湖南省食品药品监管示范文书

1、湖南省食品药品监管示范文书目录一、行政执法1、案件来源登记表2、案件移送审批表3、案件移送书4、涉嫌犯罪案件移送审批表5、涉嫌犯罪案件移送书6、立案审批表7、现场检查笔录8、询问调查笔录9、先行登记保存物品审批表10、先行登记保存物品通知书11、查封（扣押）审批表12、查封（扣押）决定书13、查封 ( 扣押 ) 物品移交通知书14、封条15、查封（扣押）延期审批表16、查封（扣押）延期通知书17、产品样品确认通知书18、协助调查函19、调取证据材料通知书1/15720、技术鉴定委托书21、检验（检测、检疫、鉴定）告知书22、检验结果告知书23、解除查封（扣押）决定书24、先行处理物品审批表25

2、、先行处理物品通知书26、案件合议记录27、撤案审批表28、行政处罚事先告知书29、陈述申辩笔录30、陈述申辩复核意见书31、行政处罚决定审批表32、重大案件集体讨论记录33、案件调查终结报告34、行政处罚决定书35、当场行政处罚决定书36、没收物品处理清单37、没收物品凭证38、责令改正通知书39、听证告知书40、听证通知书41、听证笔录2/15742、听证意见书43、延（分）期缴纳罚没款审批表44、延期（分期）缴纳罚（没）款批准书45、履行行政处罚决定催告书46、行政处罚强制执行申请书47、行政处罚结案报告48、（）副页49、（）物品清单50、（）审批表51、湖南省食品药品监督管理局行政处

3、罚案卷52、行政许可批件收回（暂扣）通知书二、行政许可1、行政许可申请资料签收单2、行政许可资料补正通知书3、行政许可受理通知书4、行政许可不予受理决定书5、行政许可审批流程单6、现场检查（检验检测勘查）通知书7、现场检查（核查）笔录8、行政许可陈述申辩告知书9、行政许可利害关系告知书3/15710、行政许可陈述申辩笔录11、行政许可听证告知书12、行政许可听证会公告13、行政许可听证通知书14、行政许可听证笔录15、行政许可延长办理期限审批表16、行政许可延长办理期限通知书17、行政许可中止办理期限告知书18、行政许可审批表19、准予行政许可决定书20、不予行政许可决定书21、撤销（回）行政

4、许可决定书22、变更行政许可决定书23、注销行政许可通知书（公告）24、行政许可复查通知书25、行政许可审查改进（正）通知书26、责令整改通知书三、行政复议1、行政复议申请书2、行政复议授权委托书3、口头申请行政复议笔录4/1574、行政复议案件立案审查表5、补正行政复议申请通知书6、行政复议申请转送函7、规范性文件转送函（一）8、规范性文件转送函（二）9、行政复议受理通知书10、行政复议不予受理决定书11、行政复议告知书12、第三人参加行政复议通知书13、行政复议答复通知书14、行政复议听证通知书15、行政复议听证笔录16、行政复议调查笔录17、停止执行具体行政行为通知书18、中止行政复议通

5、知书19、恢复行政复议通知书20、延期审理通知书21、行政复议决定书22、行政复议调解书23、行政复议和解书24、责令履行行政复议决定通知书25、行政处分建议书5/15726、行政复议意见书27、行政复议建议书28、行政复议案件审批表四、行政监督管理1、备案事项告知书2、食品药品责令召回通知书3、约谈笔录4、举报投诉申诉受理通知书5、举报投诉申诉处理结果告知书6、行政监督管理情况证明7、非行政许可事项审批告知书8、非行政许可事项不予批准告知书9、局外人员查阅行政档案资料审批表10、提请制定规范性文件的请示11、规范性文件合法性审查报告12、规范性文件登记报告13、规范性文件备案报告14、政府信

6、息公开申请表15、政府信息公开审批表16、政府信息公开申请补正告知书17、政府信息公开申请答复书（一）6/15718、政府信息公开申请答复书（二）19、政府信息公开申请答复书（三）20、政府信息公开申请答复书（四）21、政府信息延期答复告知书22、权利人意见征询单23、公开权利人信息告知单24、政府信息公开重复申请告知书25、政府信息保密审查表26、湖南省食品药品监督抽样记录及凭证27、抽样检验告知书28、抽样检验任务委托书29、抽样检验封条30、抽验检验拒检认定书31、抽样检验工作质量及工作纪律反馈单32、湖南省食品安全抽样检验样品购置费用告知书33、抽样检验样品移交单34、复检样品确认单3

