患者医院感染例次的 “医院感染日期时间”应在住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段） ，否则，应为错误数据。对于住院患者在医疗机构感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”为住院患者的“出院日期时间”4. 统计住院患者医院感染例次归属的病区应根据住院患者医院感染例次的 “医院感染日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区记录住院患者甲在T1 时间点住在D1 病区， 那么住院患者甲在T

11、1 时间发生的医院感染应归属D1 病区。对于住院患者甲从D1病区转到D2病区后发生的医院感染，若认为责任病区为D1病区，应将患者甲医院感染例次的“医院感染日期时间”修改为患者甲从 D1 病区转出的日期时间纳入群体：1. 入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染的住院患者2. 在医疗机构感染而出院后发病的住院患者3. 是否新发医院感染为“是”的感染例次排除群体：1. 慢性感染急性发作的住院患者2. 新生儿经胎盘获得感染（出生后48h 发病） 感染的新生儿患者如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者3. 在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状

12、的住院患者4. 由损伤引起的炎症反应或由非生物因子如化学性或物理性刺激而引 发炎症的住院患者分母说明：1. 观察期间危险人群人数（医院感染监测规WS/T312-2009 式 B.1 ） ， 即观察期间所有接受医疗机构住院诊疗的患者人数。确定时段住院患者人数既等于同期出院人数+期末在院人数也等于期初在院人数+同期入院人数2. 观察期间危险人群人数不再用同期出院人数代替。因为用出院人数代替危险人群人数仅适用于大围（如：全院围、一个月）人群的粗略分析，会遇到属于分子的患者不属于分母的问题，尤其是对重症医学单元进行统计时，可能出现同期有新发医院感染例次，同期却无出院人数，进而出现N 除以 0 的情况3

13、. 统计住院患者归属的病区应根据住院患者的入、出病区记录4. 各病区住院人数之和与全院住院人数不一致。原因： 存在患者转病区的情况，如统计期间住院患者甲曾住过A病区和B病区，A病区和B病区住院患者集合中均有甲，A病区和B病区住院人数均计为1,两病区住院人数之和为2,全院住院人数为1,各病区住院人数之和大于全院住院人数纳入群体：1. 住院患者排除群体：1. 没有实际住院就退院的“住院患者”2. 产科中跟随母亲的新生儿数据收集方法：需要建立全院围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据通

14、过医院信息系统获得通用类数据指标分析建议：1. 建议此指标按照月、季度、 年统计。统计时段短会因为分子数量少而分母中住院人数相对固定导致率接近0%2. 此指标全年的值不能通过各个月值的算术平均数或者各个月值的分子、分母的累加获得，而应直接利用公式获得 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、 实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标与实际情况的符合程度若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者

15、情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况医院感染现患率（二）定义：确定时段或时点住院患者中医院感染患者所占的比例意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。指标来源/ 文件：医院感染监测规（ WS/T 312-2009 ） G.4.1 （注：指标名称“患病率”）医院感染管理质量控制指标（2015 年版） 二公式：医院感染现患率=确定时段

16、或时点住院患者中医院感染人数/同期住院患者人数X 100%计算细则：时点口径：全院：分子： 调查日凌晨0 点时全院住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0 点未治愈）的人数分母：调查日凌晨0 点时全院住院患者人数（与以往调查口径一致，以往口径为：（调查日）0 点至 24 点住院患者，包括当日在院患者及死亡的住院患者不包括当日新入院的住院患者）病区：分子： 调查日凌晨0 点时监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0 点未治愈）的人数分母：调查日凌晨0 点时监测目标病区住院患者人数时段口径：全院：分子： 调查时段全院住院患者中处于医院感染

17、状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段新发生医院感染）的人数分母：确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数+期末在院人数。时段一位住院患者两次入院，全院住院人数计为2病区：分子： 调查时段监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段新发生医院感染）的人数分母： 确定时段曾住监测目标病区的患者人数。同期一位住院患者两次入院均住监测目标病区，病区住院人数计为2；同期一位住院患者在一次住院期间多次入出监测目标病区，病区住院人数计为1分子说明：1. 时点口径：调查日凌晨0 点处于医院感染状态的住院患者：包括医院感染例次的 “医院感染日

