口腔颌面外科教案-十一章颌面部神经疾患

1、口腔颌面外科教案课程名称颌面部神经疾患授课时间总学时：课次：编写时间课程性质必修课理论课任课教师职称授课对象口腔医学专业教材和主要参考资料口腔颌面外科学（第7 版）教学内容和教学要求1、三叉神经痛掌握原发性三叉神经痛的临床表现、检查方法、诊断及鉴别诊断熟悉其治疗原则及保守疗法了解其病因及各种治疗方法2、舌咽神经痛掌握舌咽神经痛的临床表现熟悉其检查、诊断及鉴别诊断了解其病因及治疗原则3、非典型性面痛了解各类非典型性面痛的病因、临床表现和治疗方法4、面神经麻痹掌握面神经麻痹的概念熟悉贝尔麻痹的典型临床表现了解面神经麻痹的病因、诊断与鉴别诊断及治疗原则5、面肌痉挛掌握面肌痉挛的概念和临床特点熟悉面肌

2、痉挛的诊断与鉴别诊断了解面肌痉挛的治疗方法6、味觉性出汗综合征熟悉味觉性出汗综合征的病因、临床表现了解味觉性出汗综合征的诊断和治疗原则7、颈交感神经麻痹综合征熟悉颈交感神经麻痹综合征的临床表现了解颈交感神经麻痹综合征的病因及诊治原则8、流涎症了解流涎症的病因、临床表现及诊治原则教学重点和教学难点（一）原发性三叉神经痛的临床表现、诊断和鉴别诊断。（二）周围性面瘫的临床表现、诊断和治疗原则。（三）三叉神经痛的检查方法和治疗原则。（四）引起三叉神经痛的可能病因和其他颜面疼痛的临床特征。（五）舌咽神经痛的诊断、鉴别诊断及治疗原则。授课内容学时备注第一节三叉神经痛?三叉神经痛的定义：三叉神经分布区域内出

3、现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状。?临床分类：原发性：无神经系统体征。继发性：由于机体的其他病变压迫或侵犯三叉神经所致。（有神经系统体征）病因?中枢病变学说：三叉神经脊束核？脑干？丘脑？?周围病变学说：三叉神经感觉根和半月神经节受侵犯或受压解剖结构异常颈内动脉管前端骨质缺损骨孔因骨膜炎发生狭窄面部遭受寒冷刺激高血压病，动脉硬化的血管张力的破坏病理?目前公认：脱髓鞘改变是引起三叉神经痛的主要病理变化。（周围病变学说？）临床表现?三叉神经分支区域内，骤然发生闪电式的极为剧烈的疼痛。?疼痛可自发，也可由刺激“扳机点”引起。?“扳机点”：在三叉神经分支区域内某个固定的局限的小块皮

4、肤或粘膜特别敏感，对此稍加触碰，立即引起疼痛发作。?疼痛剧烈，病员常有特殊动作。临床表现?颜面表情肌的痉挛性抽搐，口角被牵向患侧，伴有痛区潮红、结膜充血、流泪、出汗、流涎及鼻腔粘液增多等：痛性抽搐。?间歇期：两次发作之间，无任何疼痛症状。?皮肤粗糙、增厚、色素沉着等。?拔牙病史。?继发性三叉神经痛：可伴有皮肤感觉减退，角膜反射减退，听力下降等。检查： 1、定分支检查?眼支?上颌支?下颌支?刺激强度由轻到重拂诊触诊压诊揉诊检查： 2、三叉神经功能检查?感觉功能?角膜反射?腭反射?运动功能诊断?根据病史、疼痛部位、性质、发作表现和神经系统无阳性体征诊断并不困难。?查找“扳机点”具有重要意义。?第一

5、支：封闭眶上孔及其周围。?第二支：眶下孔、切牙孔、腭大孔、上颌结节、或圆孔。?第三支：颏孔、下牙槽神经孔、卵圆孔。鉴别诊断?非典型面痛：不局限于某神经支配区域内，无扳机点。?牙痛和其他牙源性疾病：牙髓炎，髓石。?鼻旁窦炎?颞下颌关节紊乱病：咀嚼，大张口。?舌咽神经痛治疗： 1、药物治疗?卡马西平（首选药物） ： 100mg /bid. po.注意定期复查血常规及肝功。?苯妥英钠?氯硝西泮?654-2 ?七叶莲治疗： 2、半月神经节射频温控热凝术?传导痛觉的无髓鞘细纤维较传导触觉的有髓鞘粗纤维对热的敏感性更高。?目前的较好方法：止痛效果好，复发率低，可重复治疗。?成败的关键在准确的穿刺和定位。（

