中心静脉压监测

1、会计学1中心静脉压监测中心静脉压监测第1页/共49页 患者，男性，70岁 ，因“胸痛4小时余”于2012年6月1日22:41急诊入院。 患者于2012年6月1日晚上18:00无明显诱因下感心前区剧烈疼痛，伴出冷汗，疼痛持续不缓解，就诊于我院，经心电图等检查诊断为“冠心病，急性心梗，给予药物治疗后，为行进一步诊治收住我科。患者此次发病以来，无气促、晕厥、咯血、双下肢浮肿等症状，病后精神、饮食差，睡眠差，小便少，大便正常。 入院诊断：急性下壁心梗，高血压2级 极高危既往史：有高血压病史，最高达180/100mmHg,未规律服药，否认传染病史，无药物过敏史，无输血史。长期吸烟，每日20支，偶有饮酒。

2、简要病史第2页/共49页体格检查：T 36.2 C，P 102次/分、R 20次/分、BP 150/100mmHg，神志清楚，查体合作；双肺呼吸音粗，肺部未闻及啰音，心前区无隆起，心界无扩大。辅助检查：胸部X线检查示：主动脉增宽、迂曲、左室增大，两肺慢性间质炎性改变。心电图检查示：窦性心律，ST-T异常。第3页/共49页心脏彩超：主动脉窦部内径稍增宽，室间隔基底部稍增厚，室间隔运动异常、左室下壁、后壁运动减弱，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，左心室收缩、舒张功能降低。 LVEF40%。心肌酶：CK: 1736 U/L,CKMB: 303 ug/L,LDH: 396 U/L,CTn-I: 35.88 u

3、g/L患者入院后给予行冠脉造影+PCI术，术后血压为80/60mmHg,于6月2日2:30于右颈部置入中心静脉导管，并给予中心静脉压监测第4页/共49页 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为6cmH2O-12cmH2O 中心静脉压第5页/共49页中心静脉压的正常值：5-10或6-12cmH2O CVPcmH2O：表示血容量不足CVP1cmH2O：表示心功能不全,静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高CVP 20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭第6页/共49页l置入中心静脉导管或气囊漂浮导管行血液动力学监测。l需中心

4、静脉压监测指导液体入量和速度。l需长期输液，尤其是输入高浓度或刺激性药物，如静脉内高营养。l紧急急救时，需加压输液、输血等。l心脏手术、体外循环、预计液体出入量较大的大型手术l外周静脉穿刺困难，如周围浅静脉萎陷、大面积烧伤、广泛皮肤病、肥胖者等。l心肺复苏给药，用以取代心内注射途径。l经导管安置心脏临时起搏器。l患者少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。适应症第7页/共49页血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。局部皮肤感染者应另选穿刺部位血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺下肢静脉血栓形成者禁用经股静脉置管禁忌症第8页/共49页中

5、心静脉压的组成右心室充盈压静脉内血容量静脉收缩压和张力压静脉毛细血管压力第9页/共49页第10页/共49页中心静脉压过高1、补液量过多或过快2、右心衰竭3、血管收缩4、心包填塞5、急性或慢性肺动脉高血压6、机械通气和高呼气末正压CVP1520cmH2O （1.52Kpa） 第11页/共49页中心静脉压过低1、血容量不足：失血，缺水2、血管扩张3、血管收缩扩张功能失常：败血症4、病人应用吗啡或安定等镇静药等CVP2.4cmH2O （0.24Kpa 第12页/共49页CVPCVPBPBP临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液低低正常正常血容量轻度不足血容量轻度

6、不足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/ /容量容量相对过多相对过多强心，舒张血管强心，舒张血管高高正常正常容量血管收缩，容量血管收缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管正常正常低低COCO低，容量相对低，容量相对不足不足补液实验补液实验中心静脉压与血压的关系第13页/共49页第14页/共49页第15页/共49页第16页/共49页第17页/共49页第18页/共49页第19页/共49页导管末端位置回心血量血管张力胸腔的压力呼吸机影响中心静脉压的因素第20页/共49页知情同意准备用物：中心静脉穿刺包（成人儿童）、.氯化钠250ml一瓶、肩垫、利多卡因、注射器消毒用物、无菌手套、贴膜、肝素帽

