腹股沟疝修补术式选择备课讲稿

1、2004 年度研究生循证医学WORKSHOP论文腹股沟疝修补术式选择- 传统腹股沟疝修补、开放性无张力疝修补及腹腔镜疝修补术的临床对比研究备注：（ SH = Shouldice repair; TAPP = transabdominal preperitonealrepair;PP =plug and patch repair.）1. 问题的提出传统腹股沟疝修补. 开放性无张力疝修补及腹腔镜疝修补术, 究竟哪种术式最为理想？一直存在着争议。2为什么要提出此问题腹外疝最常见的类型是腹股沟疝, 约占腹外疝总数的90% 95%,是外科最常见的疾病之一。在16 世纪前 , 现代解剖学理论尚未建立时,

2、腹股沟疝的手术均未在解剖学的基础上施行。到16 世纪现代解剖学理论建立后 , 疝的手术才开始遵循解剖学的基础进行。又经过众多医生的不懈努力, 直到 19 世纪末才真正建立现代腹股沟疝的外科治疗。腹股沟疝在男性人群中是一种多发病，而且它占用了医疗保健的大部分资金。在美国每年大约要进行700，000 例疝修补手术。1 但是最有效的修补方式仍无定论，有待进一步研究。3背景知识介绍（ 1）腹股沟疝的分型：腹股沟疝的分型方案有很多种, 但目前1993 年 2根据病变程度分型的方案仍被广泛采用。型 : 腹股沟斜疝 , 其内环大小 , 轮廓和结构正常;型 : 腹股沟斜疝 , 内环稍扩大变形, 但腹股沟管后壁

3、未受损害;型 : 型为所有直疝, 型为腹股沟斜疝其内环明显扩大变形, 腹股沟管后壁损害者, 型为股疝 ;型 : 各型复发疝 , 型为复发直疝, 型为复发斜疝, 型为复发股疝, 型为复发复合疝。（ 2）现代腹股沟区的解剖：随着16世纪的各现代解剖学理论的建立, 腹股沟区的解剖理论也日趋完善。HenriFruchaud 的解剖理论成为腹股沟疝外科手术的基础:腹部各层肌肉到腹股沟区均移行为腱膜,而缺乏横纹肌纤维的支持；腹股沟区的腹外斜肌无外科价值；无横纹肌支持再加之精索和血管通过该区 , 使之成为腹壁的薄弱区；腹横筋膜在承受腹内压时, 是完整紧密的；耻骨股孔( 即 Fruchaud孔 ) 是深层的薄

4、弱区, 该区仅以一层筋膜抵抗腹腔内压力。现认为, 腹股沟区的薄弱结构和腹筋膜的缺损被认为是疝发生的根本原因。（ 3）传统的疝修补术自Bassini1887年首创疝修补术以来, 已有百余年历史, 其间各种术式先后创立。加强腹股沟前壁的方法常用的为Furgwson 法 , 加强腹股沟后壁的方法有Bassini(1887),Halstecl(1889),Mcvay(1948), Shoudie(1953)等 ,其中除Shoudie法外 ,其余术式均存在着诸多的不合理性和缺点。未从根本入手 , 即未修复腹横筋膜；都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复；将不在正常解剖部位的组织强行拉拢、缝合、张力很大,

5、不符合外科手术的原则；在缝合联合腱时, 多数 (95%以上 ) 找不到联合腱 , 而把腹内斜肌与腱膜缝在一起, 不易产生真正的愈合。Shoudie法虽然是修补腹横筋膜的一种方法,但只适合于腹横筋膜完整而未被毁损的病人,而且叠瓦式缝合的技术要求较高。鉴于上述方法的局限与弊端,而产生了新的修复方法- 无张力疝修补术。(4) 现代无张力疝修补术的原理1)Lichtenstein手术 ( 平片修补术 ): 该手术修补网片一般为6× 8即可 ,网片在内环对应处应剪一匙孔以容精索通过 , 网片缝合固定 , 内侧缝至耻骨结节处 , 应超过并覆盖耻骨结节1 5 2 0 并与腹直肌鞘外缘缝合。补片下缘