6、影像学的帮助）?缺点：操作技术及设备复杂，有一定并发症及不良反应。?近年采用外周神经温控热凝。治疗?针刺疗法?封闭疗法： 1%-2%普鲁卡因 +维生素 b12/qd*10 ?理疗?注射疗法：无水酒精。?手术疗法：病变性骨腔清除术三叉神经撕脱术?冷冻激光、微血管减压术等第二节舌咽神经痛?舌咽神经痛：舌咽神经分布区域的阵发性剧烈疼痛。?病因：不明确。（脱髓鞘病变？）临床表现?好发 3550 岁?剧痛位于：扁桃体区、咽部、舌根部、颈深部、耳道深部及下颌后区。?间歇性发作?咽喉部有梗塞感或异物感，常伴有频频咳嗽?可有“扳机点”诊断?根据临床特点，部位，体征等。?表面麻醉剂，地卡因涂布。?与颈突过长，鼻

7、咽癌鉴别。（疼痛呈持续性）治疗?药物治疗：三叉神经痛药物，阿托品预防迷走神经症状?封闭治疗：通常不做神经干酒精注射?手术治疗：应十分慎重?病因治疗第三节非典型性面痛?非典型性面痛：病因不同，性质、部位、范围均无规律的颜面部疼痛。?特点：不局限与某一感觉神经分支区域内，疼痛范围广而深在，部位不定，无“扳机点”，常伴有自主神经症状。1.蝶腭神经痛?sluder综合征：可能是由于某种病变直接损害或反射性刺激蝶腭神经节或节根所致。?病因：不十分清楚临床表现?单侧面中部阵发性疼痛，常在夜间发作。多发于3050 岁，女 男。?疼痛部位在一侧眼眶及其上下区域，不超过中线。?疼痛性质剧烈，发作时间：数十分钟至

8、数小时。刺激中鼻甲后粘膜可引起发作。?发作时，常伴有horner 征、结膜及鼻腔粘膜充血、水肿、流泪、流鼻涕、鼻塞、流涎等诊断?根据临床表现?中老年女性多见?丁卡因涂布患侧中鼻甲后粘膜或通过腭大孔行蝶腭神经节封闭（翼腭管阻滞）?可能伴有鼻窦感染病灶?除外鼻窦炎，骨折，肿瘤等治疗?清除感染灶?药物治疗?局部理疗?蝶腭神经节封闭2.中间神经痛?病因：不明，可能和疱疹病毒感染有关。?临床表现：疼痛主要集中于耳廓、乳突、外耳道及鼓膜深处。疼痛呈烧灼样，持续时间比较长。?诊断：疼痛及部位，伴有舌前2/3 味觉过敏或减退和听力改变。发作时间比三叉神经痛时间长。外耳部阵发性剧痛合并有带状疱疹、周围性面瘫。排

9、除其他病变。治疗?主要采用药物治疗。?抗病毒治疗。?保守治疗无效的，可请脑外科或耳鼻喉科医师会诊。做颅内中间神经切断术。3.耳颞神经痛?病因：腮腺区的炎症和外伤引起。?临床表现：一侧耳颞部阵发性灼痛，集中于颞下颌关节区、外耳道前壁及其深部和颞部，疼痛常由咀嚼食物引起。发作时常伴：神经分部区域内的皮肤潮红、出汗、患侧唾液分泌增加等。外耳道与髁突之间常有明显压痛点。4.耳颞神经痛?诊断：根据临床表现。局部封闭可缓解疼痛。?治疗：针对病因治疗。口服药物和维生素肌肉注射。局部理疗。神经封闭。5.簇集性头痛?临床表现：?好发于中年男性，特点是发作前无任何先兆。?疼痛多始于一侧眼窝部或眼的周围。?发作时伴

10、有潮红等症状。?疼痛呈间歇性发作，有规律，定时发作，多在夜晚或中午午睡后。自动缓解。?发作有一定周期性，密集发作后可有相当长的缓解期。?诊断：临床特点。可用磷酸组胺溶液皮下注射，诱导发病。舌下含服硝酸甘油或饮酒也可诱发。压迫同侧颞浅动脉或颈动脉可暂时缓解疼痛。卧位时疼痛加重，站立减轻。?治疗：麦角胺类血管收缩剂。转神内会诊。6.神经症性面痛?病因：大脑高度紧张，或精神，心理障碍。?临床表现： 40岁以上女性多见。神经症、抑郁症及癔病患者易发。疼痛范围广而不确定。病史长，注意力集中时不发病。7.神经症性面痛?诊断：病史，疼痛性质，部位和程度的不确定性。各种辅助检查无阳性体征。病人多有紧张焦虑心理