18、期时间”早于调查日凌晨0 点， 并且调查日凌晨0 点尚未治愈的住院患者2. 时段口径：调查时段起止时间之间住院患者曾处于医院感染状态3. 一个处于医院感染状态的住院患者计为1纳入群体：1. 住院患者排除群体：1. 慢性感染急性发作的住院患者2. 新生儿经胎盘获得感染（出生后48h 发病） 感染的新生儿患者如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者3. 在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者4. 由损伤引起的炎症反应或由非生物因子如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者5. 入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染，但在调查时已康复不

19、再处于感染状态的住院患者分母说明：1. 时点口径：调查当日凌晨0 点在院的住院患者2. 时段口径：调查时段起止时间之间接受住院诊疗的住院患者，即同期出院人数+期末在院人数3. 住院人数通常以实际占用病床的住院患者人数为准，产科中跟随母亲的新生儿不在住院患者统计围；新生儿病房或新生儿ICU 中的新生儿患者在统计围纳入群体：1. 住院患者排除群体：2. 没有实际住院就退院的“住院患者”3. 产科中跟随母亲的新生儿4. 调查当日入院的住院患者（当日凌晨0 点不在院）数据收集方法：需要建立全院围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作开展日常医

20、院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据通过医院信息系统获得通用类数据指标分析建议：若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标质量若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样

21、的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况医院感染例次现患率（二）定义：确定时段或时间点住院患者中医院感染住院患者感染例次数所占的比例意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。指标来源/ 文件：医院感染监测规（ WS/T 312-2009 ） G.4.1 （注：指标名称“患病率”）医院感染管理质量控制指标（2015 年版） 二公式：医院感染例次现患率=确定时段或时点住院患者中医院感染例次数/同期住院患者人数X100%计算细则：时点口径：全院：分子： 调查日凌晨0 点时全院住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医

22、院感染且调查日凌晨0 点未治愈）的医院感染例次数分母： 调查日凌晨0 点全院住院患者人数（与以往调查口径一致，以往口径为：（调查日） 0 点至 24 点住院患者，包括当日在院患者及死亡的住院患者不包括 当日新入院的住院患者）病区：分子： 调查日凌晨0 点时监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0 点未治愈）的医院感染例次数分母：调查日凌晨0 点作为监测目标病区住院患者人数时段口径：全院：分子： 调查时段全院住院患者中处于医院感染状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段新发生医院感染）的医院感染例次数分母：确定时段所有曾住院的患者人数，即同期

23、出院人数+期末在院人数。时段一位住院患者两次入院，全院住院患者数计为2病区：分子： 调查时段监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段新发生的医院感染）的医院感染例次数分母： 确定时段曾住监测目标病区的患者人数。同期一位住院患者两次入院均住监测目标病区，病区住院人数计为2；同期一位住院患者在一次住院期间多次入出监测目标病区，病区住院人数计为1分子说明：1. 时点口径：调查日凌晨0 点处于医院感染状态的住院患者：包括医院感染例次的 “医院感染日期时间”早于调查日凌晨0 点， 并且调查日凌晨0 点尚未治愈的住院患者2. 时段口径：调查时段起止时间之

24、间住院患者曾处于医院感染状态3. 一个处于医院感染未治愈状态的感染例次计为1纳入群体：1. 住院患者排除群体：2. 慢性感染急性发作的住院患者3. 新生儿经胎盘获得感染（出生后48h 发病） 感染的新生儿患者如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者4. 在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者5. 由损伤引起的炎症反应或由非生物因子如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者6. 入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染，但在调查时已康复不再处于感染状态的住院患者分母说明：1. 时点口径：调查当日凌晨0 点在院的住院患者2. 时段口径：

25、调查时段起止时间之间接受住院诊疗的住院患者，即同期出院人数+期末在院人数3. 住院人数通常以实际占用病床的住院患者人数为准，产科中跟随母亲的新生儿不在住院患者统计围；新生儿病房或新生儿ICU 中的新生儿患者在统计围纳入群体：1. 住院患者排除群体：1. 没有实际住院就退院的“住院患者”2. 产科中跟随母亲的新生儿3. 调查当日入院的住院患者（当日凌晨0 点不在院）数据收集方法：需要建立全院围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据通过医院信息系统获得通用类数据指标分析建议：若医疗机构

26、此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标质量若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况医院感染病例漏报率（三）定义：应当报告而未报告的医院感染病例

