ascvd伴ckd患者他汀治疗

1、1会计学ascvd伴伴ckd患者他汀治疗患者他汀治疗TNT研究中稳定型CHD患者CKD*发生率达31合并CKD不合并CKDJ Am Coll Cardiol. 2008 Apr 15;51(15):1448-54*CKD定义为：eGFR60 ml/min/1.73m2（以MDRD方程估算GFR）CHD（coronary heart disease）：冠心病回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率（eGFR）肾功能正常轻度肾功能不全高达62.6%（eGFR） 90 ml/min/1.73m2 37.4

2、%霍勇, 何华. 北京大学学报. 2007, 39(6) :624-629ACS(acute coronary syndrome)：急性冠脉综合征Luxia Zhang, et al. Lancet 2012; 379: 815822心血管病史比普通人群高2.51倍的CKD风险eGFR60mL/min per 1.73m2蛋白尿心血管病史2.51(1.24-5.10)1.40(0.91-2.14)J Atheroscler Thromb. 2012;19(4):299-315.2年死亡率（%）无CKDCKD终末期肾病数据来源： 2000-2005年美国肾脏数据系统，患者年龄66岁，发生过MI，

3、或首次接受PCI或CABGHage FG, et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:21292140相互影响CKDASCVD相互影响CKDASCVDAm J Kidney Dis. 2007 Jan;49(1):37-45合并冠心病或其等危征有心梗或卒中病史合并心绞痛10年冠心病风险超过20%Curr Opin Nephrol Hypertens. 2009 May;18(3)_181-830%CKD患者最终死于患者最终死于CVD，是是ESRD风险的风险的6倍倍 对1268例65岁及以上eGFR60ml/min1.73m2的患者（CKD3-5期），中位随访9.7年J G

4、en Intern Med. 2011 Apr;26(4):379-85CVD死亡风险是ESRD风险的6倍仅5%进展到ESRD，约30%死于CVD心血管疾病所致死亡心源性猝死Hage FG, et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:21292140CVD死亡率占ESRD全因死亡率的45%心源性猝死占CVD死亡率的26%，也即占ESRD全因死亡率的约1/472.5%的CKD患者未被诊断Ferris M, et al. Am J Med Sci 2009;337(2):9397对2002-2005年美国北卡罗莱纳州三级保健医院住院患者数据库进行回顾，9772名患者有2次间隔

5、6个月eGFR测量记录，3002名患者eGFR在15-60ml/min/1.73m2之间（即中重度CKD），其中2176（72.5%）名未诊断CKD检验报告GFR数值及医生的CKD教育可提高对住院患者CKD认知霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629 回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗的ACS患者62.6肾功能不全eGRF*诊断肾功能不全测定血清肌酐*诊断4.01*eGFR133mol/L(1.5mg/dL)J Cardiol. 2009 Apr;53(2):232-9P=0.234P=0.259P=0.003P=0.103P=0.648P=0.043P=0.47

6、6P=0.592P=0.110P=0.002年龄高血压糖尿病血脂异常吸烟未使用ACEI./ARB未使用他汀未使用钙通道阻滞剂未使用受体阻滞剂CKD01234相对危险（RR)在日本入选702例CHD患者，其中49%eGFR300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀 ( a 证据)对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL) ( a C证据)CAD(coronary artery disease)：冠状动脉疾病 CVD（cardiovascular disease)：心血管疾病患者类型具体描述ASCVD危险分层临床确诊

7、的ASCVD心肌梗死或其它急性冠脉综合征极高风险冠脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病其他动脉粥样硬化性疾病，如颈动脉斑块等影像学研究中的动脉粥样硬化证据，如冠脉CT或造影等糖尿病伴2个ASCVD主要危险因素或伴终末靶器官损害伴0-1个ASCVD主要危险因素且无终末靶器官损害高风险原发性高胆固醇血症LDL-C190mg/dl慢性肾病3期或4期3个ASCVD主要危险因素动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估： ASCVD主要危险因素：1. 男性45岁，女性55岁；2. 早发冠心病家族史(一级亲属中男性患病年龄55岁，女性65岁)；3. 目前吸烟；4. 高血

8、压（140/90mmHg，或正在接受降压药物治疗）；5. 低HDL-C，男性40mg/dl，女性50mg/dl 终末靶器官损害：1. 尿白蛋白/肌酐比值增加（ 30mg/g）；慢性肾病；视网膜病变/patient-centered 针对有或无心血管疾病以及糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的人群 内容涉及： CVD的风险评估 CVD一、二级预防的调脂治疗 CKD患者的ASCVD一级预防和二级预防2014年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）风险评估及一、二级预防的指南概要BMJ 2014;349:g4356 doi

