PTU相关性血管炎实用教案

1、医院医院(yyun)(yyun)各科室搞笑对联各科室搞笑对联心内科心内科处事处事(chsh)(chsh)者，心有七窍方玲珑者，心有七窍方玲珑为人者，胸无二念才坦然为人者，胸无二念才坦然(tnrn)(tnrn)心病无药心病无药第1页/共48页第一页，共49页。尿中有糖，不是尿中有糖，不是(b shi)(b shi)浪费是糖尿浪费是糖尿双眼有神，不是双眼有神，不是(b shi)(b shi)漂亮是甲亢漂亮是甲亢就这俩病就这俩病医院医院(yyun)(yyun)各科室搞笑对联各科室搞笑对联内分泌科内分泌科第2页/共48页第二页，共49页。第3页/共48页第三页，共49页。甲状腺毒症甲状腺毒症(d zh

2、n)的常见原因的常见原因一、甲状腺功能一、甲状腺功能(gngnng)(gngnng)亢进症亢进症 病病 2. 2.多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢）肿伴甲亢） 3. 3.甲状腺自主高功能甲状腺自主高功能(gngnng)(gngnng)腺瘤腺瘤（PlummerPlummer病）病） 4. 4.桥本甲状腺毒症桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)(Hashitoxicosis) 5. 5.甲状腺癌（滤泡型腺癌）甲状腺癌（滤泡型腺癌） 第4页/共48页第四页，共49页。甲 亢 的 分 类甲 亢 的 分 类 ( f n l i )6.6.新生儿甲

3、亢新生儿甲亢7.7.碘甲亢（碘甲亢（IIHIIH）相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、浸蚀性葡萄胎、多胎妊娠）相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、浸蚀性葡萄胎、多胎妊娠）9.9.垂体垂体(chut)TSH(chut)TSH瘤或瘤或TSHTSH细胞增生致甲亢细胞增生致甲亢第5页/共48页第五页，共49页。诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)一、功能诊断典型病例经详细询问病史，依靠临床表现即可作出诊断。不典型病例，尤其是小儿、老年或伴有其他疾病的轻型甲亢病例需进行相关检查。二、病因诊断在确诊(quzhn)(quzhn)甲亢的基础上，应先排除其他原因所致甲亢，再结合患者有眼征、弥漫性甲状

4、腺肿、血清TSAbTSAb阳性等，可诊断为GDGD。其他甲亢 结节性甲状腺肿伴甲亢，毒性腺瘤，甲状腺癌，亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢。第6页/共48页第六页，共49页。二、非甲状腺功能亢进类型二、非甲状腺功能亢进类型1.1.亚急性甲状腺炎（亚急性肉芽肿性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎（亚急性肉芽肿性甲状腺炎，de Quervainde Quervain甲状腺甲状腺炎）炎）2.2.无症状性甲状腺炎无症状性甲状腺炎3.3.慢性淋巴细胞性甲状腺（桥本甲状腺炎）慢性淋巴细胞性甲状腺（桥本甲状腺炎）4.4.产后产后(chn hu)(chn hu)甲状腺炎甲状腺炎(PPT)(PPT)5.5.外源

5、甲状腺激素替代外源甲状腺激素替代6.6.异位甲状腺激素产生异位甲状腺激素产生( (卵巢甲状腺肿等卵巢甲状腺肿等) )第7页/共48页第七页，共49页。甲亢的治疗甲亢的治疗(zhlio)(zhlio) 抗甲状腺药物抗甲状腺药物(ATD)(ATD)治疗治疗(zhlio)(zhlio) 同位素治疗同位素治疗(zhlio)(zhlio) 手术治疗手术治疗(zhlio)(zhlio) 第8页/共48页第八页，共49页。药物药物(yow)(yow)副作用副作用 指在使用治疗剂量的药物时，伴随出现的与治疗疾病目的无关而又必然发生的其他作用。一种(y zhn)药物往往具有多种作用，当人们利用其中某一作用时，其