7、5、送达回执7/157一、 行政执法8/157湖南省食品药品行政执法文书案件来源登记表（ ××）食药监×案源 ×号案件来源：监督检查投诉 / 举报上级交办下级报请监督抽验移送其他当事人：地址：邮编：法定代表人（负责人）/自然人：联系电话：登记时间：基本情况介绍： （负责人、案发时间、地点、重要证据、危害后果及其影响等）附件：（现场检查笔录、投诉举报材料、检测（检验）报告、相关部门移送材料等）记录人：年月日处理意见：负责人：9/157年月日湖南省食品药品行政执法文书案件移送审批表（ ××）食药监×案移审 ×号案由：案

8、件来源：当事人：法定代表人（负责人） ：地址：联系方式：受移送机关：主要案情及移送理由：附件：（现场检查笔录、投诉举报材料、检测（检验）报告等）经办人：年月日审批意见：分管负责人：10 / 157年月日湖南省食品药品行政执法文书案件移送书（ ××）食药监×案移 ×号_ ：（当事人姓名或名称+涉嫌构成的违法行为的概述）一案，经调查，（案件发生的时间、主要违法事实及移送原因），根据中华人民共和国行政处罚法第二十条及食品药品行政处罚程序规定第十三条的规定，现移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。附件：案情简介及有关材料件。（公章）年月日11 / 157注：存

9、档。湖南省食品药品行政执法文书涉嫌犯罪案件移送审批表（××）食药监×罪移审×号案由：案件来源：受移送机关：主要案情及移送原因：附件：涉嫌犯罪案件情况调查报告经办人：年月日承办部门意见：负责人：年月日审核意见：分管负责人：年月日审批意见：12 / 157主要负责人：年月日湖南省食品药品行政执法文书涉嫌犯罪案件移送书（××）食药监×罪移×号（ 公安部门）：（当事人）涉嫌（犯罪行为）一案，经初步调查，当事人涉嫌构成犯罪，根据中华人民共和国行政处罚法第二十二条、行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第三条的规定，现移送你单位依

10、法查处。根据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第十二条的规定，我局将在接到你单位立案通知书之日起3 日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你单位。根据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定第八条的规定，你单位如认为当事人没有犯罪事实， 或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的， 请说明理由，并书面通知我局，退回有关案卷材料。附件：（公章）年月日13 / 157注：抄送××人民检察院；存档。湖南省食品药品行政执法文书立案审批表（××）食药监×立审×号案 由：当事人：法定代表人（负责人） ：地址：联系方式：案件来源：案情摘要

11、：（简要介绍案情，指明当事人涉嫌违反法律法规具体条款）经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了（法律法规名称及其条、款、项）的规定，申请予以立案。经办人：年月日建议本案由承办。承办部门负责人：年月日审批意见：14 / 157分管负责人：年月日湖南省食品药品行政执法文书现场检查笔录第页，共页检查事由：被检查单位（人） ：检查地点：法定代表人（负责人） ： _ 联系方式：检查人：记录人：监督检查类别：检查时间：年月日时分至时分我们是的执法人员、执法证件名称、编号是：我们在你单位（职务）（姓名）陪同下进行现场检查。依照法律规定，对于检查人员，有下列情形之一的，应当自行回避，你也有权申请检查人员回避：（ 1

12、）系当事人或当事人的近亲属；（ 2）与本案有直接利害关系； （ 3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。是否申请调查人员回避，是，否；签字：现场检查记录：被检查人：职务：年月日见证人：身份证号：年月日经办人：年月日15/ 157注：存档；被检查人在检查笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被检查人签字或者按指纹。被检查人拒绝签字的，应邀请见证人到场，并由见证人签字或盖章； 同时由两名以上行政执法人员在笔录中注明拒绝签字的理由； 执法人员应在笔录上签字。湖南省食品药品行政执法文书询问调查笔录第页,共页案由：调查地点：被调查人：职务：民族：身份证号：工作单位：

13、联系方式：地址：调查人：、记录人：监督检查类别：调查时间：年月日时分至时分我们是的执法人员、，执法证件名称、编号是：，请你过目。问：你是否看清楚？答：我们依法就有关问题进行调查， 请予配合。依照法律规定，对于调查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：（ 1）系当事人或当事人的近亲属； （ 2）与本案有直接利害关系； （3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。问：你是否申请调查人员回避？答：问：你有如实接受调查的法律义务， 如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白？答：调查记录：被调查人签字：经办人签字：16 / 157年月日年月日注：调查笔录经核对

