pwy外科急腹症的诊断及鉴别诊断实用教案

1、急腹症： 是腹部急性疾病的总称，是指腹部或盆腔脏器因急性炎症、穿孔、梗阻、绞窄、内出血或血管栓塞等引起，以急性腹痛为突出症状，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。主要依靠(yko)外科手段处理的急腹症称为外科急腹症 急腹症的特点：发病急、进展快、病情重，一旦诊断延误，治疗不当，将会给病人带来严重死亡。因此，急腹症的诊断和鉴别诊断是非常重要的。第1页/共82页第一页，共83页。外科急腹症的诊断(zhndun)基础 详细而准确的病史，全面而细致的物理检查，必要的实验室检查和特殊检查是诊断(zhndun)外科急腹症的基础。第2页/共82页第二页，共83页。急腹症的定义(dngy) 急腹症（acute

2、abdomen）是一组以急性腹痛为主要表现(bioxin)，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义） 其特点是：发病急、进展快、变化多、病情重 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现(bioxin)均可称为急腹症。（广义） “一类以急性腹痛为突出表现(bioxin)，需早期诊断和及时处理的腹部疾患”外科学 第6版 “ 急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学 萧树东 主编第3页/共82页第三页，共83页。外科外科(wik)性腹痛性腹痛妇科妇科(fk)性腹痛性腹痛内科性腹痛内科性腹痛（包括（包括(boku)小儿）小儿）急腹症急腹症急性腹

3、痛急性腹痛（广义急腹症）（广义急腹症）第4页/共82页第四页，共83页。外科急腹症的分类体系(tx)（复杂、多样、很难全面涵盖） 按范围 局限性 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性憩室炎 弥漫性 胃十二指肠(sh rzhchng)溃疡穿孔 外伤性胃肠道或胆道破裂 脓肿、结核、伤寒、克罗恩病、肿瘤等穿孔 急性胰腺炎 按是否有破裂出血 肝破裂 脾破裂 肠系膜血管破裂 按有否有血运障碍(zhng i) 单纯梗阻性 胆道结石 泌尿系结石 胆道蛔虫病 单纯性肠梗阻 血运障碍(zhng i)性 肠套叠 肠扭转 闭襻性肠梗阻 绞窄性疝 肠系膜血管栓塞或血栓形成第5页/共82页第五页，共83页。近年来急腹症病谱变化

4、(binhu)的特点 溃疡病穿孔减少PPI的广泛应用 胆道疾病增多 饮食结构变化(binhu)， 胰腺疾病增多 胆石病、饮酒、高脂血症 肿瘤病人增多 环境污染、免疫缺陷 血管性疾病增多动脉粥样硬化第6页/共82页第六页，共83页。病变(bngbin)部位及疼痛的体表投影第7页/共82页第七页，共83页。常见(chn jin)的外科5大急腹症 胃十二指肠穿孔 溃疡病穿孔 胃癌(wi i)穿孔 急性阑尾炎 胆系疾病 胆囊炎，胆囊结石 胆管炎，胆总管结石 肠梗阻 粘连(zhnlin)性梗阻 肿瘤性梗阻 胰腺炎 胆源性胰腺炎 酒精性胰腺炎 高脂血症胰腺炎第8页/共82页第八页，共83页。(一) 病史(

5、bn sh) 1. 既往病史：要求系统、详细、真实和重点突出 胆总管结石-黄疸史 消化性溃疡穿孔-胃十二指肠溃疡病史；急性阑尾炎-右下腹反复疼痛史； 粘连(zhnlin)性肠梗阻-腹部手术史等。第9页/共82页第九页，共83页。2. 腹痛(f tn)与分类 腹痛是外科急腹症所有表现中最常见(chn jin)、最重要的症状，是诊断外科急腹症的重要依据。 按神经支配和传导途径不同可划分为 躯体性腹痛： 内脏性腹痛： 感应性腹痛：第10页/共82页第十页，共83页。躯体(qt)性腹痛 腹部脊神经受刺激 痛阈较低、痛觉敏感 常伴腹膜刺激征 定位明确 植物神经反射缺如或少见(sho jin) 体检特点：