9、: 10.1136/bmj.g4356阿托伐他汀降低CHD合并CKD患者CV风险时，肾脏安全性也得到充分证实J Clin Pathol. 2004 Jul,57(7):728-34.以肌酐清除率作为评估指标，证明了使用阿托伐他汀（平均日剂量24mg）严格降脂治疗4年，具有良好肾脏安全性阿托伐他汀严格降脂治疗组：起始剂量为10mg/天，每6周进行评估，治疗未达到NCEP指南LDL-C目标值（2.6mmol/L;1000mg/L) 剂量调整至80mg/天。常规治疗对照组：遵医嘱进行治疗，包括生活方式的改变，以及所需药物治疗和降脂药，其中阿托伐他汀未被排除在外。剂量调整后，平均随访3年，每6个月进行

10、随访。估算肌酐清除率变化（%）常规治疗组，不使用他汀（n=703）严格降脂治疗组，未使用阿托伐他汀（n=17）常规治疗组，使用他汀（n=97）严格降脂治疗组，使用阿托伐他汀（n=783）使用阿托伐他汀严格降脂治疗常规治疗组(P0.0001)CKD定义：eGFR60 mL/min/ 1.73 m2J Clin Pathol. 2004 Jul,57(7):728-34.1.80%2.40%5.20%8.10%10.90%13.80%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%氟伐他汀普伐他汀辛伐他汀平均15mg/d阿托伐他汀10-20mg/d

11、阿托伐他汀40-80mg/d阿托伐他汀治疗4年肌酐清除率升高百分比P=0.001P=0.002*阿托伐他汀严格降脂治疗组：起始剂量为10mg/天，每6周进行评估治疗未达到NCEP指南LDL-C目标值（2.6mmol/L;1000mg/L) 时剂量调整至80mg/天。常规治疗对照组：遵医嘱进行治疗，包括生活方式的改变以及所需药物治疗和降脂药，其中阿托伐他汀未被排除在外。剂量调整后，平均随访3年，每6个月进行随访。P=0.0003*与基线相比CKD定义：eGFR60 mL/min/ 1.73 m2CARDS研究肾病亚组分析比较阿托伐他汀10mg/d与安慰剂对糖尿病伴CKD人群蛋白尿、eGFR和心血

12、管事件风险的影响在基线伴有蛋白尿人群中，阿托伐他汀组 eGFR每年少降低0.38mL/min/1.73m2Am J Kidney Dis. 2009 Nov,54(5):810-9eGFR自基线的人均年变化（mL/min/1.73m2）伴正常蛋白尿的阿托伐他汀组伴蛋白尿的阿托伐他汀组伴正常蛋白尿的安慰剂组伴蛋白尿的安慰剂组Clin J Am Soc Nephrol. 2007 Nov,2(6):1131-9.与基线相比，阿托伐他汀10mg组eGFR变化 3.5 mL/min/ 1.73 m2、80mg组eGFR 5.2 mL/min/ 1.73 m2（两剂量组相比P0.0001）TNT研究肾病

13、亚组分析比较阿托伐他汀80mg/d与10mg/d对稳定性冠心病伴CKD人群eGFR的影响CKD定义：eGFR60 mL/min/ 1.73 m2eGFR自基线平均值变化（mL/min/1.73m2）eGFR自基线平均百分比变化随访时间（月）随访时间（月）阿托伐他汀 10mg组阿托伐他汀 80mg组阿托伐他汀 10mg组阿托伐他汀 80mg组伴CKD组正常eGFR组研究人群% CKDCKD患者的CV事件降低肾功能改变CARDS1 A 10 vs 安慰剂糖尿病(3.9年)34%42% MCVD, p = 0.0361% 卒中, p=0.040.18 mL/min /1.73m2/y P = 0.0

14、1 vs. 安慰剂.患者蛋白尿明显改善 GREACE2A 24 vs. 常规治疗CHD二级预防(3年)6%5% CrCl, CV风险10%10% CrCl, CV风险18%5% CrCL, CV风险16%10% CrCl, CV风险27%常规治疗无他汀： 5.3% CrCL阿托伐他汀中断： 4.9% CrCL常规治疗有他汀： 4.9% CrCl 阿托伐他汀治疗： 12% CrClTNT3A 80 vs. A 10CHD二级预防(5年)31%32% MCVE, p=0.0003A 10： 3.5 mL/min/ 1.73 m2A 80： 5.2 mL/min/ 1.73 m2ALLIANCE4A