7、、必要时备肝素液。第21页/共49页用物准备第22页/共49页 1、颈内静脉： 2、锁骨下静脉3、股静脉深静脉穿刺部位选择第23页/共49页配合医生进行操作密切观察心电监护注意患者面色、神志、生命体征的变化、并做好记录。第24页/共49页在完成CV导管的穿刺置管后，将导管与穿刺点皮肤，及导管固定装置处皮肤缝合固定，在将贴膜牢固帖敷其上，以防止其偶然脱出。第25页/共49页1、伤口处理：密切观察伤口情况，注意局部皮肤血液循环，伤口敷料视具体情况随时更换，预防静脉炎的发生。 2、导管护理：定时更换贴膜，注意有无渗血、渗液。注意观察固定导管的缝线是否松动、脱落、进皮点有无红肿等炎症表现 3、保持管道

8、的通畅，不测压时将其作为输液的通道、每次输液结束后用肝素液封管，疑有阻塞时只能抽吸而不能硬推注，以免栓塞，如发生栓塞立即拔管。注意导管在体外的刻度，以确定其在体内的深度。 4、各项操作严格遵守无菌操作规程。及时更换输液、以防空气进入而发生栓塞。第26页/共49页穿刺置管即时并发症 血管神经损伤：血肿、臂丛损伤气胸、血气胸胸导管损伤：乳糜胸心律失常、传导阻滞导管扭曲、打结、折断 穿刺置管时并发症第27页/共49页深静脉置管长期并发症导管阻塞感染血栓、栓塞静脉炎 深静脉长期置管并发症第28页/共49页中心静脉压监测的方法标尺测量法持续测量法第29页/共49页 自制简易水柱法测压：用一根无菌输液器通

9、过三通与中心静脉导管相连，输液器与标有cm刻度标尺一起固定于床旁输液架柱上，标尺零点对准病人腋中线水平，三通接头另一端通过另一输液器与无菌生理盐水相通。管道内充满生理盐水，排尽空气，通过开关三通接头，即可进行测压。第30页/共49页标尺测量法第31页/共49页连接装置测压结束1.取去枕平卧位2.调节 1.连接测压管2.排气3.关闭1.第32页/共49页采用带有创压力监测功能的床边监护仪监测CVP：插入中心静脉导管后，导管末端通过压力传感器与监护仪相连。使用前需先预先校零，病人平卧，换能器固定于病人腋中线水平位置，将换能器的另一开口打开，使之与大气相通，使换能器端与中心静脉导管关闭，按监护仪上的

10、校零键完成校零，然后关闭换能器与大气相通的开口，使换能器与中心静脉导管相通，即可开始测压持续测量法第33页/共49页第34页/共49页第35页/共49页测量CVP的注意事项1、以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。测量时确定零点的位置，零点位置：病人平卧：右侧第四肋腋中线的水平病人侧卧位：胸骨右缘第34肋间水平，注意导管不可折叠、扭曲。2、CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以 保持通畅。3、防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开， 因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 4、防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日 更换，有污染时随时换。第36页/共49页5、使

11、用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于 2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测 压时可暂时脱开呼吸机。 6、咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。 7、疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。测量CVP的注意事项第37页/共49页通过积极治疗，患者于6月3日血压逐渐回升，为100/60mmHg,于6月5日拔除右颈部中心静脉导管，伤口干燥，给无菌敷料覆盖，置管期间无并发症发生。患者于6月12日病情稳定，遵医嘱给予出院。第38页/共49页出院健康指导心理指导活动休息药物指导饮食营养排便指导定期门诊随访。第39页/共49页第40页

12、/共49页第41页/共49页体格检查：T 36.2 C，P 102次/分、R 20次/分、BP 150/100mmHg，神志清楚，查体合作；双肺呼吸音粗，肺部未闻及啰音，心前区无隆起，心界无扩大。辅助检查：胸部X线检查示：主动脉增宽、迂曲、左室增大，两肺慢性间质炎性改变。心电图检查示：窦性心律，ST-T异常。第42页/共49页l置入中心静脉导管或气囊漂浮导管行血液动力学监测。l需中心静脉压监测指导液体入量和速度。l需长期输液，尤其是输入高浓度或刺激性药物，如静脉内高营养。l紧急急救时，需加压输液、输血等。l心脏手术、体外循环、预计液体出入量较大的大型手术l外周静脉穿刺困难，如周围浅静脉萎陷、大面积烧伤、广泛皮肤病、肥胖者等。l心肺复苏给药，用以取代心内注射途径。l经导管安置心脏临时起搏器。l患者少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。适应症第43页/共49页 1、颈内静脉：