6、肌紧张、反跳痛第11页/共82页第十一页，共83页。内脏(nizng)性腹痛 内脏(nizng)神经受刺激 痛阈较高，对针刺和切割不敏感，对炎症、缺血和牵拉敏感 疼痛广而弥散，定位模糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴植物神经反射(fnsh) 体检特点：压痛或深压痛第12页/共82页第十二页，共83页。感应性腹痛(f tn)（又称牵涉痛或放射痛）常在体表(t bio)的一定区域产生感觉过敏或疼痛。该区域称为海德氏带（Heads Zones）第13页/共82页第十三页，共83页。1) 腹痛(f tn)的诱因 详细了解腹痛的诱因或发病时的情况，对诊断亦有重要帮助。 餐

7、后上腹剧痛-溃疡急性穿孔的可能(knng)； 脂餐或酒后腹痛-急性胆囊炎、急性胰腺炎的可能(knng)； 外伤后腹痛-腹内脏器破裂可能(knng)等。第14页/共82页第十四页，共83页。2）腹痛(f tn)的时间 开始腹痛(f tn)至就诊的准确时间尽可能以小时计算而不应粗略的以天数表示。 溃疡病穿孔-突发广泛的上腹痛(f tn)，随后痛及全腹，穿孔小时以上往往腹腔污染严重，一般仅作穿孔修补术； 急性阑尾炎合并穿孔-多在小时以后； 急性胰腺炎-尿淀粉酶多在发作后小时内开始升高。 第15页/共82页第十五页，共83页。3）疼痛(tngtng)的性质和主观感觉 a) 阵发性绞痛：腹痛突发，迅即达

8、到高峰，持续一定时间后可自行缓解，可反复发作-提示空腔脏器痉挛或梗阻，如肠梗阻、胆石症，泌尿系统结石等，是因平滑肌的间歇性强烈收缩而引起。 b) 持续性胀痛：持续不断的胀感加钝痛-提示腹内脏器炎症，如急性阑尾炎、盆腔炎、肝脓肿或麻痹性肠梗阻、急性胃扩张等，这种胀痛不伴平滑肌痉挛。 c) 持续性钝痛：持续剧烈(jli)的刀割样疼痛-多见于消化道溃疡急性穿孔、急性重症胰腺炎。 d) 持续性拧痛：突发、持续不断剧烈(jli)的拧痛-多见于肠扭转，卵巢囊肿蒂扭转等。第16页/共82页第十六页，共83页。3） 痛的性质(xngzh) e) 刺痛：如针刺样，系发炎的浆膜互相摩擦而产生的一种疼痛-如腹膜炎、

9、肝脾周围炎等。 f) 钻顶样疼痛：多见于胆道蛔虫引起的疼痛，系蛔虫钻胆时引起oddi氏括约肌痉挛所致。 g) 烧灼(shozhu)样痛：多为胃酸内容物刺激胃十二指肠粘膜所致。第17页/共82页第十七页，共83页。4 ) 腹痛的部位(bwi)和范围 腹痛最初出现的部位或疼痛最重的部位往往即是病变发生的部位。如果(rgu)腹痛由局部逐渐蔓延至全腹，多提示炎症扩散，病情加重。 如溃疡病急性穿孔，开始即为上腹部突发性痛 急性胆囊炎为右上腹部痛 盆腔炎为下腹部痛。 急性阑尾炎由于神经传导的干扰因素，可以出现转移性腹痛。第18页/共82页第十八页，共83页。按引起病变不同部位(bwi)的分类 真性腹痛：腹

