股骨粗隆间骨折病例模板

1、精品文档. 姓名：常 xx 性别：男年龄： 83 岁职别：退休婚况：已婚民族：汉发病节气： xx 病史陈述者：地址： xx 省 xx 市 xxxxx 入院日期： 2015-07-30 记录时间： 2015-07-30 主诉： 左髋部肿痛，活动受限6 小时。现病史： 患者于 2015 年 7 月 30 日 10 时左右外伤致左髋部肿痛，活动受限，伤后患者院外未行任何诊治，随即到本院就诊，经门诊体检摄片示：左股骨粗隆间骨折，为求中医骨科系统治疗收住院。入院症见：神清，左髋部肿胀明显，疼痛，活动受限，伤后无昏迷、意识障碍，无恶心呕吐、逆行性健忘等症，精神可，二便正常。既往史： 平素体质一般，有高血压

2、病6 年，最高达180/100mmhg ，平素服吲达帕安及苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压，有糖尿病6 年，最高达 19.3mmol/l,平素服阿卡波糖片治疗 （具体控制不详 )，否认急性传染病史，已多年未接受预防接种。否认曾患其他系统疾病，否认外伤手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。个人史： 出生于 xx，长期居留于xx ，否认疫水接触史。无吸烟嗜好。无饮酒嗜好。否认长期工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。否认不洁性交史。婚育史： 24 岁结婚，育有 1 子 1 女，子女及配偶均体健。家族史： 否认家族性遗传病史。精品文档. 中医望、闻、切检查： 望诊：体型适中，双目得神，神志清楚，肌肤斑疹

3、，面色常色，口唇色淡红，目窠肿胀，无内陷、突出、生翳膜，白睛不黄，双侧瞳仁缩小。舌色：红，舌形：老嫩舌，胎质：厚，苔色：白苔，舌态：短缩舌，乳蛾无红肿。 颈无瘰疬、瘿瘤。 胸廓对称，无鸡胸龟背、血痣赤缕、青筋显露，腹部平坦。四肢关节无红肿及畸形，活动不自如。闻诊： 1.声音：发声自然，声调和谐、柔和、圆润，语言流畅，应答自如，言与意符，语调高，无异常声响，无声重、音哑、鼻鼾、呻吟、惊呼； 2.语言：无语謇、谵语、怔忡、独语、错语、夺气、狂言； 3.呼吸：无咳嗽无哮、喘、上气、短气、少气、呃逆、嗳气。切诊：肌肤温润适中，皮肤无弹性，全身未扪及瘰疬瘤瘿。虚里跳动应手，腹软，未扪及包块，双下肢无浮肿

4、、脉浮、沉、牢、一息四-五至。体格检查t：38.3p：58 次/分bp：123/58mmhg r：18次/分发育正常，营养良好，体型为均称型。神志清楚，精神状态良好。被动体位。急性痛苦病容， 表情痛苦，平车入房，对答切题，查体合作。全身皮肤无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿。全身或局部浅表淋巴结未触及。头颅大小、形状正常。眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无水肿、睑内翻、下垂、闭合障碍，双眼球无突出、 凹陷，运动自如， 结膜无充血、 水肿、苍白、黄染、滤泡、出血点，巩膜无黄染。双眼角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，瞳孔对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。双耳耳廓畸形，双侧

5、精品文档. 外耳道无溢液，双侧乳突无压痛，听力粗测正常。外鼻无畸形，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，口腔粘膜未见异常，伸舌无偏斜、震颤，牙龈未见异常。咽部粘膜未见异常，咽后壁无淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈部柔软、对称、活动自如，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动未见异常。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双侧乳房对称；呼吸运动对称， 肋间隙未见异常； 双侧语颤对称， 无胸膜摩擦感 ,皮下捻发感未触及； 清音，肺下界（肩胛线：左 10 肋间，右 10 肋间） ，移动度左 6cm，右 6cm ；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音；

6、无心前区隆起，心前区无震颤或异常搏动，无心包摩擦感；心尖搏动无抬举感；心浊音界正常；心率58 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉显露，无胃肠型、蠕动波、异常搏动、手术疤痕；腹壁柔软，腹部无压痛、反跳痛及包块。肝、脾、胆囊肋下未触及。 肝颈回流征阴性， 莫非氏征阴性。肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4 次/分，未闻及振水声及血管杂音。肛门未查，肘膝位直肠指诊未见异常，尿道口无溃疡、糜烂、分泌物。脊柱生理性弯曲，四肢活动受限，无畸形及静脉曲张。生理反射存在病理反射未引出。专科检查：左髋部肿胀明显，左腹股沟中点下方压痛，左股骨大粗隆处叩击痛，可扪及骨擦感，左髋关节活动受限，足背动脉搏动可扪及，左下肢肢端血循运动感觉可。左下肢外旋、短缩畸形，短缩约1 厘米。精品文档. 辅助检查： 本院 2015 年