14、无误后， 被调查人在笔录上逐页签字或者按指纹， 并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被调查人签字或者按指纹。调查人应在笔录上签字。湖南省食品药品行政执法文书先行登记保存物品审批表（××）食药监 × 登保审 ×号当事人：法定代表人（负责人） ：地址：联系方式： 先行登记保存物品种类：根据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，拟对该单位（人）有关物品予以登记保存。保存地点：保存条件：经办人：_ 、 _年月日审批意见：17 / 157分管负责人：年月日湖南省食品药品行政执法文书先行登记保存物品通知书（××）食药监 ×

15、登保 ×号：根据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，我局拟对你（单位）的有关物品（见（××）食药监×登保 ×号先行登记保存物品清单）予以登记保存。在此期间，不得损毁、销毁或者转移。保存地点：保存条件：保存期限：七日附件：（××）食药监×登保 ×号先行登记保存物品清单（公章）年月日18 / 157注：存档。湖南省食品药品行政执法文书查封（扣押）审批表（ ×× ）食药监 × 查扣审×× 号案由：当事人：法定代表人（负责人）：地址：联系方式：该单位（人

16、）的行为，涉嫌违反，根据中华人民共和国行政强制法第十六条的规定，拟予以查封（扣押）。根据中华人民共和国行政强制法第二十五条第一款的规定，查封（扣押）期限拟从年月日至年月日。查封（扣押）物品保存地点：查封（扣押）物品保存条件：根据中华人民共和国行政强制法第十九条，需要紧急采取查封（扣押）措施，补办批准手续的说明：经办人：、年月日审批意见：分管负责人 ：19 / 157年月日湖南省食品药品行政执法文书查封（扣押）决定书（××）食药监×查扣×号当事人：法定代表人（负责人） ：地址：联系方式：根据第条第款第项、食品药品行政处罚程序规定第二十七条的规定，你单位（人

17、）涉嫌（存在）问题，现决定对你单位（人）的有关物品/ 场所予以查封（扣押） 。在查封（扣押）期间，对查封扣押的场所、设施和财物，应当妥善保存，不得使用、销毁或者擅自转移。当事人不得擅自启封。查封（扣押）物品保存地点/ 场所地点：查封（扣押）物品期限：自年月日至年月日。查封扣押物品保存条件：本决定书附（××）食药监×查扣年份×号查封（扣押）物品清单你单位可以对本决定进行陈述和申辩。如不服本决定， 可在接到本决定书起60 日内依法向食品药品监督管理局或者人民政府申请行政复议，也可以于三个月内依法向人民法院起诉。附：查封（扣押）物品清单（公章）年月日本决定书已

18、由执法人员、于年月日时分送达，并由接收人签收。接收人签字：20 / 157注：存档。湖南省食品药品行政执法文书查封 ( 扣押 ) 物品移交通知书（××）食药监×查扣移×号：因你（单位）违法行为涉嫌犯罪，根据中华人民共和国行政强制法第二十一条的规定，我局决定将查封( 扣押 ) 的×××的有关物品见（××）食药监×查扣年份×号查封 ( 扣押 ) 决定书所附查封( 扣押 ) 物品清单移交给公安局 ( 厅）。（公章）年月日本通知书已由执法人员、于年月日时分送达，并由接收人签收。接收人签字：21

19、 / 157注：存档。湖南省食品药品行政执法文书封条×××食品药品监督管年理印局（月章封）日条22 / 157注：各市州食品药品监督管理局可根据实际情况自定封条尺寸。湖南省食品药品行政执法文书查封（扣押）延期审批表（××）食药监 ×查扣延审 ××号案由：当事人：法定代表人（负责人）：地址：联系方式：根据中华人民共和国行政强制法第二十五条第一款规定，我局拟对号查封（扣押）决定书查封（扣押）的物品，延长查封（扣押）期限至年月日。延长查封（扣押）期限的理由：经办人：、年月日审批意见：23 / 157分管负责人 ：年月日湖

20、南省食品药品行政执法文书查封（扣押）延期通知书（××）食药监×查扣延×号当事人：法定代表人（负责人） ：地址：联系方式：根据中华人民共和国行政强制法第二十五条第一款的规定，我局决定对（××）食药监×查扣年份×号查封（扣押）决定书中所查封（扣押）的物品延长查封（扣押）期限，自×年×月×日起延长至×年×月×日。对查封扣押的场所、设施和财物，应当妥善保存，不得使用、销毁或者擅自转移。当事人不得擅自启封。你单位可以对本决定进行陈述和申辩。如不服本决定，可在接到本决