10、部本身脏器病变引起(ynq) 非真性腹痛：腹部以外脏器病变引起(ynq)第19页/共82页第十九页，共83页。5）腹痛(f tn)的程度 腹痛的程度受病变严重程度、刺激物种类及病人反应能力等因素影响。 病变轻微，腹痛多不严重，病变加重，腹痛多加重； 如刺激物为血、尿等，引起的腹痛多不重；如胃酸(wi sun)性内容物、胆汁等，因刺激性强，引起的腹痛多剧烈； 年老、衰竭病人的反应能力下降，腹痛的程度可能不如正常人。第20页/共82页第二十页，共83页。6）腹痛的伴随(bn su)症状 腹腔的急性病变多发生在消化道，常伴有消化道症状(zhngzhung)，如食欲不振、恶心呕吐、腹胀、腹泻或不排便等

11、，其中恶心、呕吐尤为常见； 如急腹症不伴有任何消化道症状(zhngzhung)，应考虑腹腔以外病变产生腹痛的可能，其他的伴随症状(zhngzhung)如发热、排尿情况也必须询问。 a ) 恶心呕吐：原因有三，腹膜或肠系膜的神经末梢受到严重刺激而引起的反射性呕吐；空肠脏器梗阻而引起的呕吐；毒素吸收后刺激延髓中枢引起的呕吐，如腹膜炎的晚期等。第21页/共82页第二十一页，共83页。6）腹痛的伴随(bn su)症状 b) 在询问和分析恶心呕吐时，应注意几个方面的问题：外科急腹症所致呕吐，多系炎症刺激(cj)所致，因而多出现在腹痛之后。如先呕吐而后腹痛，或只有呕吐而无腹痛，则外科急腹症的可能性不大；腹

12、部病变轻，可不出现恶心、呕吐或仅有恶心；如恶心、呕吐重或出现连续不断的干呕，常常提示病情严重。呕吐物的性状：呕吐物的性状常常提示腹腔内病变的原因，呕吐物为胃内容物者多提示为反射性呕吐或胃内病变；如含有胆汁多提示高位性肠梗阻；如有粪臭样物则提示低位性肠梗阻；如含血液或咖啡样物多为上消化道出血。第22页/共82页第二十二页，共83页。c) 排便情况(qngkung) 便秘：外科急腹症多伴有便秘。由于腹腔内炎症刺激引起胃肠蠕动降低，或由于胃肠道梗阻引起内容物通过受阻，导致排便困难；腹泻：外科急腹症出现腹泻的情况不多，但肠套叠、假膜性肠炎、盆腔(pnqing)炎症时可见。 血便：鲜血常见于下消化道出血

13、和痔疮及肛裂；柏油样黑便多见于上消化道出血；果酱样大便可能见于肠套叠等；肠坏死出现的血便在各阶段有所不同。第23页/共82页第二十三页，共83页。d) 排尿(pi nio)情况 血尿-多提示泌尿系疾患( jhun)； 尿痛-多提示泌尿系梗阻或炎症 尿急、尿频-多提示泌尿系感染；但外科急腹症时盆腔有炎症刺激膀胱亦可引起尿急、尿频。第24页/共82页第二十四页，共83页。e) 发热(f r)和黄疸 外科急腹症多先有腹痛、而后逐渐体温上升(shngshng)。 胆道感染，特别是急性重症胆管炎往往在腹痛发作后很快就有高热、寒战。 先有高热，后有腹痛，应首先考虑内科疾患。 如患者伴有黄疸，多提示为肝、胆

14、系统疾病。第25页/共82页第二十五页，共83页。体格检查 诊断(zhndun)思维要点： 全面系统 重点突出腹部 检查顺序 视 触 扣 听 肛 殖、 量 穿第26页/共82页第二十六页，共83页。一）、全身检查 1. 生命体征：BP、HR、P、R、spO2等，如生命体征不稳定提示病情严重。 2. 营养(yngyng)状况：营养(yngyng)较差者常常病程较长，如不全性肠梗阻、腹腔脓肿、癌症等，或在内科基础上伴发了外科急腹症。第27页/共82页第二十七页，共83页。一）、全身检查 3. 神志：如神志淡漠，烦燥不安或昏迷，多提示病情危重。 4. 皮肤(p f)、巩膜：对水肿、出血、苍白或黄疸等