27、数占应报告医院感染病例数的比例意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况指标来源/ 文件：医院感染管理质量控制指标（2015 年版） 三公式： 医院感染病例漏报率=应报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例数X100%注： 以下计算细则和分子分母说明中指的是根据基本数据集计算的院感监测发现的医院感染病例的临床上报率计算细则：全院：分子：确定时段临床医师应报告但未上报确认的医院感染病例数分母：确定时段应报告医院感染病例数为专业人员通过监测发现的医院感染病例+临床医师主动上报的病例，若一位住院患者既专业人员发现又临床医师主动上报，记为1病区：分子：确定时段责任科室

28、为某科的临床医师应报告但未上报确认的医院感染病例数分母：确定时段所有责任科室为某科的确定时段应报告医院感染病例数为专业人员通过监测发现的医院感染病例+临床医师主动上报的病例分子说明：手术部位感染等出院后后才发现的医院感染例次不属于漏报率的分子统计围临床医师的医院感染病例的上报截止时间为患者出院时间，上报时间为患者出院之后的，则算漏报，分子记为1以医院感染例次的医院感染日期时间作为归属统计时段的标准住院患者医院感染的感染时间应在住院患者一次住院期间，否则应视为错误数据报告指：临床医师通过主动上报或确认等方式认为住院患者发生医院感染一位住院患者有多个例次的医院感染，只要有一个例次临床医师未确认即算

29、漏报，分子记 1一位住院患者有多个例次的医院感染，有多例次临床医师未确认即算漏报，分子记1一位住院患者有多个例次医院感染，临床医师未主动上报或确认，责任科室为多个病区，则按病区统计时各责任科室均分子记1，可能会造成各科室统计漏报病例之和大于全院漏报病例数若住院患者有两个感染例次，感染日期时间分别为：2015-02-15 和 2015-03-10 ，2015-02-15 的感染例次临床医师已经确认，2015-03-10 的感染例次临床医师未确认，则统计2015-02-01 到 2015-02-28 时算0，统计2015-03-01 到 2015-03-31 时算 1。对于住院患者在医疗机构感染，

30、出院后发病的感染例次，感染时间应为住院患者出院时间手术部位感染统计比较特殊，无植入物的手术患者在术后30 天或有植入物的手术患者在术后1 年发生的手术部位感染，有可能发生在患者出院之后，因此， 新发手术部位感染统计时点应按照手术部位感染对应手术例次的手术开始日期时间计算住院患者感染时间与感染责任病区应与住院患者转科记录一致。如： 根据转科记录住院,患者A在T1时间点住在 D1病区，那么住院患者 A在T1时间感染，责任病区 应为D1。对于住院患者 A从D1科转到D2科48小时发生的感染，若需要将责任病 区归为D1科，应将感染时间修改为住院患者A从D1科转出日期纳入群体：入院时不存在也不处于潜伏期

31、而在住院期间发生感染的住院患者在医疗机构感染而出院后发病的住院患者是否新发医院感染为“是”的感染例次排除群体：慢性感染急性发作的住院患者新生儿经胎盘获得（出生后48 小时发病）感染的新生儿患者如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒、和巨细胞病毒感染的住院患者在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住 院患者 由损伤引起的炎症反应或由非生物因子如化学性或物理性刺激而产生的炎症 的住院患者分母说明：手术部位感染等出院后后才发现的医院感染例次不属于漏报率的分母统计围以医院感染例次的医院感染日期时间作为归属统计时段的标准住院患者医院感染的感染时间应在住院患者一次住院期间，否则应视为错

32、误数据应报告指：临床医师主动上报或确认院感例次+医院感染监测专业人员通过监测发现的医院感染病例数若一位住院患者既专业人员通过监测发现又临床医师主动上报，记为1一位住院患者有多个例次的医院感染，记为1若住院患者有两个感染例次，感染日期时间分别为：2015-02-15 和 2015-03-10 ，2015-02-15 的感染例次临床医师已经确认，2015-03-10 的感染例次临床医师未确认，则统计2015-02-01 到 2015-02-28 时算 1，统计 2015-03-01 到 2015-03-31 时算 1。对于住院患者在医疗机构感染，出院后发病的感染例次，感染时间应为住院患者出院时间手

33、术部位感染统计比较特殊，无植入物的手术患者在术后30 天或有植入物的手术患者在术后1 年发生的手术部位感染，有可能发生在患者出院之后，因此， 新发手术部位感染统计时点应按照手术部位感染对应手术例次的手术开始日期时间计算住院患者感染时间与感染责任病区应与住院患者转科记录一致。如： 根据转科记录住院,患者A在T1时间点住在 D1病区，那么住院患者 A在T1时间感染，责任病区 应为D1。对于住院患者 A从D1科转到D2科48h发生的感染，若需要将责任病区 归为D1科，应将感染时间修改为住院患者A从D1科转出日期纳入群体：入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染的住院患者在医疗机构感染而出院后发