6、余的作用便称为副作用。 药物的治疗作用与副作用都是其本身所固有的药物特性。第9页/共48页第九页，共49页。 ATD的常见(chn jin)副作用 皮疹(pzhn)，发生率5%左右血管炎，关节病和狼疮(lngchung)综合症中毒性肝病，尤其PTU,发生率0.1-0.2%粒细胞缺乏，发生率0.1-0.5%第10页/共48页第十页，共49页。主主 诉诉 患者，男性，35岁，脚手架工人 主诉：反复怕热、心慌、手抖7年余，加重(jizhng)伴发热5天第11页/共48页第十一页，共49页。现病史现病史(bn sh)(bn sh) 患者于2005年因出现怕热、心慌、手抖、体重下降，就诊于我院门诊,诊断

7、为“甲亢”，予PTU治疗。但患者治疗不正规，10年停药，一月前开始服用PTU100mg/次，每天三次。5天前因情绪激动后，上述症状再次出现，较前有所加重(jizhng)，伴发热，多于午后出现，最高达，发热前无明显畏寒，可自退，遂于今日就诊我科，门诊拟诊“甲亢”收住。病程中纳差，活动后心慌加重(jizhng)，夜间有时胸闷，病程中体重下降约15KG，两便正常。第12页/共48页第十二页，共49页。既往既往(j wn)(j wn)史史 疾病史：无 传染病史： 无 手术外伤史：2005年右膝外伤，就诊于合肥医院并手术治疗 外伤史： 2005年因外伤致右膝损坏(snhui) 输血史：无 药物过敏史：否

8、认第13页/共48页第十三页，共49页。体格检查体格检查 T 38.1; P 110次/分；R 21次/分；BP125/65 mmHg 步入病房，巩膜轻度黄染，眼球稍突出，颈静脉怒张，甲状腺III肿大，可闻及血管杂音，双肺未闻及干湿性啰音，心界向两侧扩大，心率110次/分，房颤律，心尖(xnjin)区可闻及级SM；肝肋下刚及，脾肋下2-3指，移动性浊音（-），双手平举细震颤试验（），双下肢无浮肿，肩胛间肌和骨盆带肌萎缩。第14页/共48页第十四页，共49页。辅检日期日期项目项目13.6.2013.6.20血血RTRT：HB116g/L,HB116g/L,肾功能电解质血糖肾功能电解质血糖: :

9、正常正常尿常规：蛋白质尿常规：蛋白质，胆红素，胆红素+ +肝功能：白蛋白肝功能：白蛋白33.5g/L33.5g/L，TBIL 27.30umol/LTBIL 27.30umol/L，DBIL DBIL 9.83umol/L9.83umol/L，IBIL 17.47umol/LIBIL 17.47umol/L；ALT 79 u/L,AST ALT 79 u/L,AST 78u/L, LDH 279 u/L. EKG78u/L, LDH 279 u/L. EKG示快速房颤，示快速房颤，T T波变化波变化13.6.2113.6.21甲状腺功能：甲状腺功能：T3 T3 、T4 T4 正常，正常，TSH

10、 0.008uIU/mlTSH 0.008uIU/ml，ATG ATG 371.9u/ml371.9u/ml，TPOAb1300u/mlTPOAb1300u/ml；ESRESR：38mm/h38mm/h，CRP:38.49mg/L;CRP:38.49mg/L;免疫十项自免肝阴性。免疫十项自免肝阴性。胸片胸片:1.:1.双肺内未见明显实质性病变。双肺内未见明显实质性病变。2.2.心脏横径增心脏横径增大。大。3.3.两侧少量胸腔积液伴胸膜肥厚。两侧少量胸腔积液伴胸膜肥厚。13.6.2213.6.22B B超：胆囊继发性改变，脾大，腹腔积液，甲状腺弥超：胆囊继发性改变，脾大，腹腔积液，甲状腺弥漫性病

