级临床班马瑞陈欢王博雅李成鹏徐健楠高敏照学习教案

1、会计学1第一页，共32页。病例病例(bngl)三讨论三讨论第1页/共31页第二页，共32页。患者，男，患者，男，8080岁。岁。 主诉：反复胸闷，憋气主诉：反复胸闷，憋气1010年，加重伴喘息年，加重伴喘息1 1周。周。现病史：现病史： 患者患者1010年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗1 1月后好转出院。月后好转出院。 2 2月后因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢水肿，无夜间月后因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢水肿

2、，无夜间(y jin)(y jin)不能平卧。在当地医院就诊，考虑不能平卧。在当地医院就诊，考虑“心功能不全心功能不全”，经治疗好转。此后间断服用地高辛、利尿剂。，经治疗好转。此后间断服用地高辛、利尿剂。心肌细胞坏死心肌细胞坏死(hui s)老年人，机体老年人，机体(jt)代偿能力差，心肌细胞凋亡代偿能力差，心肌细胞凋亡有诱因，心衰程度轻有诱因，心衰程度轻第2页/共31页第三页，共32页。 10年间反复出现胸闷、憋气，多于快走或一般家务劳动时出现，时伴咳嗽、咳白粘痰，偶有双下肢水肿，平卧困难(kn nn)，经休息、口服地高辛、速尿等药物后可逐渐缓解。 半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放

3、散，伴恶心，曾呕吐数次，为胃内容物，无发热、皮肤巩膜黄染，食欲差，自觉尿量减少1000ml/日。患者未予诊治。 左心衰早期左心衰早期(zoq)表现表现体循环淤血体循环淤血(yxu)(yxu)右心衰竭右心衰竭肝淤血肝淤血右心衰竭右心衰竭消化道淤血消化道淤血右心衰右心衰心输出量减少，肾灌注减少心输出量减少，肾灌注减少第3页/共31页第四页，共32页。一周前，患者无明显诱因突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝，无发热。患者自服地高辛、速尿后效果不明显。自发病以来，患者精神弱，食欲差，尿量减少，睡眠一周前，患者无明显诱因突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽

4、，咳黄色粘痰，痰中少量血丝，无发热。患者自服地高辛、速尿后效果不明显。自发病以来，患者精神弱，食欲差，尿量减少，睡眠(shumin)(shumin)欠佳，一天前来医院急诊。欠佳，一天前来医院急诊。 肺部感染肺部感染(gnrn)诱因诱因肺部症状肺部症状(zhngzhung)(zhngzhung)急性左心衰急性左心衰中枢神经系统缺血缺氧中枢神经系统缺血缺氧第4页/共31页第五页，共32页。第5页/共31页第六页，共32页。高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时间断(jindun)服用复方降压片、降压0号等药物，血压控制情况不详。既往既往(j wn)史：史：第6页/共31页第七页，

5、共32页。体检体检(tjin)心衰引起血管紧张素心衰引起血管紧张素和去甲肾上腺素升高，可能和去甲肾上腺素升高，可能(knng)(knng)与体温降低有关与体温降低有关 肺毛细血管压升高、肺淤血、水肿刺激肺泡毛细血管感受器受刺激和牵张感受器，反射性引起呼吸变快变浅肺毛细血管压升高、肺淤血、水肿刺激肺泡毛细血管感受器受刺激和牵张感受器，反射性引起呼吸变快变浅 在心衰过程中，心率加快能迅速发挥代偿作用，一定范围的心率加快，可增加每分心输出量在心衰过程中，心率加快能迅速发挥代偿作用，一定范围的心率加快，可增加每分心输出量 患者有高血压病史，故此血压相对患者正常情况是偏低，可能因心衰引起心输出量减少而影

6、响血压患者有高血压病史，故此血压相对患者正常情况是偏低，可能因心衰引起心输出量减少而影响血压第7页/共31页第八页，共32页。提示(tsh)可能有肝淤血体循环淤血(yxu)，组织液生成过多回流障碍肺循环淤血，液体漏入肺泡后再进入气道所致肺循环淤血，液体漏入肺泡后再进入气道所致 第8页/共31页第九页，共32页。血常规：血常规：第9页/共31页第十页，共32页。第10页/共31页第十一页，共32页。第11页/共31页第十二页，共32页。第12页/共31页第十三页，共32页。第13页/共31页第十四页，共32页。冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 陈旧前间壁心梗陈旧前间壁心梗 慢性充血性心力衰竭（心