21、定书之日起60日内依法向×××（上一级）食品药品监督管理局或者×××人民政府申请行政复议，也可以于3个月内向×××人民法院起诉。延长查封（扣押）期限的理由：（公章）年月日本通知书已由执法人员、于年月日时分送达，并由接收人签收。24 / 157接收人签字：注：存档。湖南省食品药品行政执法文书产品样品确认通知书（××）食药监×样确通（×）号（个人姓名或者单位名称）；本机关依法于年月日在采集到样品 （样品名称），该样品标签标注的生产单位（进口代理单位） 为，生产日期（批号

22、）为，规格为，包装状况（储存条件）为。依据的规定， 请你单位派员携带身份证和单位授权证明，于年月日到进行产品真实性确认，或者将产品样品确认书加盖公章后寄回本机关加以确认，并对确认结果承担相应的法律责任。逾期不确认的，视作你单位对上述样品的真实性无异议，本机关将依法作出处理。联系地址：邮政编码：联系电话：联系人：（公章）年月日本通知书已由执法人员、于年月日时分送达，并由接收人签收。25 / 157接收人签字：注：（本凭证一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。）26 / 157湖南省食品药品行政执法文书协助调查函（××）食药监×调查函（

23、5;）号协助调查单位（人） ；我局立案调查的案件，涉及特请你（单位）协助调查以下问题： （分别填写需要调查的问题）1、2、请尽快将调查结果函告我局。联系地址：邮政编码：联系电话：联系人：（公章）年月日注：（本函一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送协助调查人。）27 / 157湖南省食品药品行政执法文书调取证据材料通知书（××）食药监×调证通（×）号（被通知人姓名或者名称）；为查清（案由）一案，根据中华人民共和国行政处罚法第三十六条的规定，特向你（单位）调取下列证据材料：1、2 、3、请于年月日之前，将上列证据材料寄（送）至我局。联系地址：邮政编码：联系

24、电话：联系人：（公章）年月日本通知书已由执法人员、于年月日时分送达，并由接收人签收。接收人签字：注：（本凭证一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被通知人。）28 / 157湖南省食品药品行政执法文书技术鉴定委托书（××）食药监×鉴委（×）号：为案件调查的需要，本局特委托你单位对以下事项进行技术鉴定：（公章）年月日（附）：食品药品监督管理局：我单位接受委托，并根据你局的要求进行鉴定。收到样品件，有关资料份。受委托单位盖章年月日注：（本委托书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受委托人。）29 / 157湖南省食品药品行政执法文书检验（检测、检疫、鉴定）

25、告知书（××）食药监×检告×号：我局决定对（××）食药监×××年份×号×××文书所记载的物品进行检验（检测、检疫、鉴定）。对查封（扣押）的情形，根据中华人民共和国行政强制法第二十五条第三款规定，该期限不计入查封（扣押）期间。特此告知。（公章）年月日本告知书已由执法人员、于年月日时分送达，并由接收人签收。接收人签字：注：存档。30 / 157湖南省食品药品行政执法文书检验结果告知书（××）食药监×验果告（×）号（个人姓名或者单位

26、名称）；本机关对你单位的进行了抽样，并委托进行了检验，现将该院于年月日出具的检验报告书（编号为），送达给你单位。依据的规定，除依法不予复检项目外，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起日内提出书面复核申请，并申明理由。（其中，检验项目为的，根据规定，不受理复检。 ）逾期视为放弃该项权利。特此告知。（公章）年月日本告知书已由执法人员、于年月日时分送达，并由接收人签收。接收人签字：注：（本委托书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。）31 / 157湖南省食品药品行政执法文书解除查封（扣押）决定书（××）食药监×解查扣×号：我

27、局于×年×月×日，以（××）食药监×查扣年份×号查封（扣押）决定书对（××）食药监×查扣年份×号查封（扣押）物品清单所列物品予以查封（扣押），现根据中华人民共和国行政强制法 第二十八条第一款第×项的规定， 予以全部（或部分）解除查封（扣押） 。附件：（××）食药监×解查扣年份×号解除查封（扣押）物品清单（公章）年月日本决定书已由执法人员、于年月日时分送达，并由接收人签收。接收人签字：注：存档。32 / 157湖南省食品药品行政执法文书先

