急性上消化道出血诊治专家共识

1、会计学1急性上消化道出血诊治专家共识急性上消化道出血诊治专家共识 胃十二指肠消化性溃疡（20%50%）、胃十二指肠糜烂（8%15%）、糜烂性食管炎（5%15%）、贲门粘膜撕裂（8%15%）、动静脉畸形/GAVE(5%)、其他（Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等） 非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血（80%-90%）：静脉曲张性出血静脉曲张性出血分类分类：第1页/共39页大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多以呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多以呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊此共识的重

2、点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的流程对患者进行评估、治疗和管理此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的流程对患者进行评估、治疗和管理第2页/共39页急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）典型症状（呕血、黑便伴或不伴有周围循环功能衰竭）典型症状（呕血、黑便伴或不伴有周围循环功能衰竭）不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）胃内容物、粪便隐血阳胃内容物、粪便隐血阳 性性第3页/共39页意识意识判断判断A.气气道道B.呼呼吸吸C.循循环环患者意识丧失、呼

3、吸停止及大动脉搏动不能触及患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏立即开始心肺复苏第4页/共39页意识意识判断判断眼睛运动眼睛运动语言语言肢体运动肢体运动6按要求活动肢体按要求活动肢体5准确对答准确对答疼痛能定位躲避疼痛能定位躲避4自主睁眼自主睁眼文不对题文不对题疼痛躲避运动疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼呼唤时可睁眼能说断续词语能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼刺痛时可睁眼能发音，不成词能发音，不成词疼痛刺激肢体强直疼痛刺激肢体强直1不睁眼不睁眼无语言无语言无运动无运动意识状态评分表（Glassgow 评分）第5页/共39页 心率100次/分，收缩压90m

4、mHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降30mmHg），四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续的呕血或便血。A.A.气道气道气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施保持气道开放B.B.呼吸呼吸患者的呼吸、频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降等），必要时实施人工通气支持C.C.循环循环及时监测脉搏、血压、毛血管再充盈时间，以估计失血量，判断血流动力学是否稳定液体复苏第6页/共39页急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）第7页/共39页常规常规OMIOMI吸氧（Oxygen）监护（Monitori

5、ng）建立静脉通路（Intravanous）第8页/共39页病情危重时，输液、输血相继或同时进行。以下情况考虑输血：收缩压90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg;Hb70g/L；血细胞比容25%；心率120次/分。输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml；对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液。对活动性出血和血流动力学稳定的 患者不要输注血小板；对活动性出血和血小板计数50*109/L的患者输注血小板；对纤维蛋白原浓度1g/L或活化部分凝血酶原时间（INR）1.5倍正常值的好庁，给予新鲜冰冻血浆。容量复苏容量复苏（先晶体后胶体）输血输血第9页/共39页收缩

6、压90120 mmHg；脉搏100 次/min；尿量40 ml/h、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L，血细胞比容2530%为宜，以免诱发再出血。血容量充足及输血目标血容量充足及输血目标门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎，避免过度输血或输液；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急性肺水肿限制性液体复苏与液体控制限制性液体复苏与液体控制积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注。血管活性药物的使用血管活性药物的使用第10页/共39页病情危重患者，特别是初次发病

7、，既往病史不详患者质子泵抑制剂（PPI）病因明确之前，可病因明确之前，可经验性联合用药经验性联合用药高度怀疑静脉曲张性出血时血管加压素抗生素以上基础上联用以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案第11页/共39页常用药物常用药物生长抑素生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物生长抑素生长抑素及其类似物抑酸药物第12页/共39页生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等作用作用机制机制l肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一l急性

8、非静脉曲张出血的治疗临床临床应用应用第13页/共39页特点特点l可迅速有效控制急性上消化道出血l预防早期再出血的发生l有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率l可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率l对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流 l 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量生长抑素生长抑素第14页/共39页首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250 g/h 静脉滴注（或泵入），疗程5天高危高危患者患者l 高剂量输注（500g/h）生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量 可根据患者病

9、情多次重复250 g冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次生长抑素用法生长抑素用法用法用法第15页/共39页生长抑素生长抑素类似物类似物奥曲肽对非静脉奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗曲张出血的治疗作用尚待进一步作用尚待进一步研究证实研究证实生长抑素类似物可生长抑素类似物可作为急性静脉曲张作为急性静脉曲张出血的常用药物出血的常用药物奥曲肽是人工奥曲肽是人工合成的八肽生合成的八肽生长抑素类似物长抑素类似物生长抑素类似物生长抑素类似物第16页/共39页其它药物其它药物第17页/共39页三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血第18页/共39页急诊内镜检查和治疗急诊内镜检查和治疗第19页/共39页介入治疗介入治疗

10、第20页/共39页外科手术治疗外科手术治疗第21页/共39页急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）第22页/共39页病史病史 详细询问病史有助于对出血病因的初步判断全面查体全面查体 重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或 门脉高压体征、直肠指诊实验室和辅助检查实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、 凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声第23页/共39页分级分级失血量（失血量（ml）血压（血压（mmHg）心率心率（次（次/min）血红蛋白（血红蛋白（g/L）症状症状休克休克指数指数轻度轻度500基本正常基本正常正常正常无变化无变化头昏头昏0.5中度中度50

11、0-1000下降下降10070-100晕厥、口渴、晕厥、口渴、少尿少尿1.0重度重度1500收缩压收缩压8012070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意识模糊意识模糊1.5上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级注：休克指数注：休克指数=心率心率/收缩压收缩压第24页/共39页呕血或黑便次数增多，呕吐物转为鲜红色或转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜

12、血 临床上出现下列情况考虑有活动性出血12345第25页/共39页Rockall评分评分 临床上多采用临床上多采用Rockall评分系统来进行急性上消化评分系统来进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险性的评估道出血患者再出血和死亡危险性的评估39Blatchford评分评分 该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜该评分基于简单的临床与实验室变量，无需内镜检查且敏感性高检查且敏感性高40，41，适合在急诊早期应用，适合在急诊早期应用Child-Pugh分分级级 Child-Pugh分级是评价肝硬化门静脉高压症病人分级是评价肝硬化门静脉高压症病人肝储备功能的最常用手段有重要的预测预后价肝储备

13、功能的最常用手段有重要的预测预后价值值42，43第26页/共39页器官功能障碍评估器官功能障碍评估第27页/共39页器官功能障碍评估器官功能障碍评估第28页/共39页器官功能障碍评估器官功能障碍评估第29页/共39页第30页/共39页第31页/共39页第32页/共39页急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）典型症状（呕血、黑便伴或不伴有周围循环功能衰竭）典型症状（呕血、黑便伴或不伴有周围循环功能衰竭）不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）胃内容物、粪便隐血阳胃内容物、粪便隐血阳 性性第33页/共39页意识意识判断判断眼睛运动眼睛运动语言语言肢体运动肢体运

14、动6按要求活动肢体按要求活动肢体5准确对答准确对答疼痛能定位躲避疼痛能定位躲避4自主睁眼自主睁眼文不对题文不对题疼痛躲避运动疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼呼唤时可睁眼能说断续词语能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼刺痛时可睁眼能发音，不成词能发音，不成词疼痛刺激肢体强直疼痛刺激肢体强直1不睁眼不睁眼无语言无语言无运动无运动意识状态评分表（Glassgow 评分）第34页/共39页 心率100次/分，收缩压90mmHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降30mmHg），四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续的呕血或便血。A.A.气道气道气道是否通畅，出现气道阻塞时应当采取必要措施保持气道开放B.B.呼吸呼吸患者的呼吸