慢性心力衰竭的病理生理机制及治疗学习教案

1、会计学1慢性心力衰竭的病理慢性心力衰竭的病理(bngl)生理机制及生理机制及治疗治疗第一页，共41页。第1页/共40页第二页，共41页。心脏收缩能力(nngl)下降静脉淤血灌注不足第2页/共40页第三页，共41页。n心肌代心肌代谢障碍性疾病谢障碍性疾病后负荷过重（后负荷过重（pressure loadpressure load） 瓣膜瓣膜(bnm)(bnm)狭窄狭窄 高血压等高血压等前负荷过重前负荷过重（volume load） 瓣膜瓣膜关闭不关闭不全全 心心内内分流分流原发性心肌原发性心肌损害损害 第3页/共40页第四页，共41页。第4页/共40页第五页，共41页。a an nk k- -S

2、 St ta ar rl li in ng g机机制制( (j jz zh h)（主主要要针针对对前前负负荷荷增增加）加）2. 2. 心心肌肌肥肥厚厚（主主要要针针对对后后负负荷荷增增加）加）3. 3. 神神经经体体液液的的代代偿偿机机制制( (j jz zh h)（心心脏脏排排血血量量不不足，足，心心房房压压力力增增高高时）时）（1 1）交交感感神神经经兴兴奋奋性性增增强强（2 2）肾肾素素血血管管紧紧张张素素系系统统（R RA AS S）激激活活可可引引起起心心肌肌重重塑塑第5页/共40页第六页，共41页。在一定范围内，心肌收缩(shu su)力与心肌初长成正比 增加回心血量 心室舒张末期

3、容积 心脏前负荷 心肌初长度 心收缩(shu su)力 心脏输出量心衰时基本心衰时基本(jbn)问题是心功能曲线低下，向右下偏问题是心功能曲线低下，向右下偏移移第6页/共40页第七页，共41页。量（可无心衰症状）。心肌顺应性，舒张功能降低，LVEDP客观上已存在心功能障碍表现。正常(zhngchng)心脏横切面向心性肥厚第7页/共40页第八页，共41页。第8页/共40页第九页，共41页。第9页/共40页第十页，共41页。第10页/共40页第十一页，共41页。第11页/共40页第十二页，共41页。心肌心肌(xnj)(xnj)肥大肥大心肌收缩心肌收缩能力增强能力增强每搏输出量每搏输出量心输出量心输

4、出量静脉回心静脉回心血量增加血量增加心率心率第12页/共40页第十三页，共41页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)神经体液的失代偿神经体液的失代偿交感神经交感神经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)激活激活细胞因子或血管细胞因子或血管(xugun)(xugun)活性因子活性异常活性因子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血

5、管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活心衰症状心衰症状体征加重体征加重第13页/共40页第十四页，共41页。第14页/共40页第十五页，共41页。 劳力劳力(lol)(lol)性呼吸困难性呼吸困难急性(jxng)肺水肿夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸第15页/共40页第十六页，共41页。颈静脉怒张下肢凹陷(oxin)性水肿第16页/共40页第十七页，共41页。分级分级功能状态功能状态分期分期I体力活动不受限制。一般体力活动不引体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛起过度疲劳、心

6、悸、呼吸困难或心绞痛A期：期：有心力衰竭的高危因有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状心力衰竭的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状体力活动即引起上述症状B期：期：有器质性心脏病，但有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状没有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状活动即引起上述症状C期：期：有器质性心脏病且目有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状前或以往有心衰症状 IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。

7、休息亦有症状，活动时加重活动时加重D期：期：需要特殊干预治疗的需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭难治性心力衰竭 第17页/共40页第十八页，共41页。治疗进展：ACEI（ ARB ）、-阻滞剂三腔起搏器、心脏移植第18页/共40页第十九页，共41页。CHF的治疗的治疗(zhlio)模式模式第19页/共40页第二十页，共41页。第20页/共40页第二十一页，共41页。第21页/共40页第二十二页，共41页。 药物起始剂量（日） 最大剂量（日） 作用时间袢利尿剂袢利尿剂 丁尿胺 速尿 托塞米0.5-1mg, 1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8

8、h12-16h噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂剂 氯噻嗪 氯噻酮 氢氯噻嗪 吲哒帕胺 美托拉宗250-500mg,1-2次12.5-25mg, 1次25mg, 1-2次2.5mg, 1次2.5mg, 1次 1000mg100mg200mg5mg20mg 6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂保钾利尿剂 阿米洛利 螺内酯 氨苯喋啶5mg, 1次12.5-25mg, 1次50-75mg, 2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用(shyng)(shyng)的口服利尿剂的口服利尿剂 摘自2005年AC

