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文档简介
1、急性左心衰的液体管理 急性心力衰竭是心力衰竭患者死亡的主要原因, 急性心力衰竭的治疗是心血管专家讨论的热点,正确掌握液体管理原则,合理使用利尿剂是急性心力衰竭治疗成败的关键。第1页/共18页急性心力衰竭的分类 尽管对于急性心力衰竭的分类尚未统一,从液体管理角度,临床应首先按我国指南将急性心力衰竭分为三大类:急性左心衰竭,又按基础病因,如心肌梗死或心肌缺血、高血压、心肌炎和心肌病、心瓣膜疾病、严重心律失常等进一步分类。急性右心衰竭,再按常见病因如右室梗死、大块肺梗死和右心瓣膜疾病来区分。患者是急性,主要根据病因、诱因、血流动力学与临床特征进行综合评估,各国指南分类各不同。非心脏性原因所致的急性心
2、衰。这一分类法着重于病因和心衰的基本类型( 左心衰竭或右心衰竭) ,简单明了,适合临床实践。 第2页/共18页 急性左心衰竭的进一步分类: 对于急性左心衰竭患者,都应该初步进行四格表分级,这种分级是Forrester 分级的临床简易版,主要用于床边快速评估。四格表法较适用于慢性心衰急性失代偿患者的临床评估,在我国应该受到重视,特别适合于基层医院或门急诊患者。对于严重的急性左心衰竭患者实施微创检测,根据血流动力学指标,如中心静脉压、肺毛细血管楔压( PCWP)和心脏指数( CI) 等指标进行Forrester 分级,尤其适合于CCU 或ICU 住院心衰患者的临床评估。 第3页/共18页急性左心衰
3、竭的临床程度分级第4页/共18页急性心力衰竭的液体管理原则 对于监护室内或具备有创监测条件的医院,Forrester 分级方法评估急性左心衰竭患者非常重要,可指导临床治疗和疗效评估,值得临床推广和应用,尤其对严重心力衰竭或治疗效果欠佳的患者,进行Forrester 分级更有临床使用价值。以便正确诊断,合理指导心衰的治疗第5页/共18页第6页/共18页 如果患者的组织灌注正常(心脏指数CI2.2L/min/m2),皮肤干暖,肺部无明显肺淤血性湿罗音,属于Forrester 分级的I期,不需要给予利尿剂。如果患者的组织灌注正常(心脏指数CI2.2L/min/m2),皮肤湿暖,肺部可闻及明显肺淤血性
4、湿罗音,PCWP18mmHg,或者行PiCCO 检测测量心脏前负荷参数,如胸腔内血容积(ITBV)、全心舒张末期容积(G心室舒张末容积)等增高,属于Forrester 分级的II期,应尽快给于快速利尿剂,减少回心血流量,减轻肺淤血。 第7页/共18页 如果患者的组织灌注降低(心脏指数CI3)。 第13页/共18页 总之,液体管理是急性心衰治疗的关键,调整有效循环血容量最优化,保障心输出量最大化,使脏器缺血改善,肾功能好转;纠正肺淤血,改善肺换气,缓解组织缺氧,改善预后。第14页/共18页急性左心衰竭的临床程度分级第15页/共18页正确评估肺水量,区分肺水性质,指导肺水治疗 肺内所含水份的增加可由左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、烧伤等不同原因引起,各种原因的治疗原则差异很大。EVLW(Extravascular Lung water)是胸腔内热容积和胸腔内血容积的差值,反应肺血管外的水量,其增加的原因,一种是血管内滤过压的升高(如左心衰竭,容量过多)所致,即静水压型肺水肿,首选利尿治疗;另一种是肺血管血浆蛋白通透性增加引起,将水份拉向组织间隙(内毒素休克,肺炎,脓血症,醉酒,烧伤),称渗透型肺水肿,应注重病因治疗。第16页/共18页 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性,血管外肺水与血气分析没有相关性 ,通过肺水指导液体管理可以缩短患者上呼吸机的时间和住ICU时间。肺
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