6、应与腹股沟韧带和髂耻束缝合, 在补片植入后 , 纤维组织向网内增生 , 形成较为坚实的组织结构 , 达到有效修补腹股沟后壁的作用, 这种手术方法可不再破坏正常的解剖结构, 没有缝合张力 , 技术简单 , 快速 , 疼痛少 , 恢复快和不限制体力活动等特点。2)Rutkolo 手术4( 疝环充填式无张力疝修补术): 该术式是目前采用较多的办法, 其材料与组织的原理与 Lichtenstein相同 , 用圆锥型 ( 型 ) 充填物填塞疝环的形式修补缺损, 其突入腹腔内的部分有分散腹内压的作用 , 降低腹压在内环口局部压力, 防止疝复发有一定的作用, 这项技术操作简单,快速、有效 , 病人痛苦少 ,

7、 能迅速恢复正常体力劳动。术后下床活动时间单侧疝平均3 10 ; 双侧疝平均6 27 5。加之组织分离少 , 勿须常规打开疝囊, 减少了误伤神经和内脏的风险,特别是不需在深部缝合, 避免了误伤大血管的可能。 其标准的手术步骤为 6:(1) 充分游离疝囊 ;(2) 还纳疝囊 ;(3)置入充填物 ;(4)嘱病人咳嗽 , 证实充填物到位 ;(5)将充填物与内环或缺损边缘缝合;(6) 放置补片 ( 股疝不需此补片 ) 。3)Gilbert手术 ( 三位一体无张力疝修补术):该手术应用一个三位一体的人工补片, 即下层补片(wderlouypatch)应用 stoppa 的腹膜前修补法 , 对耻骨股孔 (

8、Fruchaud 孔) 进行腹膜前 ( 或内脏束 ) 修补 , 利用腹腔内的自然压力使网片紧贴于腹壁, 形成一层广泛的坚硬组织, 从而阻止内脏的突出, 再利用两层补片之间的结合体 (connectv) 对疝的突出部位疝环进行修补, 最后用上层补片 (onlaypateh)修补腹股沟后壁 , 形成三位一体的独特修补方式。但手术的分离和操作较为复杂。(5) 电视腹腔镜疝修补术 : 术式腹腔镜修补疝的方法较多 , 直接在腹腔的疝孔处固定一张补片的腹腔内铺网法 , 因易与肠粘连 , 现已少用。目前 , 多用的为经腹膜前假体植入术 (Tapp) 和全腹膜外腹膜前假体植入术 (TEP) 法 , TAPP其

9、基础是stoppa 的开放式腹膜前dacron 织片植入疝修补术7,手术经腹腔进入腹膜前间隙 ,然后加盖补片固定后缝合腹膜创面, 所遗留的腹膜创面及未能充分遮盖的聚丙稀网往往引起腹内粘连。是腹膜前间隙的分离完全在腹膜外进行,而不进入腹腔。所以, 不会引起腹腔内粘连。4实验研究方法：研究采用前瞻性随机研究方法，根据病人的特征和疝的类型，把240个病人随机分为三组： TAPP（ n=80） PP(n=80) SH(n=80)，三组之间在年龄，性别，分型及职业，随访时间方面均无显著性差异。所有的腹腔镜手术均在全麻下进行，71 例 PP和69例 SH手术在局麻下进行。主要的观察指标为：术后疼痛时间和患