15、 40 vs.常规治疗CHD二级预防 (4.5年)24%28% CVE, p= 0.02A 40： 0.8 mL/min/1.73m2常规： 1.36 mL/min/1.73m2IDEAL5A 80 vs. 辛伐 20-40CHD二级预防(4.8年)26%MCE无差异, 任一CVE HR 0.84 p=0.021, 卒中下降33%, p=0.027CKD eGFR A 80： 5.21 ml/min/1.73m2,辛伐： 4.30 ml/min/1.73m2, p=0.026 非CKD A 80： 0.35 ml/min/1.73m2, 辛伐： 1.44 ml/min/1.73m2, P3月瑞

16、舒伐他汀 20 mg阿托伐他汀 40 mg瑞舒伐他汀10 mg瑞舒伐他汀 40 mg阿托伐他汀 80 mg周次 0452阶段 1阶段 2主要终点：自基线到52周的尿蛋白/肌酐比值改变次要终点： 自基线到26、52周的肾功能和血脂变化的关系评估 自基线到26周和52周的GFR改变高胆固醇血症+中度蛋白尿合并糖尿病(N=353)1 型或2型糖尿病空腹LDL-C 90 mg/dL中度蛋白尿接受ACEI和/或ARB治疗3月PLANETPLANET研究基金来自于阿斯利康公司2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 1. /ct2/show/NCT00

17、296374?term=PLANET&rank=72. /ct2/show/NCT00296400?term=PLANET&rank=6在伴有中度蛋白尿的ASCVD高危患者中，阿托伐他汀被证实肾脏安全性良好 PLANET I：糖尿病+高胆固醇血症合并中度蛋白尿1 PLANET II：无糖尿病+高胆固醇血症合并中度蛋白尿2阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg12.6%5%5%24.6%10%10%P=0.033P=NSP=NSP=0.003尿蛋白/肌酐的改变(%)2010年6月 第47届欧洲透析和移植大

18、会报告 1. /ct2/show/NCT00296374?term=PLANET&rank=72. /ct2/show/NCT00296400?term=PLANET&rank=6-30-20-10010在伴有中度蛋白尿的ASCVD高危患者中，阿托伐他汀被证实肾脏安全性良好eGFR改变 (mL/min)-8-6-4-20 PLANET I：糖尿病+高胆固醇血症合并中度蛋白尿1 PLANET II：无糖尿病+高胆固醇血症合并中度蛋白尿2P=0.01P=0.0002-3.7-7.29-1

19、.2P=NSP 0.032.713.301.74P=NSP=NS阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 1. /ct2/show/NCT00296374?term=PLANET&rank=72. /ct2/show/NCT00296400?term=PLANET&rank=6Drug Discovery Today 2006; 11(9):458-464 阿托伐他汀（(IC50 = 8nM)瑞舒伐他汀(IC50

20、 = 5nM)磺酰胺基团他汀对肾脏影响的异质性机制？分子结构不同可能是重要原因之一各他汀产品说明书中对肾功能不全患者的使用说明阿托伐他汀1 肾功能不全患者无需调整剂量辛伐他汀2 轻、中度肾功能不全患者不需调整剂量 严重肾功能不全患者（肌酐清除率30ml/min）应慎用本品，此类患者的起始剂量应为5mg，并密切监测瑞舒伐他汀3 轻、中度肾功能损害的患者不需调整剂量 重度肾功能损害（肌酐清除率30ml/min）的患者禁用本品所有剂量1. 立普妥产品说明书. 2014年4月11日版.2. 舒降之产品说明书. 2010年07月05日版.3. 可定产品说明书. 2011年01月05日版.2014年英国N

21、ICE指南：推荐阿托伐他汀20mg作为CKD合并高胆固醇血症患者ASCVD一级预防和二级预防的一线用药如果CKD患者非HDL-C降幅未达40%且eGFR30mL/min/1.73m2，增加阿托伐他汀剂量CKD患者eGFR30mL/min/1.73m2使用高剂量他汀治疗需医生同意降幅未达40%eGFR30降幅未达40%eGFR30BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356 (Published 18 July 2014)1. J Atheroscler Thromb. 2012;19(4):299-315. 2. J Gen Intern Med. 201

22、1 Apr;26(4):379-85. 3. European Heart Journal 2011;32:17691818. 4. /ct2/show/NCT00296374?term=PLANET&rank=7. 5. /ct2/show/NCT00296400?term=PLANET&rank=6 6. BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356 (Published 18 July 2014)立普妥产品说明书. 2014年7月11日版.