28、行处理物品审批表（××）食药监×先处审×号当事人：法定代表人（负责人） ：地址：联系方式：先行处理物品种类：根据食品药品行政处罚程序规定第二十九条第二款的规定，因，拟对该单位（人）有关物品予以先行处理。处理方式：经办人：_ 、 _年月日审批意见：分管负责人：年月日33 / 157湖南省食品药品行政执法文书先行处理物品通知书（××）食药监×先处×号：我局于×年×月×日以（××）食药监×查扣年份×号查封（扣押）决定书查封（扣押）了你（单位）的物品。根

29、据食品药品行政处罚程序规定第二十九条第二款的规定，因，本局决定对×××物品予以先行处理。处理方式：附件：（××）食药监×先处年份×号先行处理物品清单（公章）年月日本通知书已由执法人员、于年月日时分送达，并由接收人签收。接收人签字：注：存档。34 / 157湖南省食品药品行政执法文书案件合议记录第页共页案由：当事人：合议时间：主持人：地点：合议人员：记录人：案情介绍：讨论记录：合议意见：主持人：记录人：合议人员：35 / 157湖南省食品药品行政执法文书撤案审批表案由：当事人：法定代表人（负责人） ：地址：联系方式：案件来源：

30、立案时间：案情调查摘要：撤案理由：经办人：年月日承办部门审核意见：负责人：年月日审批意见：分管负责人：年月日36 / 157湖南省食品药品行政执法文书行政处罚事先告知书（××）食药监×罚告×号：经查，你（单位）×××的违法行为，违反了×××的规定，涉嫌具有×××（案由）的违法行为，依据×××的规定，我局拟对你（单位）进行以下行政处罚：1. ×××； 2.×××； 3. 

31、5;××依据中华人民共和国行政处罚法第六条第一款、第三十二条规定，你（单位）可在收到本告知书之日起3日内到××× （地点） 进行陈述、 申辩。 逾期视为放弃陈述、申辩。特此告知。（公章）年月日本告知书已由执法人员、于年月日时分送达，并由接收人签收。接收人签字：注：存档。37 / 157湖南省食品药品行政执法文书陈述申辩笔录第页，共页案由：当事人：陈述申辩人：联系方式：委托代理人：职务：身份证号：承办人：记录人：陈述申辩地点：时间：陈述申辩内容：陈述申辩人：经办人：记录人：年月日年月日年月日38 / 157湖南省食品药品行政执法文书陈述申辩复核意

32、见书案 由：当事人：法定代表人（负责人） ：拟处罚意见：陈述申辩基本情况：附件：陈述申辩笔录复核意见：经办人：承办部门负责人：年月日39 / 157湖南省食品药品行政执法文书行政处罚决定审批表案由：当事人：法定代表人：地址：电话：主要违法事实：（基本案情、证据及当事人对定案证据意见、听证情况、案件定性依据、拟处罚依据、承办人的具体处罚意见，含所涉裁量权基准情况及参照指导案例情况）根据上述情况，拟对该单位（人）给予×××的行政处罚决定。附件：经办人：年月日承办部门负责人：年月日审核部门意见：负责人：年月日审批意见：分管负责人：年月日40 / 157湖南省食品药品行政

33、执法文书重大案件集体讨论记录第页，共页案 由：当事人：讨论时间：地点：主持人：汇报人：记录人：参加人：主要违法事实：讨论记录：决定意见：主持人：记录人：参加人员：41 / 157湖南省食品药品行政执法文书案件调查终结报告案由：当事人基本情况： （当事人是自然人的，应写明当事人姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、 住所等； 当事人是法人或者非法人企业及其分支机构的， 写明该法人或者非法人企业及其分支机构的名称、地址、法定代表人或负责人姓名、职务等）违法事实：证据材料：处罚依据：处罚建议 :经办人：年月日42 / 157湖南省食品药品行政执法文书行政处罚决定书（ ×× ）食

34、药监× 罚 × 号当事人：地址（住址）：营业执照或其他资质证明：邮编：编号：组织机构代码（身份证）号：法定代表人（负责人）：性别：职务：违法事实：相关证据：你（单位）的上述行为已违反了×××（法律法规名称及条、款、项）的规定：×××（法律法规具体条、款、项内容） 。行政处罚依据和种类：依据×××（法律法规名称及条、款、项）的规定：×××（法律法规具体条、款、项内容）。本局决定对你（单位）给予以下行政处罚：1. ×××； 2. ×××； 3. ×××。请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，并将罚款缴至银行（收款单位：帐号：开户行：）。逾期不缴纳罚没款的，根据中华人民共和国行政处罚法第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据中华人民共和国行政强制法第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定书之日起60日内