11、。?治疗：心理及精神药物治疗。对有过原发病的，详细解释以消除顾虑。到精神科治疗。8.茎突过长综合症?病因：茎突过长引起咽部疼痛或感觉异常。?临床表现：一侧咽部疼痛，吞咽时加重。患侧咽部有异物感。疼痛在说话，转头时加重，前倾转颈时引起咳嗽。?诊断：发病缓慢。主要表现为一侧咽部疼痛和异物感。扁桃体窝触诊，可触及骨样条索状硬物。 x-ray:茎突正侧位显示茎突过长或弯曲。?治疗：手术截除过长的茎突。第四节面神经麻痹?定义：是以颜面表情肌群的运动功能障碍为主要特征的一种常见病。也称面瘫。?分类：中枢性面神经麻痹：病损位于面神经核以上至大脑皮层中枢之间，即一侧皮质脑干束受损时。周围性面神经麻痹：面神经运

12、动纤维发生病变所造成的面瘫。一、贝尔麻痹?定义：临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯性周围神经麻痹。?病因：面部受凉是主要原因。病毒感染，遗传。血管痉挛神经缺血、水肿（主要病理变化）临床表现?不伴有其他症状和体征的突发性单侧面瘫。?眼睑闭合不全，用力紧闭时，眼球转向外上方贝尔征。?鼻唇沟变浅。?口角下垂?运动时表现明显：不能鼓腮，漏水等。?如在茎乳孔内还可有味觉、泪眼、听觉等障碍。?14 个月恢复。检查方法?味觉检查?听觉检查?泪液检查：施墨实验。诊断与鉴别诊断预后及预防?影响预后的主要因素：病损的严重程度。及时正确的治疗。?23 周开始恢复， 1 2 个月即可痊愈，80% 在 23

13、 月内恢复。?预防：防止面部，特别是耳后部受风寒。治疗?急性期： 1-2 周内控制组织水肿，减少神经压迫。激素 +抗病毒理疗不宜强烈针刺，电针。主意保护眼睛。治疗?恢复期：第2 周末 -12 年。恢复神经传导功能，加强肌收缩。维生素肌电刺激、电按摩，针刺穴位。自主训练。?后遗症期 2年后面瘫仍不能恢复的，按永久性面瘫处理。二、永久性面神经麻痹?定义：肿瘤压迫或累及面神经、外伤和手术意外损伤面神经等引起的不可逆的面神经麻痹。?病因：肿瘤、手术、外伤+贝尔麻痹治疗无效?临床表现：与其他周围性面瘫相同，肌电（- ）永久性面神经麻痹?治疗：神经吻合术神经游离移植术筋膜悬吊术其他整形手术第五节面肌痉挛?

14、面肌痉挛：为阵发性不规则半侧面部肌群不自主抽搐或痉挛。眼、口角多见。?病因不清?临床表现：中年以后，女多于男。眼轮匝肌开始，呈间歇性，逐渐扩展。口角肌抽搐最明显。缓慢进展，不自愈。诊断与鉴别诊断?临床表现：阵发性半侧面肌痉挛，无其他神经系统体征，肌电图显示肌纤维震颤和肌束震颤波。?鉴别诊断：继发性面肌痉挛：颅内疾患。癔症性眼睑痉挛：两侧眼睑，中年以后女性。三叉神经痛：痛性抽搐。治疗?药物治疗首选： a型肉毒毒素注射。疗效维持3-6 个月。镇静、安定、抗癫痫药。?理疗?针刺?封闭?乙醇注射?射频温控热凝?颅内血管减压第六节味觉性出汗综合征?frey 综合征：?临床表现：腮腺区手术或损伤数周-1 年发病。咀嚼进食时：患侧面部潮红、发热和出汗。?诊断：腮腺手术或外伤病史。临床表现。客观诊断：碘酒（晾干之后）+淀粉。?治疗：症状轻微的不需特殊治疗。保守治疗：阿托品，东莨菪碱乳膏。耳颞神经撕脱术：手术复杂，慎重选择。小剂量放疗。预防：胸锁乳突肌瓣移植等。第七节颈交感神经麻痹综合征horner 综合征：因交感神经受累出现的一系列症状。上睑下垂，瞳孔缩小等。临床表现?上睑轻度下垂，睑裂缩小?眼球内陷?瞳孔缩小?患