23、商品名：立普妥通用名：阿托伐他汀钙片性状：白色椭圆形薄膜衣片。规格：10mg，20mg，40mg，主要成分：阿托伐他汀钙适应症：适应症：高胆固醇血症：原发性高胆固醇血症患者，包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合性高脂血症（相当于Fredrickson分类的a和b型）患者，如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意，应用本品可治疗其总胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、载脂蛋白B升高和甘油三酯升高。在纯合子家族性高胆固醇血症患者，阿托伐他汀钙可与其他降脂疗法合用或单独使用，以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。冠心病：冠心病或冠心病等危症（如：糖尿病，症状性动脉粥样硬化性疾病等）合并高胆固醇血症或

24、混合型血脂异常的患者，用于降低非致死性心肌梗死的风险、降低致死性和非致死性卒中的风险、降低血管重建术的风险、降低因充血性心力衰竭而住院的风险、降低心绞痛的风险。用法用法用量：用量：本品常用的起始剂量为10mg，每日一次。剂量范围是每日10-80mg。不受时间和进食限制。 原发性高胆固醇血症和混合性高胆固醇血症：10mg，每日一次；杂合子型家族性高胆固醇血症：初始10mg/日，以每4周为间隔逐步调整剂量至40mg/日，如果未达到满意疗效，可将剂量调整至最大剂量80mg/日或以40mg每日一次配用胆酸螯合剂治疗；纯合子型家族性高胆固醇血症：推荐剂量10-80mg/日。肾功能不全患者用药剂量：肾脏疾

25、病既不会对本品的血浆浓度产生影响，也不会对其降脂效果产生影响，所以无需调整剂量肾脏疾病既不会对本品的血浆浓度产生影响，也不会对其降脂效果产生影响，所以无需调整剂量。禁忌证：禁忌证：禁用于活动性肝病，包括原因不明的肝脏转氨酶持续升高；对本品的任何成分过敏者；以及妊娠及哺乳期妇女。 警告：警告：无 药物相互作用：药物相互作用：与他汀类可能产生相互作用的药物包括：人免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制剂（如洛匹那韦、达芦那韦、利托那韦）、咪唑类抗真菌药（如伊曲康唑、酮康唑）、大环内酯类抗感染药（如红霉素、克拉霉素、泰利霉素）、贝特类调脂药（如吉非贝特、苯扎贝特）、烟酸、奈法唑酮、环孢素、胺碘酮、地尔硫卓

26、、夫地西酸等。在应用他汀类药物治疗期间，与下列药物合用可增加发生肌病的危险性，如：纤维酸衍生物、调脂剂量的烟酸、环孢霉素或细胞色素P450 3A4（CYP 3A4）强抑制剂（如克拉霉素、人免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制剂及伊曲康唑） 药物过量：药物过量：本品尚无特殊治疗措施。一旦出现药物过量，患者应根据需要采取对症治疗及支持性治疗措施。由于立普妥与血浆蛋白广泛结合，血液透析不能明显增加立普妥的清除。 不良反应：不良反应：在不考虑因果关系的情况下，最常见的不良反应为鼻咽炎、关节痛、腹泻、四肢痛和泌尿道感染。 注意事项：注意事项： 骨骼肌：与环孢霉素A、贝特类药物、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶

27、抑制剂、烟酸或咪唑类抗真菌药联用可能增加肌病的危险，应认真监测患者的肌肉体征和症状，并定期测定肌酸磷酸激酶，如该酶水平显著升高或确诊/疑诊肌病，应中断治疗。肝功能异常：治疗前建议进行肝酶检测，此后根据临床指征重复检测。治疗过程中，如果发生严重的肝损伤伴有临床症状和/或高胆红素血症或黄疸，立即停止治疗。近期有卒中或短暂脑缺血发作患者中的应用：有出血性卒中和腔隙性卒中病史的患者应用本品可能增加出血性卒中的风险。糖代谢：他汀 类药品的上市后监测中有增加糖化血红蛋白和空腹血糖水平的报道。 详细资料参见药品说明书。37谢 谢！相互影响CKDASCVD相互影响CKDASCVD患者类型具体描述ASCVD危险分层临床确诊的ASCVD心肌梗死或其它急性冠脉综合征极高风险冠脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病其他动脉粥样硬化性疾病，如颈动脉斑块等影像学研究中的动脉粥样硬化证据，如冠脉CT或造影等糖尿病伴2个ASCVD主要危险因素或伴终末靶器官损害伴0-1个ASCVD主要危险因素且无终末靶器官损害高风险原发性高胆固醇血症LDL-C190mg/dl慢性肾病3期或4期3个ASCVD主要危险因素动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估： ASCVD主要危险因素：1. 男性45岁，女性55岁；2. 早发冠心病家族史(一级亲属中男性患病年龄55岁，女性65岁)；3.