graves眼病的诊治进展学习教案

1、会计学1graves眼病的诊治进展眼病的诊治进展Graves眼病（GO）的命名Graves眼病或眼眶病（GO）甲状腺相关眼病或眼眶病（TAO） Thyroid-associated ophthalmopathy or orbitopathy甲状腺眼病 （thyroid eye disease）过去称浸润性突眼第1页/共57页Graves眼病与甲状腺功能甲状腺功能正常（少数以后出现甲功异常，占5-10%）甲状腺功能亢进（约60%左右）甲状腺功能低下（5-10%）第2页/共57页Graves眼病在眼病在Graves病中的发病率病中的发病率% Gravs病患者病患者第3页/共57页第4页/共57页G

2、O发生发展的危险因素发生发展的危险因素基因基因性别性别年龄年龄吸烟吸烟甲亢甲亢/甲减甲减放射线碘放射线碘第5页/共57页第6页/共57页 细胞免疫途径细胞免疫途径识别识别分泌分泌释放释放刺激刺激转化转化？第7页/共57页吸烟能与吸烟能与IL-1协同作用协同作用刺激眼眶组织的脂肪生成刺激眼眶组织的脂肪生成第8页/共57页第9页/共57页眼球运动障碍眼球运动障碍角膜外露角膜外露软组织炎症软组织炎症视神经损伤视神经损伤突眼突眼眼睑挛缩眼睑挛缩第10页/共57页第11页/共57页是不是 1997年美国甲状腺学会（ATA）的Graves眼病分级标准是否活动 2008年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出的

3、判断GO活动的评分方法（clinical activity score,CAS）严重程度 2008年EUGOGO提出GO病情严重度评估标准第12页/共57页 分级 定义 英文缩写 0 无体征或症状 N no signs or symptoms 1 仅有体征 O only signs 2 软组织受累 S soft-tissue involvement 3 眼球前突 P proptosis 4 眼外肌受累 E extraocular muscle involvement 5 角膜受累 C corneal involvement 6 视力丧失 S sight lossGraves眼病分级标准（ATA

4、）NO SPECS第13页/共57页 分级 定义 英文缩写 0 无体征或症状 N no signs or symptoms 1 仅有体征 O only signs 2 软组织受累 S soft-tissue involvement 3 眼球前突 P proptosis 4 眼外肌受累 E extraocular muscle involvement 5 角膜受累 C corneal involvement 6 视力丧失 S sight lossGraves眼病分级标准（ATA）NO SPECS第14页/共57页患者患者 (%)体征体征眼睑挛缩眼睑挛缩91突眼突眼62眼外肌功能障碍眼外肌功能障碍

5、43视神经损伤视神经损伤 6症状症状眼痛眼痛30流泪流泪23复视复视19畏光畏光18视力模糊视力模糊 8视力下降视力下降 2第15页/共57页需达到3级以上可以诊断为GO NO SPECT 不是所有的GO 病程都是 由0级向6级顺序典型发展 X第16页/共57页评价GO活动性的指标CAS病程超声检查：提示炎症或纤维化MRI: T2信号增强奥曲肽扫描血清/尿标志物：GAGs (glycosaminoglycans)为长链多糖复合物，可作为GO活动性的指标第17页/共57页EUGOGO推荐的推荐的GO严重度的分级严重度的分级 (IV, C)威胁视力威胁视力GO甲状腺疾病相关的视神经病甲状腺疾病相关

6、的视神经病(DON) 和和/或角膜损伤，立即干预治疗是很或角膜损伤，立即干预治疗是很有必要的。有必要的。中重度中重度GOGO尚未影响视力，但是对尚未影响视力，但是对QoL有很有很大影响，以评估外科手术或免疫抑大影响，以评估外科手术或免疫抑制治疗的风险制治疗的风险轻度轻度 GOGO 对对QoL影响很小，无法充分证影响很小，无法充分证实外科手术治疗或免疫抑制治疗风实外科手术治疗或免疫抑制治疗风险的必要性险的必要性第18页/共57页级别 表现治疗威胁视力角膜受损立即治疗中重度眼睑挛缩2mm, 中或重度软组织受累眼球突出3mm(同种族同性别正常人群)间断或持续性复视活动期：免疫抑制治疗非活动期：手术治

