常见心律失常治疗

1、会计学1常见心律失常治疗常见心律失常治疗第1页/共81页第2页/共81页心脏传导系统心脏传导系统窦房结窦房结正常心电冲动起源正常心电冲动起源结间束结间束房室结房室结希氏束希氏束左、右束支左、右束支普肯耶氏纤维普肯耶氏纤维心电传导系统心电传导系统第3页/共81页波形代表的意义P波心房去极PR间期房室传导时间QRS波群心室去极ST段心室缓慢复级T波心室快速复级QT间期心室肌去极和复级全过程长短与心率快慢有关心电图心电图第4页/共81页第5页/共81页第6页/共81页第7页/共81页心律失常分类心律失常分类第8页/共81页第9页/共81页第10页/共81页冲动起源异常冲动起源异常窦性心律异常窦性心律

2、异常：过速、过缓、不齐、停搏：过速、过缓、不齐、停搏异位心率异位心率自动异位心律自动异位心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）（房性、交界性、室性） 病理性：病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞 房室阻滞房室阻滞（第一度、第二度、第三度（第一度、第二度、第三度）冲动传导异常冲动传导异常生理性：干扰及房室分离生理性：干扰及房室分离房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征1、期前收缩：期前收缩： 房性、交界性、室性房性、交界性、室性2、阵发性心动过速：阵发性心动过速： 室上性、

3、室性室上性、室性3、扑动和颤动扑动和颤动：心房、心室：心房、心室心律失常分类心律失常分类第11页/共81页第12页/共81页分类作用原理代表药物类阻断快速钠通道 A B C减慢动作电位0相上升速度(Vmax)延长动作电位过程不减慢Vmax，缩短动作电位时程减慢 Vmax，减慢传导、轻微延长动作电位时程奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺美西律苯妥英钠利多卡因氟卡尼恩卡尼普罗帕酮第13页/共81页分类作用原理代表药物类阻断肾上腺素能受体美托洛尔阿替洛尔比索洛尔类阻断钾通道，延长复极胺碘酮索他洛尔类阻断慢钙通道维拉帕米地尔硫卓第14页/共81页答案：C真题精练第15页/共81页心率心率 100100次次/ /分

4、分 6060次次/ /分分运动、激动、烟酒茶运动、激动、烟酒茶 发热、甲亢、贫血、发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等休克、心衰、药物等健康人、运动员、睡眠健康人、运动员、睡眠低温、甲减、颅内疾患低温、甲减、颅内疾患阻塞性黄疸、阻塞性黄疸、 药物等药物等针对病因及诱发因素针对病因及诱发因素受体阻滞剂受体阻滞剂无症状者无需处理无症状者无需处理有症状者应用药物有症状者应用药物心脏起搏器心脏起搏器 临床临床 意义意义 处理处理 对策对策第一节第一节 窦性心律失常窦性心律失常第16页/共81页第一节第一节 窦性心律失常窦性心律失常病态窦房结综合征病态窦房结综合征定义：由窦房结病变导致功能减退，产生多

5、种心律失常的综合表现心电图表现：1、持续而显著的窦性过缓2、窦性停搏与窦房阻滞3、窦房阻滞与房室传导阻滞并存4、心动过缓心动过速综合征第17页/共81页第一节第一节 窦性心律失常窦性心律失常病态窦房结综合征病态窦房结综合征治疗：治疗：1、无心动过缓相关症状者，随访观察2、有症状者，应接受起搏器治疗3、心动过缓心动过速综合征者，起搏 器治疗同时应用抗心律失常药物治疗第18页/共81页 房房 性性 期期 前前 收收 缩缩atrial premature beats是一种提早的异位是一种提早的异位搏动，激动可起源于窦搏动，激动可起源于窦房结以外的任何部位。房结以外的任何部位。（心房、房室交界、心室）