10、者的舒适程度。病例纳入标准：5实验结果：TABLE1：患者一般资料TABLE 2：列举出三种不同术式的手术时间，恢复正常工作的时间及医疗费用等的区别；TABLE 3：反应了三种不同术式术中术后并发症以及术后疼痛持续时间的比较。Figure.Patients self-assessment with visual analogue scale.从表中我们可以清楚地看到，三种手术方式的并发症无显著性差异（TAPP，19%；PP，15%；SH，16%）。而且，所有的并发症均可自愈。平均疼痛时间和住院天数在TAPP和 PP之间无差异，但两者均较SH时间短。在随访 25个月后三组均无并发症出现。平均手术

11、时间在PP和 SH之间并无显著性差异，但两者均与TAPP存在显著性差异。6成本效益分析：TAPP $1,211 ； PP $124 ； SH$697讨论：三种术式的优缺点比较优点缺点传统腹股沟疝修补手术价格便宜，适合基层医院应用1 复发率高达 10%5%8 ，说明经典术式存在不足之处 ;2 缝合修补存在张力, 易造成修补失败 ;3 手术后疼痛 , 牵扯感明显 , 恢复慢。无张力疝修补术(1)降低疝复发率 , 无张力疝修补术的复发目前暂未发现缺点率 <1%(2)手术损伤小 , 痛苦少 , 恢复快。 9(3)拓宽了疝手术的适应证, 简化了疝的手术步骤 , 以往有腹压增高的病人 , 如慢性呼吸

12、系统疾病 , 前列腺增生 , 肝硬化腹水等 , 均可以放宽手术指证, 对有严重心肺功能障碍的病人可以采用局麻进行。因此 , 也可以通过此手术获得满意疗效。(4)价格适中，大部分人群可以接受腹腔镜疝修补术(1)是一种微创的无张力疝修补术, 文献报价格昂贵， 复发率较传统手术高，而且需要告其复发率明显低于传统手术1012患者全麻腹腔镜修复术具有相对较宽的适应证和微创的特点, 可以同时检查双侧的腹股沟疝和股疝 , 而且能同时对其修补, 对于临床病人可以起到既诊断又治疗的作用, 对复发疝应用腹腔镜可以避免2 次经原入路手术, 致神经损伤和缺血性睾丸炎的发生, 减轻了病人的损伤 , 疼痛轻 , 恢复快

13、, 有较可观的发展前景。8结论：通过上述研究表明，开放性无张力疝修补是一种简单、手术时间短、痛苦小且可靠的手术，两种无张力疝修补术（TAPP和PP）在术后疼痛时间和止疼剂的应用方面均优于SH。 而且还可得出， ，由于PP提供了与TAPP对患者所造成的痛苦程度相当，但其在手术费用却明显低于TAPP，而且可以在局麻下进行，所以认为PP对成年人疝是一种最有前景的修补术式。综上所述，PP是目前可行性最好的疝修补术式。参考文献1Leigh Neumayer, Olga Jonasson,Tension-Free Inguinal Hernia Repair: The Design of aTrial t

14、oCompare Open and LaparoscopicSurgical Techniques 2003 by the American College of Surgeons2RutkowLM,Robbins A W.Tension-freeinguinalherniowhaphy:apreminaryreporton the mesh plugtechniqueJ.Surgery,1993,114(1):33SchumpelickV,TreutnerKH,ArltG.InguinalherniarepairinadultsJ.Lancet,1994,344(8919):375-3794

15、Rutkow LM,Robbins A W. mesh plugherniarepair:afouow up reportJ.Surgery,1995,117(5):5976Kutrow IM,kobbins AW. Tension-Free ingwinal herniorrhaphy:a pkeliminary,report on the meshplug techhigwJ.surgery surg Gynecol Obstet ,1993,114(1):37 华雷 , 韩峰聚丙烯网塞及补片在腹股沟疝修补术中的应用中国实用外科杂志,2001,21(2):8498Barnes JP.Ingninal repair with rowtive use of marlex meshJ Surgery surg Gynecol Obstet,1987,165(1):33.9Stoppa RE,Rikes JL,Worlaumont cr ,et al .The use of Dacron in the repair of hernias of thegro