7、疗轻 度轻度眼睑挛缩2mm轻度软组织受累眼球突出3mm 暂时性或无复视 角膜暴露症状对润眼剂有效不需免疫抑制剂或手术治疗第19页/共57页级别 表现治疗威胁视力角膜受损立即治疗中重度眼睑挛缩2mm, 中或重度软组织受累眼球突出3mm(同种族同性别正常人群)间断或持续性复视活动期：免疫抑制治疗非活动期：手术治疗轻 度轻度眼睑挛缩2mm轻度软组织受累眼球突出5 nmol/L； 治疗前活动性GO；治疗后TSH升高 GO恶化率 （%）维持甲状腺功能正常第36页/共57页EUGOGO 关于甲状腺功能和关于甲状腺功能和GO的推荐的推荐 第37页/共57页EUGOGO 关于甲状腺功能和关于甲状腺功能和GO的

8、推荐的推荐 第38页/共57页第39页/共57页第40页/共57页威胁视力威胁视力GO (DON)的治疗的治疗 糖皮质激素糖皮质激素(GCs)治疗与外科眶内减压手术是唯一被证实治疗治疗与外科眶内减压手术是唯一被证实治疗DON有效的有效的 方法方法(III, B)静脉糖皮质激素静脉糖皮质激素(iv GCs)是治疗是治疗DON的一线用药的一线用药(III, B) 如果糖皮质激素治疗如果糖皮质激素治疗1-2周后效果欠佳，或出现了明显的副作用周后效果欠佳，或出现了明显的副作用，应及时行眶内减压手术，应及时行眶内减压手术 (IV, C) 糖皮质激素治疗与减压手术均应在专科治疗中心由专业人员糖皮质激素治疗

9、与减压手术均应在专科治疗中心由专业人员进行进行 (IV, C)第41页/共57页中重度中重度GO的治疗的治疗已确立的治疗方法已确立的治疗方法糖皮质激素糖皮质激素眶部放射线治疗眶部放射线治疗糖皮质激素联合眶部放射线治疗糖皮质激素联合眶部放射线治疗非公认的治疗方法非公认的治疗方法环孢菌素环孢菌素免疫球蛋白静点免疫球蛋白静点生长抑素类似物生长抑素类似物抗氧化剂抗氧化剂细胞抑制因子细胞抑制因子利妥昔单抗利妥昔单抗第42页/共57页原 理免疫抑制作用非特异抗炎作用抑制成纤维细胞分泌GAG，抑制GAG合成干扰T/B 细胞作用减少炎症局部中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞的募集抑制免疫活性细胞、细胞介质释放第4

10、3页/共57页不同GC给药方法的疗效 方法（时间） 病例数 有效病例数（率）口服用药 （195896） 212 133 （63%）甲强龙冲击（198798） 157 121 （77%）球后注射 （196687） （25%）有效率: 球后注射低于全身用药；口服低于静脉用药第44页/共57页口服与静脉糖皮质激素治疗疗效的比较口服与静脉糖皮质激素治疗疗效的比较N. of patients第45页/共57页口服与静点糖皮质激素治疗的比较口服与静点糖皮质激素治疗的比较%第46页/共57页第47页/共57页第48页/共57页糖皮质激素治疗副作用使用前签署知情同意书！第49页/共57页第50页/共57页第5

11、1页/共57页第52页/共57页第53页/共57页治疗治疗GO的新疗法的新疗法靶目标靶目标药物药物T-淋巴细胞淋巴细胞CD3 MAb, CD52 Mab (阿仑珠单抗阿仑珠单抗)CTLA-4 抗原抗原CTLA-4 Ig (阿巴他塞阿巴他塞)Blockade of adipogenesisPPARg 拮抗剂拮抗剂细胞白介素细胞白介素-6anti-IL-6 Ab (MRA)细胞白介素细胞白介素-1IL-1 受体拮抗剂受体拮抗剂 (阿那白滞素阿那白滞素)肿瘤细胞坏死因子肿瘤细胞坏死因子-a英夫利昔单抗英夫利昔单抗,阿达木单抗阿达木单抗,依那西普依那西普B-淋巴细胞淋巴细胞CD20 Mab (利妥昔单抗利妥昔单抗)生长抑素受体生长抑素受体生长抑素类似物生长抑素类似物IGF-1 受体