11、变伴肿大。漫性病变伴肿大。第15页/共48页第十五页，共49页。诊断诊断(zhndun)(zhndun) 1.甲亢 病 3.甲亢性肌病 4.甲状腺毒症性心脏病 5.心律失常(xn l sh chn)（快速房颤） 6.心功能不全 7.肝功能损害第16页/共48页第十六页，共49页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)方案方案 1.忌碘低盐饮食，暂停(zn tn)PTU 2.控制心室率 3.抗血小板聚集 4.强心 5.改善心肌供血 6.利尿 7.保肝第17页/共48页第十七页，共49页。但，患者症状缓解不明显，且渐出现胸闷加重，需高枕卧位;多汗、乏力、纳差加重，伴咳嗽，体检：T 波动于37-38，

12、皮肤温暖潮湿，呼吸稍急促，HR150次/分，房颤律，双下肺少许湿罗音，腹部移动性浊音（+），双下肢无浮肿(fzhng)。考虑患者病情有加重趋势，且发热不能完全用甲亢高代谢症状解释，需进一步完善相关检查。第18页/共48页第十八页，共49页。辅检日期日期项目项目13.6.2513.6.25血常规：血常规：HB100g/L,WBC3.89HB100g/L,WBC3.8910109 9，BPCBPC正常正常尿常规：蛋白质尿常规：蛋白质1+1+，胆红素，胆红素+ +，隐血，隐血2+2+，RBCRBC少量少量肝功能：白蛋白肝功能：白蛋白30.5g/L30.5g/L，TBIL 24.30umol/LTBI

13、L 24.30umol/L，DBIL DBIL 10.83umol/L10.83umol/L，IBIL 14.02umol/LIBIL 14.02umol/L；ALT 24 u/L,AST ALT 24 u/L,AST 27u/L, LDH 309 u/LEKG27u/L, LDH 309 u/LEKG示快速房颤，示快速房颤，T T波变化。波变化。13.6.2613.6.26糖化血红蛋白、免疫球蛋白及补体未见异常，糖化血红蛋白、免疫球蛋白及补体未见异常，ANAANA全全套阴性；脑钠肽：套阴性；脑钠肽：122pg/ml; PPD122pg/ml; PPD试验阴性；血浆蛋试验阴性；血浆蛋白电泳阴性

14、白电泳阴性胸部胸部CTCT示：示：1.1.甲状腺体积增大甲状腺体积增大2.2.左肺下叶炎症性病变左肺下叶炎症性病变3.3.两侧胸腔积液两侧胸腔积液4.4.心包腔积液；心脏彩超提示大量心心包腔积液；心脏彩超提示大量心包积液包积液13.6.2713.6.27白蛋白白蛋白30.5g/L30.5g/L，LDH 309 u/LLDH 309 u/L，CK24U/L,CK-CK24U/L,CK-MB28U/LMB28U/L，BUN 9.8mmol/L,Cr135uumol/LBUN 9.8mmol/L,Cr135uumol/L第19页/共48页第十九页，共49页。 2013年6月24日 胸部(xin b)

15、CT 第20页/共48页第二十页，共49页。多学科会诊(hu zhn)意见 1.1.呼吸科 1 1）建议胸穿；2 2）抗感染2 2周 2.2.心内科 1 1）考虑多浆膜腔积液，可能与心功能不全有关；2 2）强心、利尿； 3 3）暂无心包穿刺(chunc)(chunc)指证 3.3.风湿免疫科会诊，建议完善风湿病相关检查，如免疫球蛋白、补体、ANCAANCA、抗核抗体全套等。 4.4.由于患者呼吸困难及胸闷渐加重，再次心内科会诊，能否心包穿刺(chunc)(chunc)，改善症状，了解积液性质。第21页/共48页第二十一页，共49页。进一步检查进一步检查(jinch)(jinch) 在知情同意下

