CTO病变的介入治疗学习教案

1、会计学1CTO病变的介入治疗病变的介入治疗2第1页/共62页3第2页/共62页4第3页/共62页5PCI成功PCI失败功能性闭塞解剖性闭塞3个月3个月15mm15mm闭塞端鼠尾样闭塞端刀切样闭塞端无分支闭塞端有分支无桥血管水母头样桥血管成角病变 开口病变 血管弯曲再次尝试 器官功能全身状态lCTO-PCI成功率10-90%l影响成功的主要因素:第4页/共62页6-同侧冠脉造影第5页/共62页7-对侧或双侧同步冠脉造影第6页/共62页CTO病变介入治疗技术要点8第7页/共62页lCTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择lCTO病变介入治疗高级

2、技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术l特殊CTO病例PCI策略9第8页/共62页lCTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择lCTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术l特殊CTO病例PCI策略10第9页/共62页11第10页/共62页综合性能 硬度合适，旋转灵活，易穿过纤维帽，不易入内膜下。不同步骤对导丝需求不同，术中可能需换导丝首选导丝 大部分病变选Miracle34.5、Cross IT100200,Pilot50150；如血管扭曲钙化宜选Pilot15

3、0200、PT Intermediat、Crosswire NT 、 PT2MS、Whisper;有微孔道形成的病变可选Fielder和Pilot50更换导丝 普通导丝失败后可换硬度更高（更低）或亲水滑导丝(Shinobi Plus， CrossIT300400，PT2MS, Pilot 50200)，仍有5080%成功率专用导丝 CTO专用导丝Miracle 312, Conquest 及Conquest pro，有经验者可作首选导丝12第11页/共62页ASAHI专用专用Miracle导丝系列导丝系列ASAHI专用专用Conquest导丝系列导丝系列13第12页/共62页Miracle:P

4、ushing and drilling（钻:转）Conquest:Puncturing and penetration（穿:推）14第13页/共62页lCTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择lCTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术l特殊CTO病例PCI策略15第14页/共62页l大血管需要相对大弯，小血管相对小弯l 病变处有分支尽量塑成小弯 l 根据通过情况及阻力感随时重新改变弯度 l 越硬的导丝塑弯应越小以防穿孔16第15页/共62页17l为了提高通过性，第一弯应尽量小（ 3045)

5、,最大60l从尖端下方12mm处开始塑形l根据病变近端血管直径和弯度决定 第二弯的大小（1030）l可利用微导管的进退来改变导丝尖端弯度第16页/共62页lCTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择lCTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术l特殊CTO病例PCI策略18第17页/共62页要求精准细致: 左手拇、食指在0.20.5mm范围内推送和回撤导丝，同时右手操作导丝旋转器，始终保持导丝尖端呈2550度角、沿既定方向在真腔行进；保持导丝颈部垂直非常重要19第18页/共62页20穿PENET

6、RATION钻DRILLING(controlled)滑 SLIDING第19页/共62页DRILLING(controlled)21l适用于有残端的病变l尖端的弯曲短(大约2mm) ，角度在4560o； 有时需要近端有第二个弯曲，大约1530ol正向及反向旋转导丝 ，同时轻轻向前推送导丝 l从中等强度的导丝开始使用，逐步增加导丝硬度l通常用Miracle导丝（触觉反馈好）第20页/共62页22第21页/共62页PENETRATION23l适用于无残端的病变、严重钙化病变或阻力大的病变l需要精确控制导丝尖端运动l轻微旋转导丝，比“钻”更用力向前推送导丝l导丝尖端硬度：要求可通过高度钙化的病变(

7、912g)l常用Conquest和Cross IT系列锥型导丝(触觉反馈差)第22页/共62页SLIDING24l适用于有微孔道形成的病变、完全闭塞的再狭窄病变l尖端的弯度小而且长，无第二弯曲l同时进行尖端旋转和推送l通常用Pilot等亲水导丝l导丝几乎无任何触觉反馈第23页/共62页lCTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择lCTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术l特殊CTO病例PCI策略25第24页/共62页l通过性好： 通过外径：通过外径最小的球囊 表面涂层：表面有超滑涂层的球囊可