15、异常应加以关注。 5. 体位：腹膜炎患者双下肢多屈曲静卧；而机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石患者发作时辗转不安，发作间歇期可无明显症状。第28页/共82页第二十八页，共83页。二）、视诊 1. 腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，减弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失，但腹胀亦可影响腹式呼吸，应注意。 2. 腹胀：弥漫性腹胀见于低位肠梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常见于腹内肿瘤(zhngli)、肠套叠、闭襻性肠梗阻、肠扭转等。 3. 胃肠蠕动波：胃肠型蠕动波明显，提示胃肠蠕动增强，可能有肠梗阻存在。 4. 腹壁、皮肤：包括腹壁隆起性包块、出血斑疹、蜘蛛痣、手术瘢痕和腹壁静脉曲张等。 5. 腹股

16、沟区：还包括外生殖器和会阴，该区域肿块多提示嵌顿性疝。第29页/共82页第二十九页，共83页。三）、触诊(ch zhn) 触诊应从健侧到患侧，从浅到深，手法轻柔，同时注意观察患者的表情反应。触诊包括手掌触诊、指尖触诊、滑动触诊和双手触诊法（双合诊） 1. 腹膜刺激征（三分度法）：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，三者构成腹膜刺激征，特别前二者意义更重要。腹膜刺激征是诊断急性腹膜炎最重要的临床表现。病情严重或年老体弱者，因反应能力差，腹膜刺激征可能不明显；婴幼儿因体检不配合，腹膜刺激征可能不准确，应全面了解病情，综合判断。 2. 腹部包块：如发现腹部包块，应注意了解其部位、大小、硬度、活动度、表面光滑

17、度及边界压痛，以判断肿块的来源和性质。右上腹囊性肿块提示急情胆囊炎、胆囊积液；右下腹压痛性肿块提示阑尾脓肿；盆腔压痛性肿块提示卵巢肿瘤(zhngli)扭转等。 3. 肝、脾、肾和膀胱：肝脾肿大时多考虑有无肝硬化、肝脓肿、肝脾肿瘤(zhngli)等；肾区包块提示肾积水或囊肿、肿瘤(zhngli)；下腹部隆起提示膀胱尿潴留或膀胱肿瘤(zhngli)。 4. 液波震颤第30页/共82页第三十页，共83页。四）、叩诊(ku zhn) 了解有无腹胀及性质（气、液、实性）；有无叩击痛，有无移动性浊音及肝浊音界变化等情况； 腹水：少量（移动性浊音 1000 ml ）、大量（蛙状腹）； 叩诊呈鼓音，提示胃肠道

18、胀气或者气腹；肝脾区叩击痛多提示肝脾部位病变，如肝脾外伤，肝脓肿、膈下脓肿等；肾区叩痛提示肾脏或输尿管病变；移动性浊音提示腹腔有腹水或积血；肝浊间界缩小(suxio)提示腹腔内有游离气体，多见于胃肠道穿孔等。第31页/共82页第三十一页，共83页。五）、听诊(tngzhn) 了解肠鸣音、震水音及血管杂音。听诊时应注意其强弱、频率和音调，并在多部位听。听诊时间应足够长，以免遗漏有价值的肠鸣音。 肠鸣音亢进常见于肠梗阻、肠痉挛等，机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进的同时常伴有气过水声或高调金属(jnsh)音； 肠鸣音减弱常见于急性腹膜炎、肠麻痹等。严重时肠鸣音消失，如溃疡病急性穿孔，绞窄性肠梗阻等。 震水

19、音多见于幽门梗阻、急性胃扩张等。第32页/共82页第三十二页，共83页。六）、肛直肠(zhchng)指检 肛镜检查 外科急腹症诊断不明者，应常规肛直肠指诊检查，必要时行肛镜检查。通过直肠指诊，可以发现直肠病变、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。如盆腔位急性阑尾炎、盆腔积液、盆腔脓肿等，常在直肠指检时有触痛或包块等征象；绞窄性肠梗阻患者指套可有血迹；肠套叠患者指套大便呈果酱(gujing)色；直肠肿瘤引起的低位肠梗阻可扪及直肠肿块。 第33页/共82页第三十三页，共83页。七）其它(qt)检查 生殖及阴道检查 量诊：量肝、脾大小(dxio)，腹围大小(dxio) 穿刺 ：腹腔穿刺与灌洗术