16、，患者6月25日行胸腔穿刺(chunc)抽出450ml深黄色液体，相关检查提示为漏出液，6月25日下午行心包穿刺(chunc)术，抽出60ml血性液体，相关检查提示为渗出液。第22页/共48页第二十二页，共49页。胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)积液积液 氯：99mmol/L 总蛋白： 糖： LDH：389 u/L PH ： 白细胞计数 65*106/L 红细胞计数 700*106/L 李凡他试验 阴性 颜色(yns)：黄色 透明度：微混第23页/共48页第二十三页，共49页。胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)积液积液 胸水ADA ： （4-24） 胸水肿瘤(zh

17、ngli)四项： AFP： CEA： CA125：1044 35U/ml CA199：0.8 50g/L,且下肢及低垂部位水肿不明显。 2.心功能不全？以大量双侧胸腔及心包积液为主要表现较少见。 3.风湿性疾病？多次查抗核抗体均（-），血沉增快不明显，无关节及皮肤受累，诊断依据不足。 4.肿瘤性？病程、影像学、脱落(tulu)细胞学及肿瘤指标暂无依据。第31页/共48页第三十一页，共49页。PTUPTU与与ANCAANCA的研究的研究(ynji)(ynji)背景背景 1992年Stankus等报道1例72岁女性Graves病患者在使用PTU后出现小血管炎：出血，心衰1993年Dolman KM

18、 报道了6例甲亢患者PTU治疗后（4周6年）出现发热、肌肉关节病、紫癜(z din)样皮疹、血尿、结膜炎等，ANCA阳性，停PTU后5例完全缓解，首次提出PTU可导致ANCA相关性血管炎。以后陆续有相关病例报道。第32页/共48页第三十二页，共49页。什么什么(shn me)(shn me)是是ANCAANCA？ 1.抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies) 2.是以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原(kngyun)的自身抗体，主要是IgG型。 是一类自身抗体的总称，其作用的抗原(kngyun)成分是中性粒细胞中的髓样颗粒蛋白。第33

19、页/共48页第三十三页，共49页。什么什么(shn me)(shn me)是是AAVAAV？ ANCA阳性的系统性血管炎称为ANCA相关性血管炎(AAV)。 AAV包括韦格纳肉芽肿(WG)、显微镜下多血管炎(MPA)和变应性肉芽肿性血管炎(CSS)，诊断(zhndun)采用1990年美国风湿病学会制定的标准。 继发性血管炎包括感染性血管炎、继发于结缔组织病的血管炎、药物引起的血管炎、与肿瘤相关的血管炎和过敏性紫癜引起的血管炎等。第34页/共48页第三十四页，共49页。硫基PTU致敏 T细胞(xbo)诱发(yuf)血管损伤自身(zshn)抗体产生B细胞活化PTUPTUPTU所致所致 ANCAAN

20、CA相关小血管炎的发生机制相关小血管炎的发生机制遗传易感因素（HLA-DR3与其密切相关）第35页/共48页第三十五页，共49页。中性(zhngxng)粒细胞脱颗粒反应释放(shfng)髓过氧化物PTU转化为毒性(d xn)的代谢产物或半抗原具有免疫原性B细胞活化血管炎感染等与PTU作用 与中性粒细胞内抗原结合肾、肺等小血肾、肺等小血管免疫损伤管免疫损伤自身抗体产生T细胞识别第36页/共48页第三十六页，共49页。临床表现临床表现 好发于用药中、后期，特别是持续用药好发于用药中、后期，特别是持续用药33年，与年，与PTuPTu无无剂量相关性。与剂量相关性。与MMIMMI相关的血管炎的病例报告很

