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文档简介

1、受理编号:药品经营质量管理规范认证申请书（药品零售单店和药品零售连锁企业）申请单位：（公章）填报日期：年 月 日受理日期:填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业 药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或 专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以外的其他申报资料，应使用a4型纸张，标明 目录及页码并装订成册。企业名称地址邮政编码经营方式经营范围经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人（企业负责人）职务执业药师 或技术职称金业质量负责人职务执业药师 或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师

2、或技术职称联系人电话传真企 业 基 本 情县 区 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏12个月内有无经销假劣药品问题销劣品题说及查杲 经假跖问的明审结审 查 意 见经办人：审批人：年月fi （公章）市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理见经办人（签字）（公章）年 月 日年月日现场检查情况自：年月日至：月日: : 长员 i1-nh市级药品监督管理部门审核意见is 公 z(xh 月 年公示情况果 结 示 公月月 年年 : : 口至b b市级约品监督管理部门审批意见审查意见日 月 年审核意见h 月 年审批意见公 /ix h 月 年: 批 审企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质

3、量机构负责人员情况表序号姓名职务学历所学专业是否为 执业 药师技术职称备注表中的企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量机构负责人 应在栏屮注明。企业质量管理员、验收员、养护人员情况表序号姓名职务学历所学专业是否为 执业 药师技术职称备注表中的企业质量管理员、验收员、养护人员应在栏中注明。企业经营设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期： 年 月日营业场 所及辅 助办公 用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备 注药品储 存用仓 库仓库面积备注仓 库总 面积冷库面 积阴凉库面 积常温库面 积特殊管理药品专 库面积验收 养护室面积仪器、设备备 注其他运输 用车 辆和 设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型：数量：车型：数量：车型：数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项覽2、表屮所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“

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