CT脑灌注成像学习教案

1、会计学1CT脑灌注成像脑灌注成像第1页/共32页n脑梗死前期脑的CT 灌注成像表现n从脑血流量(cerebral blood flow , CBF) 变化过程看,脑血流的下降到急性脑梗死的发生经历了3 个时期1，由于脑灌注压下降引起的脑局部血流动力学异常改变期：此期内机体通过（1）脑循环储备力或称Bayliss 效应即机体可以通过小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持脑血流的相对动态稳定的能力；或脑代谢储备力，及机体通过对氧、葡萄糖摄取和利用的增加，以维持组织的正常代谢的能力），脑功能尚能维持正常。第2页/共32页nrCBF 轻度减少时,细胞内的OEF 及葡萄糖摄取n率(gluEF)

2、增加,维持脑氧耗量(CMRO2) 及脑葡n萄糖耗量(CMRglu) 的正常。当rCBF 继续减少n超过脑代谢储备力阈值时CMRO2 及CMRglu 开n始下降,脑代谢障碍的继续发展就会造成细胞坏n死n于永发，于佳梅，脑血管病脑循环储备力临床评价国外医学脑血管疾病分册19982：80-83第3页/共32页第4页/共32页2，脑循环储备力失代偿性所造成的神经元功能改变期：此期内脑循环及脑代谢均失代偿，进入真正的“贫困灌注”期，此期可持续多年，个体差异较大，从葡萄糖利用、蛋白质合成障碍到细胞点衰竭，血流量约处于35-25ml/100g.min间。主要表现为头昏，肢体乏力，走路轻飘感等，临床上常称为慢

3、性脑供血不足第5页/共32页3，由于CBF 下降导致神经元形态学改变即脑梗死期：此期是一个急性期，由于严重缺血，短时间内脑组织出现瀑布效应，兴奋性氨基酸、阳性因子释放，自由基产生，细胞内离子失衡等，相比发生“膜衰竭”,组织软化坏死。第6页/共32页必须指出，以上各期发展是一个渐进性的过程，组织学上及临床上没有截然明确界限。高培毅等将脑血流下降到脑梗死发生分为3个阶段，并将前2 个时期称为脑梗死前期。从临床上看，1期的意义较小，虽然在生理上有脑血流下降，CT灌注成像显示有TTP及rCBV异常，但由于脑血流及代谢基本处于代偿期，临床症状一般不明显。重要的是2期，该其内脑循环及脑代谢均处于失代偿期，

4、脑组织内环境易发生改变，甚至在脑血流下降至30-25ml/100g.min阶段，星形胶质细胞足板易发生肿胀，部分神经元已处于凋亡过程中等。临床上由于个体差异，出现不同程度的长期慢性脑功能紊乱症状及不典型非系统体征等。从脑血管病预防角度这也一个关键时期，充分关注及研究这一阶段，在组织学、临床及预防上均有重要价值。第7页/共32页脑血管病具有“三高一低”是人所共知的，在我国目前尚处于上升趋势，目前在县、市、省级医院神经内科收治病人，过半以上者均为此类病人，社会负担、家庭负担及病人痛苦不言而喻。研究脑梗死发生后的影像学及治疗无可非议，但对脑梗死前期即目前临床常用的慢性脑供血不足非但不重视，还有什么“

5、专家共识”予以否定，绝不是可采纳之策略。目前所用的慢性脑供血不足诊断名称及标准有不足之处，是应该讨论、研究、充实、完善。高培毅等在脑梗死前期的影像学研究上做了大量工作，我是极为赞同及敬佩。更希望我国的科研基金有所倾斜，多向有临床实际意义的研究提供点帮助，而不是95%或更高的研究生论文都不能转化成生产力。第8页/共32页高培毅等采用动态CT 脑灌注成像方法对32 例临床诊断为脑局部缺血的患者进行了研究,并根据影像学表现进行了分期,旨在探讨脑梗死前期动态CT 脑灌注成像分期的临床应用价值第9页/共32页n32 例临床诊断为脑局部缺血患者中28 例有TIA 发作史，其中除1 例在TIA 发作时就诊外

6、,余均在症状完全缓解期，年龄2270 岁,平均47 岁。另有4 例仅表现为脑供血不足n32例在做CT灌注前均做MR 检查，均未发现责任性脑梗死灶或急性脑局部缺血灶。第10页/共32页n动态CT 检查方法为:用高压注射器经肘静脉快速注入对比剂的同时,对感兴趣层面进行连续快速扫描。曝光时间为1 s ,连续扫描40 s ,共40 层。对比剂为碘海醇(300 mg I/L) ,每秒注射8 ml ,总量为40 ml 。nCT 检查结束后,经数据处理, 最后获取局部脑血流量 rCBF、局部脑血容量 rCBV、 平均通过时间MTT和最大峰值时间TTP参数图。第11页/共32页n脑梗死前期影像学表现分为2 期

7、4 个亚型。n期:脑血流动力学发生异常变化期,机体可以通过小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持脑血流相对动态稳定。(1) 1 期: 主血管有狭窄，脑灌注区血流速度减慢,但脑局部微血管尚无代偿性扩张。故灌注成像表现为TTP 延长,MTT、rCBF 和rCBV 正常。(2) 2 期:主血管狭窄，见TTP 和MTT 延长；脑局部微血管代偿性扩张，rCBV 正常或升高。而rCBF 正常或轻度下降。第12页/共32页RCBF RCBV MTT TTP第13页/共32页期: 脑循环储备力失代偿,CBF 达电衰竭阈值以下,神经元的功能出现异常,机体通过脑代谢储备力来维持神经元代谢的稳定。1 期:C