20、适应症 （ 诊断困难，疑有移动性浊音） 禁忌症 （严重腹胀或肠麻痹，广泛腹腔粘连，妊娠后期妇女） 穿刺部位 （肋弓下腹直肌外侧、脐与髂前上棘连线中外1/3、腋前线与脐水平线交叉、已婚妇女可做阴道后穹窿穿刺） 阳性指标 可以是血液、胆汁、胃内容物或尿液；灌洗液镜下：红细胞（105 mm3）白细胞（5102/mm3）淀粉酶（索氏）100u/L第34页/共82页第三十四页，共83页。(三) 辅助(fzh)检查 一）、实验室检查 1. 血常规：外科急腹症患者常伴有白细胞计数及中性粒细胞分类升高。 2. 尿常规：泌尿道结石患者尿中可见红细胞；尿路感染或腹、盆腔炎症波及输尿管、膀胱时，尿内可见脓细胞、白细

21、胞等；老年人应重视尿糖检查；梗阻性黄疸患者的尿中胆红素升高。 3. 大便常规：消化道出血患者大便隐血(ynxu)试验呈阳性；绞窄性肠梗阻常有血便；肠套叠患者大便呈果酱样。 4. 肝功能：总胆红素及结合胆红素升高，提示胆总管结石或胰头部病变等；转氨酶升高提示肝功能受损。 5. 肾功能：如伴有尿素氮及肌酐升高，提示肾功能受损，应分析是肾前性因素，肾脏本身因素，或肾后梗阻因素。 6. 生化检查：了解患者水、电解质及酸碱紊乱情况。 7. 淀粉酶：须注意的是除急性胰腺炎外，消化性溃疡急性穿孔、小肠梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。第35页/共82页第三十五页，共83页。二）、X线检查(jinch

22、) 1. 胸部摄片：对疑为肺炎、胸膜炎、肺部占位、食管纵膈疾患或气胸等所致的腹痛可进行该项检查，以了解胸部疾患。 2. 腹部摄片：外科急腹症时，X线检查常见的征象有：膈下有游离气体，多提示胃肠道穿孔，但亦见于腹腔内产气菌感染，腹部手术(shush)后近期等；膈下局限性气液平，常伴有膈肌抬高，活动受限及同侧胸膜炎性反应，往往提示膈下脓肿；胃肠道扩张、积气、积液，常见于肠梗阻患者；泌尿系结石，因其密度较高，一般常能显示；胆囊结石，约20%的胆囊结石可显影，而胆总管结石因含钙较少，一般不显影。 3. 胃肠道造影：钡餐：某些肠梗阻诊断不十分明显者，可口服稀钡或碘油，以显示有无梗阻、梗阻的程度及部位；钡

23、灌肠或充气造影：可显示结肠梗阻的部位。肠套叠患者可见杯口征，部分病人可随继续加压灌肠而复位。第36页/共82页第三十六页，共83页。三）、B超检查(jinch) B超检查无创、简便、迅速，并可动态监测，在外科急腹症的诊断(zhndun)中有非常重要的价值。B超检查主要了解以下腹症： 胆道疾病：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆管炎等； 肝脏疾病：肝脓肿、肝瘤破裂出血、肝内胆管结石； 胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺囊肿等； 泌尿系疾病； 妇科疾病：如宫外孕、卵巢肿瘤等； 炎症包块：如阑尾炎症包块等； 积液或积脓：如腹腔积液、膈下脓肿，盆腔脓肿等。 腹水或腹腔积血： 彩超对腹主动脉瘤破裂的诊断(zh