21、少。相关的血管炎的病例报告很少。 多数患者临床表现不明显多数患者临床表现不明显, , 但有部分患者可表现为多系但有部分患者可表现为多系统受累统受累, , 以肾脏受累最多，其次是肺、皮肤，临床表现以肾脏受累最多，其次是肺、皮肤，临床表现多样。多样。 与原发性小血管炎不同的是与原发性小血管炎不同的是ATDATD诱发的诱发的ANCA ANCA 阳性小血管阳性小血管炎患者绝大多数为中青年女性炎患者绝大多数为中青年女性(nxng), (nxng), 可能与此人群可能与此人群甲亢易发相关。大部分患者预后较原发性小血管炎好。甲亢易发相关。大部分患者预后较原发性小血管炎好。第37页/共48页第三十七页，共49

22、页。临床表现临床表现 肾脏： 肾脏受累最多见也最受重视(zhngsh)，起病可急可缓；多表现为肾炎综合征。少数病人出现肾功能衰竭。 肺脏： 肺部受累时表现为咯血、呼吸困难，影像学检查可有肺部阴影、肺间质纤维化。 皮肤： 多表现为皮肤坏死性溃疡、过敏性紫癜、口腔和鼻咽部溃疡。 狼疮样综合征： 病程常很短暂，停药后有一定的自限性。与SLE不同的是，该病较少有中枢神经系统损害和狼疮性肾炎，通常抗 ds-DNA阴性，补体水平正常。 非特异性症状包括发热、皮疹、关节肌肉疼痛等。第38页/共48页第三十八页，共49页。药物药物(yow)(yow)致致ANCAANCA相关血管炎的诊断标准相关血管炎的诊断标准

23、 有长期服用别嘌醇、肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、卡比马唑、甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等可疑药物史，本身无肾、肺疾病或其他自身免疫性疾病，并且停药后症状缓解； 有小血管受损的临床表现； 血清自身抗体检测：ANCA阳性或滴度升高；金标准 组织活检(hu jin)显示小血管有炎症与坏死。肾穿活检(hu jin)多表现为局灶节段纤维素样坏死性和（或）新月体性肾小球肾炎。具备即可确立诊断。第39页/共48页第三十九页，共49页。处理处理(chl)(chl)措施措施 终止 PTU治疗，关键； 使用糖皮质激素和免疫抑制剂，应用免疫抑制剂的疗程可以短于原发性小血管炎的疗程 广谱抗生素的使用，直到明确感染已排除； 对肾功

24、能不全的病人进行血液透析； 对症治疗 对于 ANCA阳性而无临床小血管炎表现者，为慎重起见，建议停用PTU，也不建议换用其它ATD，建议同位素治疗。 治疗的关键是要早期诊断，对临床上可疑的患者应及时检测(jin c) ANCA，并立即停用 PTU。第40页/共48页第四十页，共49页。预后预后(yhu)(yhu) 本病的预后与小血管(xugun)损害范围，程度密切相关。总体上 本病患者终末期肾病的发生率、死亡率和疾病复发率均低于原发性小血管(xugun)炎，总体预后好于原发性小血管(xugun)炎。第41页/共48页第四十一页，共49页。本患者本患者(hunzh)(hunzh)转归转归 因我院及其它医院均无甲巯咪唑供应，考虑(kol)患者重症甲亢，多脏器受累，不适宜手术及同位素治疗甲亢，且患者渐出现大汗，心室率维持在130-140次/分，27日开始出现腹泻，与家属沟通，建议外地购买甲巯咪唑，同时拟予糖皮质激素治疗，患者家属联系转上海瑞金医院。 电话联系，外院治疗如下： 1.甲巯咪唑控制甲亢 2.甲基强的松龙冲击治疗 3.头孢哌酮舒巴坦钠抗感染。 4.对症处理，强心、扩管、利尿等。第42页/共48页第四十二页，共49页。电话电话(dinhu)(dinhu)随访随访 经过以上处理，患者高代谢症状缓解，体温恢复正常，食欲(shy)好转，腹泻停止，心包