8、提高其通过性球囊尖端：通过较硬的病变应采用尖端短而硬的球囊；极度成角病变可采用尖端软而长的球囊 球囊标记：单标记且为嵌入式标记l推送力强：如选用推送杆为金属杆、连接段有金属丝增强的球囊l跟踪性好 26第25页/共62页l微导管在CTO病变介入治疗中的作用调整导丝的头端塑形，增加导丝的操控性；调整导丝头端硬度；帮助导丝通过迂曲血管或侧支循环；交换导丝；高选择性造影27lTornus在CTO病变介入治疗中的作用增强硬导丝的支撑力；通过中心腔交换导丝；帮助避免导丝进入分支；有助于通过球囊通过失败的病变第26页/共62页lCTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊

9、和其他器械选择lCTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术l特殊CTO病例PCI策略28第27页/共62页First wireSecond wire当导丝进入内膜下造成假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另插入的导丝以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方向进入真 腔，以免再次进入假腔29第28页/共62页l从平行导丝技术发展而来l使用2根微导管或者OTW球囊，容易进行导丝交换l 多条导丝可互为参照直至其中一条进入真腔30第29页/共62页主支OTW球囊锚定技术边支导丝球囊锚定技术31第30页/共62页CCT 2003 , O Katoh32第31页/

10、共62页第一根导丝第一根导丝第二根导丝第二根导丝小分支小分支33第32页/共62页Han YL，et al. CMJ 2008:121(6):518-21Insert other 1 or 2 wiresInability of balloon passingWithdraw wires, lumen enlargedBalloon crossed CTO34第33页/共62页lCTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择lCTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术l特殊CTO病例PCI策略35

11、第34页/共62页36第35页/共62页37第36页/共62页Retrograde(CART)技术应用使CTO开通率提高到90%以上38第37页/共62页1st Step: 做好穿刺及器械准备2nd Step: 推送导丝通过侧支血管3rd Step: 逆向导丝技术39第38页/共62页40l 前向技术失败立即采取逆向技术择期采取逆向技术l首选逆向技术（根据CTO解剖特征）病变近端血管细小，扭曲，桥侧枝形成长CTO病变口部无残端的病变分支附近无残端的病变第39页/共62页Craig A. Thompson，CTO Summit 201041第40页/共62页 根据侧支循环的CC分级(modifi

12、ed definition from Werner GS, C i r c u l a t i o n 2 0 0 3 ; 1 0 7 : 1 9 7 2 - 1 9 7 7 )CC: Collateral connections CC 0级: 指侧支血管细小，提供和接受侧支循环的血管之间不连续CC 1级: 为供血和受供血管的侧支连续无中断，但侧支交通血管直径 0.3 mmCC 2级: 为侧支连续，且侧支交通血管直径 0.4 mm 42第41页/共62页CC 1CC 243第42页/共62页Toyohashi Heart Center轻度: 侧支直或仅有细小弯曲中度: 有弯曲，但无锐角形成或螺

13、旋状弯曲重度: 有螺旋状弯曲44第43页/共62页轻度 中度重度Toyohashi Heart Center45第44页/共62页1. 受体及供体血管间的连接不间断2. 轻或中度迂曲3. 无分支出现 由于在侧支中很难操作导丝，以下侧支形态可增加导丝成功率46第45页/共62页Toyohashi Heart CenterCC0CC1CC231.7%28.6%39.7%795763LADCC0CC1CC218.0%44.1%37.9%9746113RCAoverallCC0CC1CC217638.7%10924.0%17037.3%47第46页/共62页Toyohashi Heart Center

14、48第47页/共62页49第48页/共62页lCTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择lCTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术l特殊CTO病例PCI策略50第49页/共62页l其它策略失败时, 该技术有效l IVUS探头进入假腔前要用1.5mm球囊预扩，但应防止穿孔并发症l特别适合在内膜下假腔没有扩大前使用l操作中对图像的三维识别非常重要51第50页/共62页52IVUS探头探头主支导丝主支导丝Diagnal-从边支查看前向主支导丝第51页/共62页53CTOCTO入口入口可发现CTO病变的入口第52页/共62页54IVUS导管与导丝伴行，根据超声影像随时调整导丝位置IVUSIVUS探头位置探头位置第53页/共62页55根据管腔是否有完整的血管壁结构可分辨真假腔第54页/共62页56第55页/共62页lCTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择lCTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向