24、ndun)有重要价值。第37页/共82页第三十七页，共83页。四）、诊断性腹腔穿刺(chunc)及灌洗术 诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗术在外科急腹症的诊断中具有重要意义，在诊断不明时，可行该项检查。穿刺或灌洗引出的腹液，应进行观察分析，或进一步化验检查，以帮助诊断。注意事项：如患者腹胀严重，应避免穿刺，以防损伤肠管；穿刺点一般选择在锁骨中线的右下、左下腹部，穿刺前首先让患者向穿刺侧侧卧23分钟；穿刺点应施局部麻醉；穿刺动作应轻柔，注意勿损伤腹腔内脏器；穿刺先选用细针进行，如细针穿刺为阴性(ynxng)，可用18号针穿刺；腹腔灌洗置管时，注意套管尖端勿割断导管，导管应多开侧孔。第38页/共82页第三

25、十八页，共83页。五）、CT或MRI 对某些急腹症的诊断有重要价值，如急性胰腺炎、肝脓肿、腹盆腔脓肿、外伤性腹腔实质(shzh)脏器破裂等。MRCP（磁共振胆胰成像）检查对梗阻性黄疸病人有独特的 诊断价值。 六）腹腔镜（87%急腹症的诊疗 荧光染色技术）、腹腔动脉造影（DSA）、内窥镜（胃十二指肠镜、结肠镜）第39页/共82页第三十九页，共83页。三、诊断(zhndun)分析和鉴别诊断(zhndun) 外科急腹症的诊断是一个辨证思维、分析归纳的过程。通过对病史、症状的了解，经过体格检查及辅助检查，外科医师获得了全面而丰富的第一手资料。然而，这些第一手资料是粗糙的，有些(yuxi)甚至可能存在一

26、定的矛盾和假象，所以必须对这些资料进行分析整理，去粗取精,去伪存真,归纳整理,通过缜密推理,最后得出正确诊断 第40页/共82页第四十页，共83页。急腹症诊断(zhndun)应考虑四个主要问题 一)、有无急腹症 二）、是否为外科急腹症 三）、是哪一类型的外科急腹症 四)是何脏器病变(bngbin)引起的外科急腹症 第41页/共82页第四十一页，共83页。 外科(wik)急腹症的特点 先有腹痛，而后出现其他症状；腹痛作为主要症状，持续于病程的始终；腹痛伴有停止排便、排气或伴有黄疸；腹痛部位固定；腹部有固定性压痛或有腹部包块；出现腹膜刺激征；腹部有异常浊音区或短期出现移动性浊音并不断加重；肠鸣音亢

27、进及气过水声或肠鸣音减弱或消失；腹痛伴休克或进行性贫血；X线提示膈下游离气体、肠梗阻等征象；B超检查提示胆结石、腹腔肿块、腹腔内脏器破裂出血等征象；腹腔穿刺有阳性发现。 根据上诉(shn s)症状、体征及辅助检查的特点，通过分析多 做出外科急腹症的诊断。然而，有些患者症状、体征不典型，即使作了辅助检查，一时难以确诊，对这些病人应严密观察，反复检查，以防漏诊，同时，应与其他急腹症进行鉴别。第42页/共82页第四十二页，共83页。 内科(nik)急腹症的特点 一般先有发热或腹泻，而后出现腹痛；腹痛部位不明确，往往无固定性压痛，一般无腹肌紧张；通过对症(du zhng)治疗，腹痛多能缓解。第43页/

28、共82页第四十三页，共83页。妇科(fk)急腹症的特点 ：妇科常见急腹症有异位妊娠破裂，急性盆腔炎，卵泡或黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转等。其特点如下：腹痛多在中下腹，疼痛常向会阴骶尾部(wi b)放射；腹痛多与月经紊乱或生产史有关；可伴有腹腔内出血或阴道出血；妇科检查常有阳性发现。第44页/共82页第四十四页，共83页。 小儿内科(nik)急腹症的特点 常见(chn jin)小儿内科急腹症有急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、肠痉挛等，另外大叶性肺炎、过敏性紫癜、流行性腮腺炎等亦常伴有腹痛，诊断时应注意。其特点：发热先于腹痛；腹痛范围广，不固定；常伴有呕吐、腹泻；无固定性压痛，无腹膜刺激征；腹部外疾病

