危险化学品使用企业现状评价材料清单

1、1 使用危化品企业现状评价需要提供的材料清单企业名称 : 主要负责人：联系人：联系电话：序号材料名称要求提供情况备注1 填写 10 张表按提供的表式认真填写2 企业营业执照副本工商年检合格，原件3 为从业人员缴纳工伤保险费的税务部门专用发票原件，最近1 个月的专用发票，其中有工伤保险费的明细金额4 重大危险源在当地安监部门的证明文件复印件5 危化品事故应急救援预案复印件6 危化品事故应急救援预案在安监部门的证明文件7 有新、改、扩建危化品建设项目的，提供安监部门出具的安全设施竣工验收合格的文件原件8 租赁土地或厂房的企业，提交出租方的书面承诺和双方的租赁协议原件9 建筑消防验收合格的意见原件1

2、0 主要负责人安全资格证书原件分管安全负责人安全资格证书原件专职安全员安全资格证书原件11 关于企业提交的书面材料与其电子版本内容完全一致的承诺书原件可按附件式样12 企业发布安全生产责任制的文件最新的原件13 主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门等全生产责任制文本最新的电子版14 安全生产管理规章制度清单最新的原件15 各岗位安全操作规程清单最新的原件16 设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件最新的原件17 除主要负责人、安全管理人员和特种作业人员以外的其他从业人员经安全生产教育和培训合格的证明材料最新的原件18 职业危害防治措施的情况说明最新的原件19 企业安

3、全生产管理网络图与企业现状相符合20 企业外部环境和交通图与企业现状相符合21 企业总平面布置图与企业现状相符合，标明间距尺寸22 各车间、各楼层设备布置图2 序号材料名称要求提供情况备注23 特种设备使用证和法定检测检验报告锅炉有效期内的复印件导热油炉有效期内的复印件压力容器有效期内的复印件起重机械（含电梯）有效期内的复印件厂内机动车辆有效期内的复印件24 主要安全设施法定检测检验报告安全阀校验报告有效期内的复印件，江苏省特种设备安全监督检验院压力表检定证书有效期内的复印件，江阴市计量测试检定所防雷（静电）装置安全检测检验报告有效期内的复印件，无锡市防雷中心江阴检测站25 职业危害检测报告江

4、 阴 市 疾 病 预 防 控 制 中心，车间空气毒物浓度、粉尘、噪声检测报告复印件26 提供详细的每个产品生产工艺说明（含反应温度、压力）和工艺流程图27 剧毒品生产、储存、使用企业提供治安防范措施情况说明3 表 1 使用危化品企业基本情况登记表企业名称通讯地址成立日期经济类型主要负责人分管负责人安全管理员邮政编码联系电话电子邮箱传真营业执照号生产场所地址产权占地面积（ m2）建筑面积（ m2）职工人数技术人员数量：， 其中高工人，工程师人，助工人，技术员人。固定资产原值固定资产净值上年销售收入上年利税上年产品和产量产品名称产量产品名称产量1、5、2、6、3、7、4、8、上年水、电、汽、气等用

5、量名称单位数量名称单位数量水吨燃料煤吨电kwh 天然气m3蒸汽吨1、 上次评价后安全生产条件变化情况、有无新、改、扩建建设项目2、 有无新、改、扩建危险化学品建设项目4 表 2 使用危化品企业设备登记表序号设备名称规格、型号数量生产厂家备注表不够请另行复印填写5 表 3 使用危化品企业主要建筑物一览表序号建筑物名称建筑面积长宽高层数结 构备注6 表 4 使用危化品企业产品登记表储存方法：分为仓库储存、储罐储存或其他序号名称产品质量指标和产品标准号生产量（吨 /年）最大储存量（吨）包装方式、规格储存方法7 表 5 使用危化品企业主要原、辅材料登记表注（ 1）属于危险化学品的原、辅材料必须填写。（

6、 2）储存方法：分为仓库储存、储罐储存或其他。序号名称规格、含量年用量（吨 /年）最大储存量（吨）包装方式、规格储存方法8 表 6 使用危化品企业经考核合格的特种作业人员名单序号姓名工种资格证书号取证日期复训日期有效期9 表 7 使用危化品企业为从业人员发放劳动保护用品的登记清单序号姓名工种劳动防护用品使用期限（月）普通工作服劳动防护手套防静电工作服防酸工作服耐酸碱皮鞋耐酸碱胶靴电绝缘鞋安全帽防寒服过滤式防毒面具防尘口罩10 表 8 使用危化品企业消防器材配置表序号布置地点消防器材名称、规格和数量11 表 9 企业安全费用提取、使用、结余表（年度）企业名称（盖章）：年月日项目金额（万元）一年初结余二本年提取三本年支出1 完善、改造和维护安全防护设备、设施支出2 配备必要的应急器材、 设备和现场作业人员安全防护物品支出3 安全生产检查与安全评价支出4 重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出5 安全技能培训及应急救援演练支出6 其他与安全生产直接相关的支出四年末结余提取基数（年度实际销售收入）提取标准（%）注：年初结余 +本年提取本年支出 =年末结余；提取基数提取标准 =本年提取提取标准按照高危