澳大利亚JohnMurtagh全科病案探究(四十五)

1、澳大利亚john murtagh全科病案探究（四十五）【编者按】john murtagh,澳大利亚monash大学全 科医学系兼职教授和melbourne大学的全科医学专家。1966 年毕业于monash大学，1986年担任ausutralian fam订y physician杂志主编，1988年获得医学博士学位，1993年 被monash大学聘为教授。1995年，鉴于他在医学教育、研 究和著作方面的卓越贡献，被授予澳大利亚勋章，他的著作 murtagh? s general practice被奉为澳大利亚全科医 生的“圣经”。其著作在中国也产生了巨大的影响。murtagh" sge

2、neral practice中译本已在2010年岁末 出版发行。"澳大利亚john murtagh全科病案研究”自2008 年开始在中国全科医学杂志连续刊登以来，受到了广大 中国全科医生的关注和好评。murtagh教授每一个娓娓道来 的病案都是他毕生宝贵工作经验的精华，是为中国全科医 学杂志专门撰写，是中国全科医生前进的导航和指引。本期johnmurtagh教授给我们讲述了 一例以发热、疲劳和全身疼痛为表现的未分化疾病。澳大利亚monash大学杨辉教授对本文进行了翻译点评,以飨我国读者。在此衷心感谢murtagh教授和担任本栏目翻译点评工作的杨辉教授对中国 全科医学发展给予的大力支持

3、和帮助！【关键词】感染性心内膜炎；发热；疲劳；疼痛；未分 化疾病【中图分类号】r542. 41【文献标识码】b译者按：发热（发烧）是全科医学服务中常见的症状和 体征，它既可以是人体正常的生理反应，也是很多疾病的表 现之一，包括感染性疾病和非感染性疾病。而且，发热表现 出各种缓急、程度、时间、波动方式等特征，并伴随其他各 种躯体和病理表现。全科医学服务是从症状入手的，对表现 为发热的未分化疾病的诊断和鉴别诊断，考验了全科医生临 床技能的基本功。murtagh教授在本病案研究中，以感染性 心内膜炎为例，与中国的全科医生探讨怎样从病史和检查的 线索中，提出诊断假设和初步诊断。1、病史患者kc先生，3

4、6岁，从事办公室工作。他来全科医学 诊所看病的主诉是，4个星期来疲劳、乏力，并伴有很轻微 的力不从心感，还伴有发热。他经常感到全身各处疼痛。最 近他的体质量减少了 3-4 kgo他说这种情况是非常罕见的, 因为他以往一直保持着很健康的状态。2、进一步的病史进一步采集患者的病史，发现以下这些情况：这些症状是逐渐发展起来的，而不是突然发生的；疼痛主要发生在关节处，特别是肩部、腰部和膝盖；过去一周来夜间盗汗；在看病的前3天，出的汗浸透 了睡衣；在过去的一年中，偶尔出现暂时的心悸，特别是最近 几天。在采集的病史中，还获得如下信息：未发现胸部疼痛、气短、躯体僵直、背部疼痛；患者没有使用通过静脉点滴的药物

5、，也没有海外旅行 史；患者目前没有使用任何药物；最近他没有看过医生，不过最近因为牙痛看过几次牙 医，包括根管充填；他没有有意义的既往病史，比如风湿热。3、提问3.1问题1：针对这例患者的情况，你手头的信息还是 比较有限的。那么到目前为止，你可以考虑做出什么可能的 诊断假设？3.2问题2：对于这种病例，会有哪些有关联的躯体检 查的结果特征？4、解答4. 1解答1：可能的诊断假设对这种有发热病史的疾病, 很难给出明确的诊断。不过全科医生应该留意到患者最近看 牙医的病史。虽然各种并发感染的可能性都存在，但比较恰 当的考虑是感染性心内膜炎(infective endocarditis)o4.2解答2：

6、有关联的躯体检查对这例患者进行躯体检 查，比较有关联的躯体检查结果特征是： 一般表现：患者看上去明显不适，动作缓慢；生命体征：脉搏88次/min,规律，血压135/55 mm hg(1mm hg=0. 133 kpa),体温 38. 5°c,呼吸 15 次/min；双手和皮肤：没有发现感染、栓塞、指甲下小灶性出 血 (splinter haemorrhages) 的证据； 口腔和牙齿：正常；心血管系统：收缩期喷射样杂音(ejecon systolic murmur)和延长的舒张期杂音(10ng diastolic murmur), 左二肋间隙最明显；呼吸系统：正常；腹部触诊：可触及脾

7、(肋缘下2 cm)；尿检：发现蛋白和血细胞。5、进一步的提问5. 1问题3：你的初步诊断是什么？5.2问题4：你应该考虑做哪些进一步的检查？6、进一步的解答6.1解答3：初步诊断虽然有很多可能的原因造成发热 性疾病，但你一定要考虑感染性心内膜炎，因为躯体检查发 现的体征提示主动脉瓣关闭不全（aortic valvularincompetence）。其他可能的诊断包括淋巴瘤或其他肿瘤、结核、脓胸等。 不过在做出这些诊断之前一定要排除感染性心内膜炎，因为 它是威胁生命的严重疾病。6.2解答4：安排进一步的检查对这例患者，你要及时 地安排进一步的辅助检查，这些检查包括：血液培养检查（至少3次）；心电图检查；胸部x线检查；全血检查，血沉检查，c-反应蛋白检查；尿液镜检、培养和敏感性