7、功能慢性充血性心力衰竭（心功能IIIIII级）级） 急性急性(jxng)(jxng)左心衰左心衰 右下肺感染右下肺感染 高血压病高血压病 诊断诊断(zhndun)：第14页/共31页第十五页，共32页。回顾回顾(hug)患者患者的病程的病程长年高血压长年高血压急性心肌梗死急性心肌梗死慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭肺部感染肺部感染(gnrn)等诱因等诱因急性心力衰竭急性心力衰竭心功能继续恶化心功能继续恶化第15页/共31页第十六页，共32页。心泵功能障碍心泵功能障碍组织器官供血组织器官供血神经神经- -体液体液调节机制调节机制快速启动的快速启动的功能性调整功能性调整缓慢持久的缓慢持久的结构

8、性适应结构性适应第16页/共31页第十七页，共32页。心力衰竭发病心力衰竭发病(f bng)机制机制一、心肌收缩力降低一、心肌收缩力降低1. 1. 细胞机制细胞机制心肌细胞数量减少心肌细胞数量减少(jinsho)(jinsho)坏死、凋亡坏死、凋亡心肌结构改变心肌结构改变心室扩张心室扩张2. 2. 心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍-生成、储能、利用障碍生成、储能、利用障碍3. 3. 心肌兴奋心肌兴奋- -收缩耦联障碍收缩耦联障碍-影响钙转运影响钙转运二、心肌舒张性能异常二、心肌舒张性能异常三、心脏各部舒缩活动不协调三、心脏各部舒缩活动不协调第17页/共31页第十八页，共32页。1.心肌能量心肌

9、能量(nngling)生成障碍生成障碍-心肌心肌缺血缺氧缺血缺氧2.心肌储能减少心肌储能减少ATP肌酸肌酸磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶磷酸肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大时，磷酸心肌肥大时，磷酸(ln sun)(ln sun)肌酸激酶活性肌酸激酶活性，储能的，储能的CP CP 心肌心肌(xnj)(xnj)能量代谢障碍能量代谢障碍第18页/共31页第十九页，共32页。3. 心肌能量利用障碍心肌能量利用障碍(zhng i)肌球蛋白肌球蛋白ATP酶同工酶有三种酶同工酶有三种: V1 (): 活性最高活性最高 V2 (): 活性次之活性次之 V3 (): 活性最低活性最低过度肥大的心肌过度肥大的心肌(xnj)

10、(xnj)其肌球蛋白其肌球蛋白头部头部ATPATP酶活性下降，原因是酶活性下降，原因是 V1 V1 型转型转变为变为 V3 V3 型型心肌心肌(xnj)(xnj)能量代谢障碍能量代谢障碍第19页/共31页第二十页，共32页。心肌兴奋心肌兴奋- -收缩收缩(shu su)(shu su)耦联障碍耦联障碍1. 肌浆网处理肌浆网处理(chl)Ca2+功能障碍功能障碍 肌浆网肌浆网Ca2+Ca2+摄取能力摄取能力(nngl) (nngl) 储存储存量量 释放量释放量2. 胞外胞外Ca2+内流障碍内流障碍 受体受体、NANA释放释放3. 肌钙蛋白与肌钙蛋白与Ca2+结合障碍结合障碍 酸中毒时，酸中毒时，

11、H+与肌钙蛋白的亲和力比与肌钙蛋白的亲和力比Ca2+大大, ,占据了占据了troponin上的上的Ca2+结合部位。结合部位。第20页/共31页第二十一页，共32页。第21页/共31页第二十二页，共32页。第22页/共31页第二十三页，共32页。心室肥大、心肌梗死引起心室肥大、心肌梗死引起(ynq)纤维化、长期高血压后负荷增大纤维化、长期高血压后负荷增大心肌心肌(xnj)顺应性降低顺应性降低心腔扩张心腔扩张(kuzhng)受限、充盈不足受限、充盈不足心输出量减少心输出量减少肺静脉高压肺静脉高压肺淤血肺淤血心肌舒张性能异常心肌舒张性能异常第23页/共31页第二十四页，共32页。老年人心力衰竭老年