29、引起腹痛者，有原发病部位表现。 然而，小儿不能准确述说病史，需要医生仔细体检和严密观察来推测患儿的病情，诊断上增加了一定的难度。而且小儿病情变化发展快，如为外科急腹症，可很快导致水、电解质及酸碱平衡紊乱，甚至休克。因而，小儿外科急腹症的诊断对医生提出了更多的要求。第45页/共82页第四十五页，共83页。外科(wik)急腹症种类 炎症性急腹症：腹痛呈持续性，并由轻转重，由模糊到明确，如急性阑尾炎等；常有腹膜刺激征；可有全身中毒症状；腹腔穿刺、X线及B超检查可提供诊断依据。 穿孔性急腹症：突发性腹痛，呈持续性，并由局部逐渐蔓延至全腹，如胃十二指肠溃疡急性穿孔等。如在炎症发作的基础(jch)上发生穿

30、孔，则原来的腹痛可能突然加重,范围迅速扩大,如急性阑尾炎并发穿孔等;有明显的腹膜刺激征;肠鸣音减弱或消失;腹腔穿刺或X线检查有助于诊断。 出血性急腹症:常有外伤或停经史.如外伤性实质性脏器破裂、宫外孕破裂等;腹膜刺激征不明显,可有移动性浊音、腹部膨隆、休克等腹内出血征象;腹穿可抽出不凝血;B超可探及腹腔内液性暗区及受损伤的脏器。第46页/共82页第四十六页，共83页。消化道穿孔(chunkng)超声所见腹腔游离气及肝下积液第47页/共82页第四十七页，共83页。消化道穿孔(chunkng)CT所示膈下气体及积液第48页/共82页第四十八页，共83页。常见(chn jin)急腹症的诊断要点 胃十

31、二指肠溃疡穿孔 溃疡病史 突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹，可伴有消化道症状 明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音界缩小(suxio)或消失 X线检查膈下有游离气体 超声、CT动态观察：高水平超声可对穿孔情况做出准确判断，能提示腹腔积液变化情况第49页/共82页第四十九页，共83页。 急性胆囊炎 油腻饮食史 右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有消化道症状，发热 右上腹压痛，反跳痛，肌紧张，Murphy征阳性 B超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石(jish)影 某些结石(jish)在CT检查上不能显影第50页/共82页第五十页，共83页。 急性胆管炎 剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴寒战高热，恶心

32、呕吐、黄疸(hungdn)，严重时出现休克和精神症状 右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆囊，肝区叩击痛阳性 B超胆管扩张，可见结石影 MRCP/ERCP可能发现胆道扩张、狭窄、结石、肿瘤等第51页/共82页第五十一页，共83页。壶腹癌MRCP及MRI第52页/共82页第五十二页，共83页。 急性胰腺炎 暴饮暴食史 上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴恶心呕吐 腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、肌紧张 血、尿淀粉酶明显升高(shn o) B超或CT胰腺肿胀、密度不均，胰周渗出第53页/共82页第五十三页，共83页。急性(jxng)阑尾炎超声影像第54页/共82页第五十四页，共83页。 急性肠梗阻 突发

33、性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴恶心呕吐、腹胀、停止排气排便 腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散在压痛，肠鸣音活跃、亢进，可闻及气过水声或高调肠鸣 腹部立位平片可见肠管扩张积气和阶梯状气液平面(pngmin) 超声、CT平扫、增强及三维重建，可提供大量的信息第55页/共82页第五十五页，共83页。小肠梗阻超声第56页/共82页第五十六页，共83页。小肠梗阻CT第57页/共82页第五十七页，共83页。急性(jxng)肠扭转CT第58页/共82页第五十八页，共83页。肠套叠CT及三维成像第59页/共82页第五十九页，共83页。肠系膜上动脉血栓(xushun)形成继发绞窄性肠梗阻腹平片、CT及CTA第60