34、病的住院患者是否新发医院感染为“是”的感染例次排除群体：慢性感染急性发作的住院患者新生儿经胎盘获得（出生后48h 发病） 感染的新生儿患者如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒、和巨细胞病毒感染的住院患者在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者由损伤引起的炎症反应或由非生物因子如化学性或物理性刺激而产生的炎症的住院患者数据收集方法：需要建立医院感染病例监测制度，应逐步开展不依赖临床上报的前瞻性医院感染病例监测开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据通过医院信息系统获得通用类类数据指标分析建议：若医疗机构所有医院感染病例的发现均依赖临床医师上报，则统计的漏

35、报率为0%，与定义中对漏报率的描述可能存在偏差多重耐药菌感染发生率（四）定义：住院患者发生多重耐药菌医院感染的发病频率，每种多重耐药菌分别计算多重耐药菌定义来自于“ DEHAI-49医院感染多重耐药细菌” 意义：反映医疗机构多重耐药菌感染情况指标来源/文件：医院感染管理质量控制指标（2015年版）四 指标名称：多重耐药菌感染发现率 公式：多重耐药菌感染发生率=住院患者中检出导致医院感染的牛I定多重耐药细菌的人数/同期住院患者人数X 100% 计算细则：全院：分子：确定时段全院住院患者中同期检出导致医院感染的特定多重耐药细菌的人数分母：确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数+期末在院人数。同期

36、一位住院患者两次入院，全院住院人数计为2病区：分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期检出导致医院感染的特定多重耐药细 菌的人数分母：确定时段曾住监测目标病区的患者人数。同期一位住院患者两次入院均住监测目标病区，病区住院人数计为 2;同期一位住院患者在一次住院期间多次 入出监测目标病区，病区住院人数计为1分子说明：1 .分别统计“医院感染多重耐药细菌”中定义的九种多重耐药细菌2 .统计检出病原体的归属时间段以住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”为准3 .统计“实验室检出病原体的感染类型”为HA的多重耐药菌，不统计感染类型为污染、CA定|1、HA重复、CA重复的多重耐药菌4 .住院

37、患者检出病原体的 “病原学检验标本采集日期时间”应在住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段），否则，应为错误数据5 .统计住院患者检出病原体例次归属的病区应根据住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区记录住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在 T1时间标本采集检出病原 体应D3属D1病区纳入群体：1.有病原学检验的住院患者排除群体：1. “实验室检出病原体的感染类型”为污染、CA定|1、HA重复、CA重复的例次 分母说明：1 .观察期间危险人群人数 （医院感染监测规 WS/T312-2009式B.

38、1 ）,即观察期间所有 接受医疗机构住院诊疗的患者人数。确定时段住院患者人数既等于同期出院人数+期末在院人数也等于期初在院人数+同期入院人数2. 观察期间危险人群人数不再用同期出院人数代替。因为用出院人数代替危险人群人数仅适用于大围（如：全院围、一个月）人群的粗略分析，会遇到属于分子的患者不属于分母的问题，尤其是对重症医学单元进行统计时，可能出现同期有新发医院感染例次，同期却无出院人数，进而出现N 除以 0 的情况3. 统计住院患者归属的病区应根据住院患者的入、出病区记录4. 各病区住院人数之和与全院住院人数不一致。原因： 存在患者转病区的情况，如统计期间住院患者甲曾住过 A病区和B病区，A病

39、区和B病区住院患者集合中均有甲，A病区和B病区住院人数均计为1,两病区住院人数之和为2,全院住院人数为1,各病区住院人数之和大于全院住院人数纳入群体：1. 住院患者排除群体：1. 没有实际住院就退院的“住院患者”2. 产科中跟随母亲的新生儿数据收集方法：需要建立全院围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据 需要建立医疗机构细菌耐药性监测制度，并开展细菌耐药性监测 通过医院信息系统获得通用类、实验室检测（病原学）相关风险类数据 指标分析建议：1. 建议此指标按照月、季度、 年统计。统

40、计时段短会因为分子数量少而分母中住院人数相对固定导致率接近0%2. 此指标全年的值不能通过各个月值的算术平均数或者各个月值的分子、分母的累加获得，而应直接利用公式获得 若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、 实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标质量若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限

