事故调查培训1

1、会计学1事故调查培训事故调查培训1QDRISE 2009 版权所有 No.2009-PPT-XXX主要内容：主要内容：1 1、事故致因理论简介、事故致因理论简介2 2、事故调查程序和原因分析、事故调查程序和原因分析中国石化青岛安全工程研究院珠海特大火灾和厂房倒塌事故珠海特大火灾和厂房倒塌事故1994年6月16日棉仓安装作业拉动电线短路棉堆起火工人不会用灭火器调本市4台消防车厂区无消防栓3公里外取水调邻近城市28台消防车11小时后大火扑灭清理阴燃棉包现场4百多名工人厂房倒塌死亡93人爆破剩余厂房火蔓延氧气瓶爆炸调本市4个中队24台消防车案例案例重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故 20042004年

2、年4 4月月1616日日，重庆天原重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故化工厂氯气泄漏和爆炸事故9 9人人在事故中失踪死亡，在事故中失踪死亡，3 3人受伤，人受伤，1515万群众紧急疏散。万群众紧急疏散。事故的原因事故的原因直接原因直接原因 事故爆炸直接因素关系链为：设备腐事故爆炸直接因素关系链为：设备腐蚀穿孔蚀穿孔-盐水泄漏进入液氯系统盐水泄漏进入液氯系统-氯氯气与盐水中的铵反应生成气与盐水中的铵反应生成NCl3 3-NCl3 3富富集达到爆炸浓度（内因）集达到爆炸浓度（内因）-启动事故氯启动事故氯处理装置振动引爆处理装置振动引爆NCl3 3（外因）。事故直（外因）。事故直接原因是：接原因是：（1

3、 1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成NCl3 3形成和富集的原因。形成和富集的原因。 （2 2）NCl3 3富集达到爆炸浓度和启动事故氯富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动，是引起处理装置造成振动，是引起NCl3 3爆炸的直爆炸的直接原因。接原因。 间接原因间接原因（1 1）压力容器日常管理差、检测检验不规）压力容器日常管理差、检测检验不规范，设备更新投入不足。范，设备更新投入不足。 （2 2）安全生产责任制落实不到位，安全生）安全生产责任制落实不到位，安全生产管理力量薄弱。产管理力量薄弱。 设备故障设备故障火灾爆炸事故火灾爆炸事故环境污染事件环境污

4、染事件社会安全事件社会安全事件国际纠纷事件国际纠纷事件社会治安事件社会治安事件三、事故原因分析三、事故原因分析 事故分析方法：事故分析方法： 1）故障树分析）故障树分析 2）屏障分析）屏障分析 3）变更分析）变更分析 4）事件及成因图）事件及成因图 5）根原因分析）根原因分析1、故障树分析、故障树分析中国石化青岛安全工程研究院皮带运输机绞伤意外启动绞伤正常运转绞伤人体接近啮合部位防护装置未起作用正常运行没有护栏护罩设计缺陷护栏护罩未关上清理物料误接近随工具带入外衣卷入疲劳失误站立不稳误启动人体接近啮合部位检修加油手工校正皮带他人合闸起动机械故障再起动机械故障消失停运后未断开电源故障停运电器故障

5、物料超重皮带故障机械卡塞皮带运输机绞伤故障树图皮带运输机绞伤故障树图 2、屏障分析、屏障分析 屏障类型屏障类型管理系统屏障管理系统屏障:危害分析危害分析知识知识/技能技能现场监管现场监管培训培训工作计划工作计划作业程序作业程序物理性屏障物理性屏障: 防火堤防火堤防护栏杆、扶手防护栏杆、扶手防护服防护服联锁联锁报警装置报警装置3、 目前目前BPBP和壳牌公司等国外石油公司都在总结各自和壳牌公司等国外石油公司都在总结各自企业发生的事故案例的基础上，建立了各自的根原企业发生的事故案例的基础上，建立了各自的根原因分析程序和根原因综合分析表，广泛应用于其所因分析程序和根原因综合分析表，广泛应用于其所属公

6、司的事故调查分析和事故统计，对预防事故起属公司的事故调查分析和事故统计，对预防事故起到了积极的作用。到了积极的作用。 间接原因间接原因根本原因（根本原因（HSE体系要素）体系要素）7.变更管理变更管理 8.信息和文件管理信息和文件管理 9.用户与产品用户与产品 10.社区与相关各方社区与相关各方 11.危机与应急管理危机与应急管理 12 .事故分析和预防事故分析和预防 13.评估、保证和改进评估、保证和改进中国石化青岛安全工程研究院中国石化青岛安全工程研究院谢谢！谢谢！ 目前目前BPBP和壳牌公司等国外石油公司都在总结各自和壳牌公司等国外石油公司都在总结各自企业发生的事故案例的基础上，建立了各自的根原企业发生的事故案例的基础上，建立了各自的根原因分析程序和根原因综合分析表，广泛应用于其所因分析程序