6、（心房、房室交界、心室）房室交界区性房室交界区性 期期 前前 收收 缩缩premature aerioventricular junctional beats 室室 性性 期期 前前 收收 缩缩premature ventricuar beats第二节第二节 期前收缩期前收缩第19页/共81页房性期前收缩房性期前收缩房室交界区房室交界区期前收缩期前收缩室性期前收缩室性期前收缩冲动冲动起源起源窦房结以外心房窦房结以外心房房室交界区，房室交界区，可前向或逆向传导可前向或逆向传导心室心室常见常见人群人群60%正常人正常人器质性心脏病器质性心脏病正常人可有正常人可有最常见最常见正常人正常人各种心脏病患

7、者各种心脏病患者第20页/共81页心电图特点心电图特点房性期房性期前收缩前收缩1 1、房早、房早P P波提早出现，形态与窦性波提早出现，形态与窦性P P波不同波不同2 2、P P- R- R间期间期0.12S0.12S3 3、QRSQRS波大多与窦性心律的相同波大多与窦性心律的相同4 4、代偿间歇不完全、代偿间歇不完全房室交房室交界区期界区期前收缩前收缩1 1、提前发生的、提前发生的QRSQRS波，形态多正常波，形态多正常2 2、逆行、逆行P P波可位于波可位于QRSQRS波群之前、之中、之后波群之前、之中、之后3 3、完全性代偿间歇、完全性代偿间歇室性期室性期前收缩前收缩1 1、提前的宽大畸

8、形、提前的宽大畸形QRSQRS波群，时限波群，时限0.120.12秒秒2 2、STST段、段、T T波与波与QRSQRS波主波方向相反波主波方向相反3 3、代偿间歇完全、代偿间歇完全第21页/共81页室早房早房早交界性早搏交界性早搏室早室早第22页/共81页治疗治疗房性期前收缩房性期前收缩一般无需治疗一般无需治疗症状明显者可予症状明显者可予受体阻滞剂、普罗受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪帕酮、莫雷西嗪房室交界区房室交界区期前收缩期前收缩通常无需治疗通常无需治疗室性期前收缩室性期前收缩无器质性心脏病：去除病因和诱因无器质性心脏病：去除病因和诱因急性心肌缺血：急性心肌缺血：首选利多卡因。首选利多卡因

9、。可早期用可早期用受体阻滞剂（减少室颤发生）受体阻滞剂（减少室颤发生）慢性心脏病变：慢性心脏病变：受体阻滞剂受体阻滞剂（降低死亡（降低死亡率）。避免应用率）。避免应用I I类药物治疗心肌梗死后室类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩性期前收缩第23页/共81页答案D 【解析】急性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是利多卡因；而陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是受体阻滞剂(可降低心梗后猝死发生率)。(内科学第7版P295)真题精练第24页/共81页答案：A真题精练第25页/共81页第四节第四节 心动过速心动过速室上性心动过速室上性心动过速 窦性心动过速 室上性心动过速 室性心动过速第2

10、6页/共81页室上性心动过速室上性心动过速病因病因多见于无器质性心脏病者多见于无器质性心脏病者（折返机制为最常见发生机制）（折返机制为最常见发生机制）心心电电图图 心率心率150-250150-250次次/ /分，节律规则；分，节律规则； QRSQRS波形态与时限多正常，伴差异传导时异常波形态与时限多正常，伴差异传导时异常 逆行性逆行性P P波，不宜辨认。波，不宜辨认。 起始突然起始突然临床临床特点特点 心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一 可有心悸、头晕、焦虑不安，甚至晕厥可有心悸、头晕、焦虑不安，甚至晕厥 第一心音恒定，心律绝对规则第一心音恒定，

11、心律绝对规则第27页/共81页室上性心动过速室上性心动过速治治疗疗急性发作期：急性发作期：1 1、剌激迷走神经剌激迷走神经：颈动脉窦按摩、：颈动脉窦按摩、ValsalvaValsalva动作等动作等2 2、药物：、药物：首选腺苷。无效改用静脉维拉帕米或地尔硫卓首选腺苷。无效改用静脉维拉帕米或地尔硫卓 洋地黄是伴心功能不全的首选。洋地黄是伴心功能不全的首选。3 3、食管心房调搏术能有效终止发作、食管心房调搏术能有效终止发作4 4、直流电复律：、直流电复律：血流障碍者立即电复律。血流障碍者立即电复律。 已使用洋地黄者除外已使用洋地黄者除外预防复发：预防复发：取决于发作频繁程度及严重性取决于发作频繁

