医院获得性肺炎的诊断和治疗指南备课讲稿

1、医院获得性肺炎的诊断和治疗指南定义 医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonia ,HAP) 亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia ,NP) ,是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48 小时后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的肺炎。 国际上多数报道HAP 发病率0.5 %1.0 % ,在西方国家居医院感染的第24 位；重症监护病房( ICU) 内发病率15 %20 % ,其中接受机械通气患者高达18 %60 % ,病死率超过50 %。我国HAP 发病率1.3 %3.4 % ,是第一位的医院感染(占29.5 %) 。1.HA

2、P 的临床诊断依据 同CAP，但临床表现、实验室和影像学所见对HAP 的诊断特异性甚低,尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时X 线检查可以阴性,卡氏肺孢子虫肺炎有10 %20 %患者X 线检查完全正常。 2.HAP 的病原学诊断 与CAP 的要求与步骤相同。必须特别强调: 准确的病原学诊断对HAP 处理的重要性甚过CAP。HAP 患者除呼吸道标本外常规做血培养2 次; 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP 特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本) 病原学检查存在的

3、问题不是假阴性,而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外,呼吸道分泌物分离到的表面葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰氏阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确,一般可以不予考虑。 在免疫损害病人应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒) 的检查; 为减少上呼吸道菌群污染,对有适应证病例才采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术; 在ICU 内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性检测,指导临床治疗。不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发

4、病,尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。 3.HAP 病情严重程度的评价 1）危险因素 宿主：老年人、慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。 医源性因素：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期鼻胃插管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、使用H2 -受体阻滞剂和制酸剂。 危险因素与病原学分布的相关性金黄色葡萄球菌:昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞菌:长期住ICU、应用糖皮质激素( ?) 、先期抗生素应用、结构性肺病、粒细胞缺乏、晚期艾滋病(AIDS) 。军团菌:应用激素、地方性或流行性

5、因素。厌氧菌:腹部手术、可见的吸入因素。 病情严重性评价： 轻中症:一般状态较好,早发性(入院5 天、机械通气4 天) 发病,无高危险因素。生命体征稳定,器官功能无明显异常。 重症:同CAP。晚发性(入院 5 天,机械通气 4天) 发病和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎 规定标准,亦视同重症。4.HAP 的抗菌治疗 1）经验性治疗 轻中症HAP 常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA) 等。抗菌药物选择: 第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者) ,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂;青霉素过敏者选用喹诺酮类或克林霉素联合(新) 大环内酯

6、类。 重症HAP 常见病原体铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 、不动杆菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、厌氧菌、真菌等。抗菌药物选择:氨基糖苷类或喹诺酮类联合下列药物之一: 抗假单胞菌内酰胺类(头孢他啶,头孢哌酮,哌拉西林,替卡西林,美洛西林) ; 广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(替卡西林/ 克拉维酸,头孢哌酮/ 舒巴坦钠,哌拉西林/他唑巴坦) ; 亚胺培南; 氨曲南,必要时联合万古霉素。 2）抗病原微生物治疗 金黄色葡萄球菌 MSSA 首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。替代:头孢唑林或头孢呋辛、克林霉素、复方新诺明、氟喹诺酮类。MRSA 首选: (去甲) 万古霉素

7、单用或联合利福平或奈替米星；替代(须经体外药敏试验) :土霉素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。 肠杆菌科(大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等) 首选:第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用) 。替代:氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。 流感嗜血杆菌 首选:第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方新诺明、氟喹诺酮类。替代:强力霉素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/ 舒巴坦钠、阿莫西林/ 克拉维酸) 。 铜绿假单胞菌 首选:氨基糖苷类、抗假单胞菌内酰胺类(哌拉西林/ 他佐巴坦、替卡西林/ 克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/ 舒巴坦钠、环丙沙星) 。替

8、代:氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。 不动杆菌 首选:亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶(亚胺培南不与头孢他啶联合) 。 军团菌 首选:红霉素联合利福平、环丙沙星、左旋氧氟沙星。替代:克拉霉素或阿齐霉素联合利福平,强力霉素联合利福平、氧氟沙星。注意:经验较成熟的药物是红霉素,其他药物仅在体外试验有效,临床尚待研究。红霉素开始剂量2g/ d静滴,改善后改口服2g/ d ,总疗程3 周。 厌氧菌 首选:青霉素联合甲硝唑、克林霉素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。替代:替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。 真菌 首选:酵母菌(新型隐球菌) 、酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感,可作

9、为首选用药;曲霉菌可首选伊曲康唑。两性霉素B 抗菌谱最广,活性最强,但不良反应重,应用常受限,当感染极重或上述药物无效时仍应选用,采用逐步增量法或联合类固醇激素,减少其不良反应。替代:52氟胞嘧啶(念珠菌,隐球菌) 。咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌) 。 巨细胞病毒 首选:更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白( IVIG) 、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代:磷甲酸钠。 卡氏肺孢子虫 首选: 复方新诺明, 其中磺胺甲恶唑( SMZ)100mg/ (kgd) ,甲氧苄啶( TMP) 20mg/ ( kgd) 口服或静滴,每6 小时1 次。替代:戊烷脒24mg/ kg ,每天1次

10、,肌注;氨苯砜100mg/ d 联合TMP20mg/ ( kgd) 口服,每6 小时1 次。 疗程 疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程:流感嗜血杆菌1014 天,肠杆菌科细菌、不动杆菌1421 天,铜绿假单胞菌2128 天,金黄色葡萄球菌2128 天,其中MRSA 可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫1421 天,军团菌、支原体及衣原体1421 天。5.HAP 抗菌治疗评价和处理 HAP 抗菌治疗无效常见原因诊断不可靠:非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。病原体持续:耐药、呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因素) 、感染肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。二重感染或肺外扩散。药物不良反应,选用受限制。系统性炎症反应被激发，肺损伤甚至多器官功能衰竭 处理确立可靠病原学诊断,参考药敏或血药浓度等相关测定,慎重和周密地制定或调整治疗方案。消除污染源,严格防止交叉感染。防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。 6.HAP 的预防 患者取半坐位以减少吸入危险性。诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌,切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减