8、BF 下降,由于缺血造成局部星形细胞足板肿胀,并开始压迫局部微血管。灌注成像见TTP、MTT 延长,以及rCBF 下降（足板压迫）, rCBV基本正常或轻度下降（循环失代偿）。2 期:星形细胞足板明显肿胀并造成脑局部微血管受压变窄或闭塞。灌注成像见TTP、MTT延长,rCBF 和rCBV 下降第14页/共32页第15页/共32页第16页/共32页第17页/共32页n在CT 灌注成像的4 个参数( rCBF、rCBV、MTT 和TTP) 中nTTP 对各种缺血最为敏感。nKoenig 等认为TTP 的延长是侧支循环或慢血流的结果。高氏认为TTP 延长主要为血流速度减慢。该期脑局部侧支循环良好,无

9、需行血管成形术。nTTP 在I 期时TTP 比值多 1.40 。第18页/共32页MTT nGrandin 等认为MTT 对区分正常脑组织和缺血脑组织非常敏感,但对缺血损害的程度以及发生脑梗死危险性的评价上不如rCBF 和rCBV。nMTT Rohl 等认为可以把MTT 看作脑灌注压的测量指标,当MTT 比值1.63 时应给予治疗。第19页/共32页rCBF 和rCBV n根据rCBF 和rCBV 比值下降的程度可以区分出可逆的缺血脑组织和不可逆的脑梗死 n在脑梗死前期状态下rCBF CCR 失代偿,当rCBV 比值在急性缺血时变化不定，增加说明脑血流的自身调节作用能够代偿，毛细血管扩张，此时

10、常伴BCF正常或轻度下降；下降说明脑血流的自身调节作用不能代偿，微循环衰竭，此时常伴CBF明显减少）第20页/共32页第21页/共32页第22页/共32页CT 灌注成像的4 个参数( rCBF、rCBV、MTT 和TTP) 变化病理生理基础n在脑梗死前期的1期,局部脑血流动力学异常，表现为脑血流时间延长。此时,脑局部微血管尚无代偿性扩张,CT 灌注成像见TTP 延长（近端大动脉管壁的病灶仍存在）,MTT、rCBF 和rCBV 正常（远端微小血管仍可通过自动调节使得该区域rCBF 和rCBV 保持基本正常或接近正常水平，远端微小血管仍可通过自动调节使得该区域rCBF 和rCBV 保持基本正常或接

11、近正常水平）。第23页/共32页n在2 期,由于机体的CCR 发挥作用,致使rCBV 增加从而维持了rCBF 的稳定。CT灌注成像除了TTP 延长以外,根据中心容积定理(CBF = CBV/ MTT) ,此期出现MTT 延长。n当脑灌注压进一步下降造成CCR 失代偿时则进入脑梗死前期的期。此时,rCBF 逐渐下降,rCBV 正常或轻度下降。n在1 期,CBF 中等程度的下降,脑组织由于缺血出现局部星形细胞足板肿胀,并开始压迫局部微血管 。灌注成像见TTP、MTT 延长以及rCBF下降, rCBV 基本正常。第24页/共32页n当脑梗死前期进入2 期,星形细胞足板明显肿胀并造成脑局部微血管受压变

12、窄或闭塞,形成局部微循环障碍 。CT 灌注成像见TTP、MTT 延长, rCBF 和rCBV 下降。n高氏等认为,根据rCBF 和rCBV 的关系可判断出脑组织局部低灌注所引起微循环障碍的程度,即rCBF 下降伴rCBV 正常或轻度下降表明缺血区微血管管腔受压变形、闭塞的程度较轻;当rCBF 比值进一步下降,同时伴有rCBV 比值中度下降时,常常提示微血管管腔闭塞程度更为明显和微循环障碍的加重。如果rCBF 和rCBV 明显下降时,则提示进入了脑梗死阶段高培毅林燕脑梗死前期脑局部低灌注的CT 灌注成像表现及分期中华放射学杂志2003，10：882-886第25页/共32页第26页/共32页正常

13、脑灰质血流罐注量为59396，8 ml.min100g，平均76. 2 mlmin100g 正常脑白质血流灌注量为27 143 1mlmin 100g 平均33 9mlmin100g 。高培毅，林燕，张红梅。动态CT脑血流灌注测量及临床初步应用。中国医学影像技术，2001，2：133-134第27页/共32页图1 CT平扫患者为男性, 42 岁, 头晕、言语不清12 h。CT 平扫图隐约见右额叶、基底节区有约41 mm36 mm 局部片状稍低密度脑缺血区, 边界不清晰, 邻近脑沟稍变浅图2 增强扫描与图1 同一病例CT 增强扫描图, 右额叶、基底节区脑缺血区稍强化, 病灶仍然显示不清晰图3 CBF与图1 同一病例CT 灌注CBF 伪彩图清晰显示右额叶、颞叶、基底节区有约198 mm96 mm 大片低灌注异常信号脑缺血区, 病灶区CBF 明显降低第28页/共32页图4CBV（脑血流容量）与图1 同一病例CT 灌注CBV 伪彩图, 右额叶、颞叶、基底节区脑缺血区血容量无明显变化图5MTT(对比剂平均通过时间)与图1 同一病例CT 灌注MTT 伪彩图, 显示右额叶、颞叶、基底节区脑缺血灶MTT 延长图6TTP（对比剂峰值时间）与图1 同一病例CT 灌注TTP 伪彩图, 显示右额叶、颞叶、基底节区TTP 较对侧者长李冲云, 黄旅辉, 蔡勇,