41、，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况多重耐药菌检生率（五）定义：多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例，每种多重耐药菌分别计算多重耐药菌定义来自于“ DEHAI-49医院感染多重耐药细菌”意义：反映医疗机构多重耐药菌感染情况指标来源/文件：医院感染管理质量控制指标（2015年版）五(WS/T 312-2009 )(WS/T 312-2009 )(WS/T 312-2009 )(WS/T 312-2009 )医院感染监测规医院感染监测规医院感染监测规医院感染监测规公式：多重耐药菌检出率F.5.4 M

42、RSA 占金黄色葡萄球菌的构成比F.5.5泛耐药鲍曼不动杆菌的构成比F.5.5泛耐药铜绿假单胞菌的构成比F.5.6 VRE占肠球菌属细菌的构成比=住院患者中检出特定多重耐药细菌的例次数/同期住院患者中检出特定细菌的例次数X 100%计算细则：全院：分子：确定时段全院住院患者中同期检出特定多重耐药细菌的例次数分母：确定时段全院住院患者中同期检出特定细菌的例次数病区：分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期检出特定多重耐药细菌的例次数 分母：确定时段监测目标病区住院患者中同期检出特定细菌的例次数分子说明：1 .分别统计“医院感染多重耐药细菌”中定义的九种多重耐药细菌2 .统计检出病原体的归属时间段

43、以住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”为准3 .统计“实验室检出病原体的感染类型”为HA CA定|1、HA重复、CA重复的多重耐药菌，不统计感染类型为污染的多重耐药菌4 .住院患者检出病原体的 “病原学检验标本采集日期时间”应在住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段），否则，应为错误数据5 .统计住院患者检出病原体例次归属的病区应根据住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区记录住 院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在 T1时间标本采集检出病原 体应D3属D1病区纳入群体：1.有病原学

44、检验的住院患者排除群体：1.“实验室检出病原体的感染类型”为污染的例次分母说明：1 .分别统计“医院感染多重耐药细菌”中定义的九种多重耐药细菌2 .统计检出病原体的归属时间段以住院患者检出病原体的“病原学检验标本采集日期时间”为准3 .统计“实验室检出病原体的感染类型”为 HA CA定卞！、HA重复、CA重复的多重 耐药菌，不统计感染类型为污染的多重耐药菌4 . 住院患者检出病原体的 “病原学检验标本采集日期时间”应在住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段） ，否则，应为错误数据5 . 统计住院患者检出病原体例次归属的病区应根据住院患者检出病原体的 “病原学检验标本

45、采集日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据入、出病区记录住院患者甲在T1 时间点住在D1 病区，那么住院患者甲在T1 时间标本采集检出病原体应归属D1 病区纳入群体：1. 有病原学检验的住院患者排除群体：1. “实验室检出病原体的感染类型”为污染的例次数据收集方法：需要建立全院围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据需要建立医疗机构细菌耐药性监测制度，并开展细菌耐药性监测通过医院信息系统获得通用类、实验室检测（病原学）相关风险类数据指标分析建议：若医疗机构此指标的监测结果远

46、低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标质量若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况医务人员手卫生依从率（六）定义：医务人员实际实施手卫生次数占应实施手卫生次数的

47、比例意义：描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况指标来源/ 文件：三级综合医疗机构评审标准实施细则（ 2011 年版） 4.20.4.1（注： 指标名称为 “洗手方确率”）医院感染管理质量控制指标（2015 年版） 六三级综合医疗机构评审标准实施细则（2011年版）4.20.4.1（洗手方确率 >95%公式：医务人员手卫生依从率 =医务人员实际实施手卫生次数 /同期应实施手卫生次数X 100%计算细则：使用直接观察法获取手卫生依从率数据，采用经过训练和认证的观察员对医务人员在医疗操作中的手卫生情况进行观察被认为是手卫生监测方法中的“金标准”填写WHOf卫生观察表分

48、子说明：医务人员执行数WHOF卫生观察表格中每个时机选择“干式洗手”或“洗手” ，记1纳入群体：医务人员排除群体：无分母说明：手卫生时机WHOF卫生观察表格中五个时机，任选一个，记 1纳入群体：医务人员排除群体：无数据收集方法：需要建立医疗机构手卫生监测制度开展日常医疗机构手卫生的监测，生成手卫生判读类数据通过医院信息系统获得手卫生识别类数据指标分析建议：住院患者抗菌药物使用率（七）定义：住院患者中使用抗菌药物的频率 意义：反映医疗机构住院患者抗菌药物使用及管理情况指标来源/ 文件：（ WS/T 312-2009 ）三级综合医疗机构评审标准实施细则”）三级综合医疗机构评审标准实施细则院患者抗菌