9、C/AHA成人(chng rn)慢性心力衰竭诊断和治疗指南 第22页/共40页第二十三页，共41页。ACEACE血管血管(xugun)(xugun)紧张素原紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIACEIACEI 激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放激肽释放(shfng)(shfng)酶酶 血管血管(xugun)(xugun)舒张舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHF EDHFARBARB阻阻断断 AT1 AT1、AT2AT2缓激肽缓激肽- -前列腺素前列腺素-NO-NO通路通路 激活激活RAASRAAS通路通路无活性肽无活性肽降解降解促进促进抑制抑制干咳干咳第23页/

10、共40页第二十四页，共41页。除非有禁忌，所有收缩性心衰患者必须无限期、终生应用，除非有禁忌，所有收缩性心衰患者必须无限期、终生应用，可明显降低死亡率，改善心功能，可明显降低死亡率，改善心功能，小剂量开始，与小剂量开始，与-受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用症状改善往往出现于治疗症状改善往往出现于治疗(zhlio)后数周，即使症状无改善也可后数周，即使症状无改善也可以以 减少疾病进展的危险性减少疾病进展的危险性 副作用：低血压、高钾、副作用：低血压、高钾、CRF、咳嗽、咳嗽、 禁忌证或慎用：禁忌证或慎用：CRF （肌酐（肌酐225mol/L） 高钾（高钾（5.5mmol/L ) 双侧肾动脉狭窄、妊娠

11、双侧肾动脉狭窄、妊娠 EF40% 低血压低血压80mmHg 指南：指南：ACEI是心衰治疗的基石，创立了以抑制神经内是心衰治疗的基石，创立了以抑制神经内 分泌为基础分泌为基础(jch)的心衰治疗新模式的心衰治疗新模式 第24页/共40页第二十五页，共41页。第25页/共40页第二十六页，共41页。第26页/共40页第二十七页，共41页。第27页/共40页第二十八页，共41页。第28页/共40页第二十九页，共41页。第29页/共40页第三十页，共41页。第30页/共40页第三十一页，共41页。制剂制剂适应证适应证给药给药途径途径作用开作用开始时间始时间峰效峰效 时间时间 半衰半衰期期用用 法法排

12、泄排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋毒毛旋 K花子甙花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物(yow)合用第31页/共40页第三十二页，共41页。药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿5g/(kgm

13、in)多多巴巴酚酚丁丁胺胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时主要(zhyo)用于AHF伴有低血压、尿少时第32页/共40页第三十三页，共41页。n 扩张扩张(kuzhng)静脉：硝酸酯类静脉：硝酸酯类n 扩张扩张(kuzhng)动脉：动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂阻滞剂n 扩张扩张(kuzhng)动、静脉：硝普钠、哌唑嗪动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意注意(zh y)：低血压，特别是体位性低血压：低血压，特别是体位性低血压

14、禁忌证：禁忌证：n 血容量不足，低血压、肾功能衰竭血容量不足，低血压、肾功能衰竭n 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂第33页/共40页第三十四页，共41页。第34页/共40页第三十五页，共41页。再同步治疗带来益处的可能(knng)机制1. 1. 改善室内改善室内(sh ni)(sh ni)同步同步2. 2. 改善房室改善房室(fn sh)(fn sh)同步同步3. 3. 改善室间同步改善室间同步心脏再同步心脏再同步第35页/共40页第三十六页，共41页。第36页/共40页第三十七页，共41页。第37页/共40页第三十八页，共41页。39

15、A期期有心衰危险有心衰危险(wixin)但但无器质性心脏病无器质性心脏病或心衰症状或心衰症状C期期有器质性心脏病有器质性心脏病曾有或反复发生曾有或反复发生(fshng)心衰症状心衰症状B期期有器质性心脏病有器质性心脏病但无心衰症状但无心衰症状(zhngzhung)患者患者曾有过曾有过MI左心室收缩功能障碍左心室收缩功能障碍无症状的心脏瓣膜病无症状的心脏瓣膜病D期期难治性心衰难治性心衰患者患者有器质性心脏病有器质性心脏病气短、乏力、气短、乏力、运动耐量降低运动耐量降低患者患者尽管接受治疗尽管接受治疗休息仍有心衰症休息仍有心衰症状状 治疗治疗治疗高血压治疗高血压鼓励戒烟鼓励戒烟治疗血脂紊乱治疗血脂紊乱不提倡饮酒不提倡饮酒使用使用ACEI 治疗治疗A期所有的治疗期所有的治疗ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂 治疗治疗A期所有的治疗期所有的治疗常规药物：常规药物： 利尿剂利尿剂 ACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄洋地黄饮食限盐饮食限盐 治疗治疗A、B、C期期 所有的治疗所有的治疗机械辅助装置机械辅助装置心脏移植心脏移植正性肌力药正性肌力药 （持续静脉用）（持续静脉用）患者伴有患者伴有高血压高血压冠心病冠心病糖尿病糖尿病使用心脏毒性药物使用心脏毒性药物器质性心脏病心衰症状休息时难质性心衰症状第38页/共40页第三十九页，共41页。Th