医院电子病历档案规范化管理的措施

1、    医院电子病历档案规范化管理的措施    欧阳峥嵘【摘要】在信息时代，怎样同步管理好纸质病历档案、电子病历档案，从而更好地满足共享医学信息的迫切性，这是医院档案人员面临的新要求、新挑战。本文就以医院电子病历档案为探讨对象，提出若干规范化管理措施，旨在促进医院病历档案管理水平的提升。【关键词】医院；档案管理；电子病历档案；规范化措施新时期，电子病历档案成为医院发展档案事业的必然趋势，规范化管理医院电子病历档案至关重要。但目前的电子病历档案管理还面临病历质量偏低、缺乏管理手段、忽视安全保护等问题，亟待解决。一、监控病历质量（一）监控环节病历质量。作为医

2、院质控部门，应严格按照病历书写规范等规定抽查、审核医院各个科室住院病人的环节电子病历质量。监控措施主要有：坚持及时、准确、客观的原则，重点审核科室是否详细询问了病人的病史，有效保障记录的客观性与真实性，严禁用查体记录的模板替代病患的查体记录；拟诊讨论、诊断分析等务必要有依据，同时保障诊疗计划有较强针对性；日常病程记录应充分反映病患的病情变化、上级医师诊疗意见、分析并处理异常检查或异常检验结果等的情况、更改治疗的理由及其疗效等，一旦发现电子病历存在医疗缺陷，务必及时纠正，严格监控环节病历的质量。（二）监控终末病历质量。终末病历具体是指医务人员在结束对病患的诊治过程后所形成的电子病历，它的质量监控

3、就要求质控部门要把好归档病历的质量关，及时把电子病历缺陷反馈到相关科室，在不影响电子病历原始性及真实性的前提下进行补充、完善。监控措施主要有：科主任负责全面落实归档前电子病历的质检工作、评分工作、签署工作等；归档电子病历之后再由医院质控部门检查终末病历的首页、病历记录、病程记录等的质量，督促书写人第一时间整改，同时将电子病历档案所反映的管理方面的缺陷、医疗方面的缺陷等反馈到科室，提高记录价值，预防保存的电子病历档案质量不过关。二、规范管理手段（一）即时收集并开发利用。医院使用电子病历档案不仅能显著缩短档案的收集、整理及归档时间，还能实现电子病历即时归档，方便为信息统计、病学研究、科学技术研究等

4、提供即时信息，从而强化对医院电子病历档案的开发、利用。与此同时，医院可依托电子病历档案建立起区域医疗数据中心，在区域内的各个医院之间横向共享信息。医院可面向电子病历档案信息实施同级互阅工作、互认工作，在市民卡主导、医疗一卡通辅助的基礎上建立起共享档案信息的平台，从而在区域内实现医疗机构之间的协同，并把医疗协同逐步扩向区域，提供医疗覆盖监管、行政监管以及财务监管等功能，与公共卫生机构、保险机构、社区卫生服务中心等实现信息的联网共享，奠定规范医院电子病历档案管理的坚实基础。（二）明确保管年限及介质。医院要规范制定电子病历档案的保存年限、保存介质。电子病历档案的保管是一种新型产物，所以国内对其保管期

5、限、保存条件、保管介质等暂无明确规定。电子病历档案在理论上是可以永久保存的，但在实践中没有永久保存的必要，可依据当下法律规定保管纸质病历档案的期限进行适当的延长。医院可集中在数据交换平台存贮电子病历档案，并定期检查、按时升级、异地备份，同时希望国家今后在修订或出台档案法律时能进一步明确保管电子病历档案的时限、介质，方便统一、规范管理医院电子病历档案。（三）践行病历档案双轨制。医院同步归档电子病历档案、纸质病历档案是规范化管理档案的有效途径之一，有助于提高病历档案管理质量。目前，医院的电子病历档案难以替代纸质档案，但其便捷性以及共享度是纸质档案不可比拟的，因而医院要进一步落实双轨制，同步归档医院

6、的纸质档案、电子档案。一方面，医院要以网络为背景进一步使用电子病历档案，在信息平台运转其信息资源；另一方面，医院要继续保存好纸质的病历档案，解决凭证依据问题，达到优势互补的医院档案管理效果。三、加强安全保护（一）应用先进保护技术。在网络环境里，医院应通过先进技术保护电子病历档案，并结合医院信息系统有效控制、保护医院形成电子病历档案的过程。具体可通过管理制度、软件技术保证电子病历档案信息的完整性、可靠性、真实性，包括加密技术、备份措施、跟踪技术、电子签署技术以及权限控制技术等。对于整个诊疗过程，到归档电子病历档案，须实施全过程保护，降低错误发生率，尽可能减少误操作，确保电子病历档案的合法性、真实

7、性，推动医院提高电子病历档案应用水平。（二）全面落实安全工作。为归档电子病历档案建立数据备份及恢复系统，同时加强系统安全管理，防止病毒入侵、非法破坏、攻击，避免损伤或改变病案信息；应用加密的软件保护重要病案信息，避免对病案系统的非法访问，保证电子病历档案信息安全传输、存储；建立附录系统，将电子病历档案的访问、存取、锁定等过程记录下来，进行电子签名管理，完整记录电子病历档案的整个使用过程，落实事前预防和事后追踪工作，保证病案利用的保密性、安全性。四、结语对电子病历档案的使用是医院向前发展的必然选择，但在其初期势必会出现一些问题、弊端，只要医院档案人员坚持提高档案管理能力，联合医院相关部门及人员朝着共同的一个目标而努力，立足医院实际探索更多行之有效的规范化管理措施，就能使电子病历档案日趋成熟，就能确保病历档案信息在建设信息高速公路的过程中充分发挥应有作