12、程度及严重性 药物首选洋地黄、长效钙拮抗剂、药物首选洋地黄、长效钙拮抗剂、受体阻滞剂。受体阻滞剂。 导管消融术可根治导管消融术可根治心动过速。心动过速。第28页/共81页第29页/共81页答案：B第30页/共81页真题精练答案：E第31页/共81页答案：C真题精练第32页/共81页答案：B第33页/共81页答案：B真题精练第34页/共81页室性心动过速室性心动过速病因病因多见于各种器质性心脏病，多见于各种器质性心脏病，最常见是冠心病，特别是心肌梗塞最常见是冠心病，特别是心肌梗塞临床临床特点特点非持续性室速：常无症状非持续性室速：常无症状持续性：持续性：（发作时间（发作时间3030秒，需药物或电

13、复律始能终止）秒，需药物或电复律始能终止） 可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，出现低可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，出现低 血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等第35页/共81页室性心动过速室性心动过速心心电电图图 连续出现室早连续出现室早3 3个个 心室率心室率100-250100-250次次/ /分分 QRS QRS波形态畸形，时限大于波形态畸形，时限大于0.120.12秒秒 房室分离房室分离 心室夺获与室性融合波心室夺获与室性融合波: :有助诊断有助诊断 突然开始突然开始 第36页/共81页室性心动过速室性心动过速治疗治疗终止室速发作终止室速发作：1 1、无

14、血流动力学障碍者：首选利多卡因无血流动力学障碍者：首选利多卡因或普鲁卡因胺或普鲁卡因胺. . 无效者选用胺碘酮或直流电复律无效者选用胺碘酮或直流电复律2 2、有血流动力学障碍者：电复律（洋地黄中毒除外）有血流动力学障碍者：电复律（洋地黄中毒除外）预防复发：预防复发：治疗病因，避免诱因。治疗病因，避免诱因。1 1、胺碘酮、胺碘酮、受体阻滞剂：降低受体阻滞剂：降低AMIAMI后猝死发生率后猝死发生率2 2、QTQT间期延长者首选间期延长者首选IBIB类：美西律类：美西律3 3、维拉帕米可用于、维拉帕米可用于“维拉帕米敏感室速维拉帕米敏感室速患者患者4 4、普鲁卡因胺：引起药物性红斑狼疮、普鲁卡因胺

15、：引起药物性红斑狼疮5 5、药物与埋藏式心室起搏装置合用药物与埋藏式心室起搏装置合用：复发性心动过速：复发性心动过速第37页/共81页第38页/共81页第39页/共81页答案：B第40页/共81页答案：D真题精练第41页/共81页答案：D第42页/共81页答案：E真题精练第43页/共81页窦性心动过速窦性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室性心动过速室性心动过速病因病因健康人、健康人、某些病理状态某些病理状态多见于无器质性心脏病者多见于无器质性心脏病者多见于各种器质性心脏病多见于各种器质性心脏病心心电电图图心率心率100100次次/ /分分窦性心率心电窦性心率心电图图160-220160-2

16、20次次/ /分分, ,规则规则QRSQRS波正常波正常P P波难以辨认波难以辨认起始突然起始突然连续出现室早连续出现室早3 3个个心室率心室率100-250100-250次次/ /分分QRSQRS波形态畸形，波形态畸形，0.12s0.12s房室分离房室分离心室夺获与室性融合波心室夺获与室性融合波突然开始突然开始临床临床特点特点无明显症状无明显症状心动过速心动过速突然发作与终止突然发作与终止，持续时间长短不一持续时间长短不一持续性可伴明显血流动力学持续性可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血障碍与心肌缺血治疗治疗针对病因和去针对病因和去除诱发因素除诱发因素1 1、剌激迷走神经法剌激迷走神经法2 2、