12、人心力衰竭(xn l shui ji)的的病理生理特点病理生理特点心肌纤维相对心肌纤维相对(xingdu)(xingdu)减少减少心急细胞膜上的交感神经受体减少心急细胞膜上的交感神经受体减少钙离子自肌浆网内释放和重返肌浆网内速度变钙离子自肌浆网内释放和重返肌浆网内速度变慢慢心肌等长收缩和舒张时间延长。心肌等长收缩和舒张时间延长。即使即使“健康健康(jinkng)”老年人，其休息老年人，其休息时心排出量已较年轻人明显降低。老年时心排出量已较年轻人明显降低。老年人属低排血量型，心脏储备功能差。人属低排血量型，心脏储备功能差。第24页/共31页第二十五页，共32页。老年人心力衰竭老年人心力衰竭(xn

13、 l shui ji)的原因与的原因与发病机制发病机制诱发因素：1 感染-呼吸道感染最常见2 心肌缺血-急性心肌缺血、梗死3 心律失常4 应用心肌抑制(yzh)药物5 过多过快输血输液6 其他：洋地黄中毒、减量或停用；劳累、情绪激动第25页/共31页第二十六页，共32页。老年人支气管、腺体组织萎缩老年人支气管、腺体组织萎缩(wi su)；肺气肿；肺泡纤维化；肺气肿；肺泡纤维化呼吸功能减退呼吸功能减退(jintu)，易引起呼吸感染，易引起呼吸感染发热发热(f r) HR(f r) HR舒张期舒张期 心脏充盈心脏充盈 排血量排血量 肺肺V V、CapCap压力压力 肺部通气障碍肺部通气障碍咳嗽，胸

14、内压咳嗽，胸内压心脏后负荷心脏后负荷机体耗氧机体耗氧机体低氧血症机体低氧血症心肌缺血心肌缺血诱发、加重心力衰竭诱发、加重心力衰竭第26页/共31页第二十七页，共32页。老年人心力衰竭老年人心力衰竭(xn l shui ji)药物治疗药物治疗正性肌力、负性传导、负性频率。首选药正性肌力、负性传导、负性频率。首选药老年人对其耐受性低，要注意中毒反应老年人对其耐受性低，要注意中毒反应最常见副反应是胃肠道症状和心率最常见副反应是胃肠道症状和心率(xn l)(xn l)失失常常更容易出现中枢神经系统症状（过度疲劳、视觉更容易出现中枢神经系统症状（过度疲劳、视觉异常、异常、 嗜睡、焦虑）嗜睡、焦虑）合理使

15、用合理使用(shyng)洋地洋地黄制剂黄制剂第27页/共31页第二十八页，共32页。2. 利尿剂减低心脏前后负荷老年人食用有危险性：肾功能减退，容易造 成低血钾，增强(zngqing)强心苷对心脏毒性ACEIACEI 抑制神经内分泌激活、逆转心肌肥厚、防止心肌抑制神经内分泌激活、逆转心肌肥厚、防止心肌重构。重构。 但是，可引起低血压、肾功能损害、咳嗽等副作但是，可引起低血压、肾功能损害、咳嗽等副作用。用。受体阻断剂：受体阻断剂： 与非老年患者与非老年患者(hunzh)(hunzh)相似的疗效和耐受性相似的疗效和耐受性第28页/共31页第二十九页，共32页。老年人心力衰竭治疗老年人心力衰竭治疗近期目标：缓解症状、改善生活近期目标：缓解症状、改善生活远期目标：逆转进行性心肌损害延长寿命远期目标：逆转进行性心肌损害延长寿命 总而言之，用药要考虑总而言之，用药要考虑(kol)老年老年人的生理功能特点，尤其注意肾功能、中人的生理功能特点，尤其注意肾功能、中枢神经系统的影响。枢神经系统的影响。第29页/共31页第三十页，共32页。第30