49、药物使用率 < 60%'）“”24）住院患者抗菌药物使用率不超过H.5.22011 年版）4.15.5.1（注：指标名称为“住2011 年版）4.15.5.1（注：指标名称为“住2011 年工作任务分解量化指标二（三）260%2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案五（六） ，综合医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%；口腔医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过70%；肿瘤医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过40%； 儿童医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%； 精神病医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过5%； 妇产医疗机构（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超

50、过60%医院感染管理质量控制指标（2015 年版） 七公式：住院患者抗菌药物使用率=住院患者中应用抗菌药物的人数 /同期住院患者人数x 100% 计算细则：全院：分子：确定时段全院住院患者中同期全身应用抗菌药物的人数分母：确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数+期末在院人数。同期一位住院患者两次入院，全院住院人数计为2病区：分子：确定时段监测目标病区住院患者中同期全身应用抗菌药物的人数分母： 确定时段曾住监测目标病区的患者人数。同期一位住院患者两次入院均住监测目标病区，病区住院人数计为2；同期一位住院患者在一次住院期间多次入出监测目标病区，病区住院人数计为1分子说明：1. 仅计算全身给药的抗

51、菌药物使用医嘱，全身给药的给药方式，包括：口服、肌肉注射、静脉滴注、静脉注射等2. 仅计算确定时间段给药的医嘱，时间段之前的抗菌药物使用医嘱不计算。如： 住院患者甲 2015-02-27 09:01:01 入院， 2015-03-05 14:02:02 ， 出院， 患者甲 2015-02-2810:10:00 临时应用抗菌药物一次，若统计时段为2015 年 3 月，则患者甲的抗菌药物使用不应统计3. 实际的开始时间是护士实际给药的时间（不是在电子系统点击 “执行医嘱”按钮的时间）4. 临时抗菌药物使用医嘱的开始时间应为护士实际给药的时间，医疗机构应有工作机制保障真实时间点的记录和电子化，临时抗

52、菌药物使用医嘱的结束时间与开始时间5. 长期抗菌药物使用医嘱：若医疗机构长期医嘱有记录护士首次实际给药的时间，应采用此时间点作为“抗菌药物使用开始日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录首次实际给药的时间，应采用医师下医嘱的开始时间作为“抗菌药物使用开始日期时间”。若医疗机构长期医嘱有记录护士末次实际给药的时间，应采用此时间点作为 “抗菌药物使用结束日期时间”，并通过工作机制保障真实时间点的记录和电子化；若医疗机构长期医嘱未记录末次实际给药的时间，应采用医师医嘱结束的时间作为“抗菌药物使用结束日期时间”6. 住院患者“抗菌药物使用开始日期时间”与“抗菌药

53、物使用结束日期时间”应在住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段） ，否则， 应为错误数据7. 统计住院患者抗菌药物使用的归属的病区应根据住院患者抗菌药物使用的 “抗菌药物使用开始日期时间”、 “抗菌药物使用结束日期时间”和住院患者的入、出病区记录。如：根据转科记录住院患者甲在T1 时间点住在D1 病区，那么住院患者甲在T1 时间开始抗菌药物给药，统计病区应为D1纳入群体：1. 有抗菌药物使用记录的住院患者排除群体：1. 抗菌药物局部应用的住院患者，包括：鞘注射、眼部给药、耳部给药、脓 腔注射、雾化吸入、冲洗等分母说明：1. 观察期间危险人群人数（医院感染监测规WS/

54、T312-2009 式 B.1 ） ， 即观察期间所有接受医疗机构住院诊疗的患者人数。确定时段住院患者人数既等于同期出院人数+期末在院人数也等于期初在院人数+同期入院人数2. 观察期间危险人群人数不再用同期出院人数代替。因为用出院人数代替危险人群人数仅适用于大围（如：全院围、一个月）人群的粗略分析，会遇到属于分子的患者不属于分母的问题，尤其是对重症医学单元进行统计时，可能出现同期有新发医院感染例次，同期却无出院人数，进而出现N 除以 0 的情况3. 统计住院患者归属的病区应根据住院患者的入、出病区记录4. 各病区住院人数之和与全院住院人数不一致。原因： 存在患者转病区的情况，如统计期间住院患者甲曾住过A病区和B病区