17、腺苷、腺苷、维拉帕米、洋地维拉帕米、洋地黄、电复律黄、电复律3 3、射频消融：、射频消融：根治办法根治办法1 1、无血流动力学障碍者：、无血流动力学障碍者： 利多卡因利多卡因或普鲁卡因胺或普鲁卡因胺2 2、有血流动力学障碍者：、有血流动力学障碍者： 电复律电复律第44页/共81页答案：D、E第45页/共81页答案：E【解析】刺激迷走神经可减慢或终止室上性心动过速。心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。真题精练第46页/共81页第五节第五节 心房颤动与心室颤动心房颤动与心室颤动第47页/共81页第48页/共81页真题精练答案：B第49页/共81页第50页/共81页第51页/共81页第52页/共

18、81页第53页/共81页真题精练答案：A第54页/共81页第55页/共81页真题精练答案：B第56页/共81页答案：A第57页/共81页房颤房颤室颤室颤病因病因正常人；常见于器质性心脏病；正常人；常见于器质性心脏病；孤立性房颤孤立性房颤1.1.缺血性心肌病缺血性心肌病2.2.延长延长QTQT间期的药物、严间期的药物、严重缺氧缺血、预激综合重缺氧缺血、预激综合征并房颤。征并房颤。心心电电图图1 1、P P波消失，波消失，f f波波出现，出现，350-600350-600次次/ /分分2 2、心室率极不规则，、心室率极不规则，100-160100-160次次/ /分。分。3 3、QRSQRS波正常

19、或增宽。波正常或增宽。波形、波幅、频率极不规则波形、波幅、频率极不规则. .无法辨认无法辨认QRSQRS波群、波群、STST段、段、T T波波临床临床表现表现1 1、症状受心室率快慢的影响、症状受心室率快慢的影响2 2、易并发体循环栓塞、易并发体循环栓塞3 3、体征（、体征（三个不一三个不一）: :第一心音强弱第一心音强弱不等；心律极不规则；脉搏短绌不等；心律极不规则；脉搏短绌1.1.意识丧失、抽搐，迅速意识丧失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。呼吸停止，甚至死亡。2.2.伴急性心肌梗死的原发伴急性心肌梗死的原发性室颤预后较佳性室颤预后较佳治疗治疗 降低心室率，复律，预防栓塞降低心室率，复律，预

20、防栓塞同心跳骤停同心跳骤停第58页/共81页答案：C第59页/共81页真题精练答案：B【解析】一般治疗剂量下，洋地黄抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最明显，从而降低房室律，可用于房颤的治疗。(内科学第7版Pl76) 第60页/共81页答案 D、C、E【解析】加速性室性自主心律，也称为缓慢型室速，发生机制与自律性增加有关，心动过速的开始与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律。如果影响血流动力学，应用阿托品加快窦性心律或心房起搏点频率，可消除此种心律失常。(内科学第7版P209)真题精练第61页/共81页答案：D、A2为进一步检查心律失常性质应首选、A心电图检查B超声心动图C

21、X线胸片D嘱病人左侧卧位听诊E嘱病人屏气后听诊1听诊的发现最可能是A房性早搏 B室性早搏C糜性心律不齐D心房颤动E窦性心动过速第62页/共81页nE短暂性脑缺血发作答案：E第63页/共81页右旋糖酐nC丙戊酸钠D胞二磷胆碱nE降纤酶答案：C、A第64页/共81页冲动从心房到心室的传导常冲动从心房到心室的传导常 第一度第一度房室传导阻滞房室传导阻滞 第二度第二度房室传导阻滞房室传导阻滞 第三度第三度房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导时间延长房室传导时间延长部分冲动受阻部分冲动受阻不能下传心室不能下传心室房室传导完全受阻房室传导完全受阻第65页/共81页 房室传导延长，PR间期0.20秒 PR间期恒定不变，P波呈比例脱落全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系 PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传第66页/共81页第67页/共81页答案：D、A、C、A真题精练第68页/共81页第69页/共81页第70页/共81页第71页/共81页心律失常