34、页/共82页第六十页，共83页。肠系膜血管(xugun)栓塞CTA第61页/共82页第六十一页，共83页。小肠(xiochng)坏死CT第62页/共82页第六十二页，共83页。回结肠(jichng)动脉栓塞第63页/共82页第六十三页，共83页。横结肠肿瘤(zhngli)梗阻CT及三维重建第64页/共82页第六十四页，共83页。乙状结肠(yzhung-jichng)扭转钡灌肠第65页/共82页第六十五页，共83页。消化道出血(ch xi)DSA第66页/共82页第六十六页，共83页。外科(wik)急腹症种类 梗阻性急腹症:腹痛呈阵发性,多呈绞痛样.如急性( jxng)机械性肠梗阻、尿路结石、胆

35、石嵌顿;腹膜刺激征不明显，如为肠梗阻可有肠鸣音亢进、气过水声，如胆管梗阻可扪及胆囊肿大,皮肤巩膜黄染,如为肾、输尿管结石,可有肾区叩痛等;化验检查,X线,B超等检查对诊断有帮助。第67页/共82页第六十七页，共83页。常见急腹症原发疾病(jbng)特点 急性阑尾炎：转移性右下腹痛(f tn)，常有恶心，呕吐；右下腹固定性压痛及肌紧张，反跳痛；白细胞总数及中性粒细胞增多。 急性胆囊炎，胆囊结石；常在进食油腻食物后发作，并有反复发作史；剑突下或右上腹绞痛，阵发性发作，疼痛可放射至右肩背部，一般无畏寒，发热；右上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性；B超检查对确诊有重要价值。 急性化脓性胆管炎：右上腹

36、部绞痛，寒战，高热，黄疸，重者可休克；右上腹压痛，反跳痛及肌紧张；白细胞总数及中性粒细胞明显升高；B超检查可见胆总管扩张或发现结石。第68页/共82页第六十八页，共83页。常见急腹症原发疾病(jbng)特点 胃十二指肠溃疡急性穿孔(chunkng)：多有溃疡病病史；突发性上腹部剧痛，以后疼痛逐渐扩散至全腹；腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小或消失；白细胞总数及中性粒细胞增多X线检查多见膈下有游离气体。 急性胰腺炎：发病前多有暴饮暴食史或胆道疾患史；突然发作上腹部剧痛，疼痛区域呈“腰带状”分布，并向背部放射；腹膜刺激征可显著，亦可轻微；血清淀粉酶，尿淀粉酶明显升高，腹穿可抽出血性腹水，腹水淀粉酶升高B

37、超CT检查对诊断有重要帮助。第69页/共82页第六十九页，共83页。常见(chn jin)急腹症原发疾病特点 机械性肠梗阻：腹部阵发性绞痛，恶心，呕吐(u t)，腹胀，停止排便排气（痛、吐、胀、闭）腹部膨隆，可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进并有气过水声；腹部X线检查可见肠管扩张，气液平面。 尿路结石：突发性一侧腹痛或腰部绞痛，间歇性发作，疼痛向会阴部，大腿内侧放射；腰背部可有叩击痛，同侧腹部可有压痛，无腹膜刺激征；肉眼或镜下血尿B超X线检查对诊断有帮助。 异位妊娠破裂：有停经史，阴道不规则流血史；急性下腹部疼痛，短时间可发展为全腹痛，重者可出现休克；有腹膜刺激征；腹腔或阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血。 卵巢囊肿蒂扭转：常有下腹部包块史；下腹部突然剧痛，伴恶心，呕吐(u t)；下腹部或盆腔可触及包块，并有腹膜刺激征；B超、CT检查可发现肿块。第70页/共82页第七十页，共83页。急性腹痛的临床分类急性腹痛的临床分类(fn li)一、腹内原因一、腹内原因（一）胃肠道（一）胃肠道1、肠道过敏症和痉挛性绞痛、肠道过敏症和痉挛性绞痛2、消化性溃疡与穿孔、消化性溃疡与穿孔3、肠系膜上动脉综合症、肠系膜上动脉综合症4、阑尾炎、阑尾炎5、肠套叠、肠套叠6、肠旋转不良、肠旋转不良7