压疮小组培训课件1

1、 压疮相关知识培训压疮相关知识培训 胡胡 钢钢 琴琴 the central hospital of the central hospital of maanshanmaanshan 内内 容容 提提 要要 伤口的规范描述伤口的规范描述 伤口护理敷料伤口护理敷料 压疮预防及处理督查表解读压疮预防及处理督查表解读 翻身用品翻身用品 压疮压疮bradenbraden评分表解读评分表解读 第一部分第一部分 压疮压疮bradenbraden评分表解读评分表解读 the central hospital of the central hospital of maanshanmaanshan4 一、一、

2、bradenbraden危险因素评分表危险因素评分表感感觉觉完全受限完全受限1 1分分非常受限非常受限2 2分分轻度受限轻度受限3 3分分未受损未受损4 4分分对于压力相关的不适对于压力相关的不适感受能力感受能力（1 1）当接受到疼痛刺激，）当接受到疼痛刺激，病人无法作出呻吟，退病人无法作出呻吟，退缩或抓握的反应（此因缩或抓握的反应（此因可能是由于使用药物或可能是由于使用药物或意识改变）意识改变）（2 2）绝大部分体表无法）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激知觉到疼痛刺激（1 1）当接受到疼痛刺激）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动时，只能以呻吟或躁动不安表示不安表示（2 2）全身有）全身有1/

3、21/2以上的以上的体表无法知觉不适或疼体表无法知觉不适或疼痛刺激痛刺激（1 1）对语言指令有反应，）对语言指令有反应，但但不是所有时间都能用不是所有时间都能用语言表达语言表达其不适或由他其不适或由他人协助翻身人协助翻身（2 2）一到两个肢体无法）一到两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激知对不适与疼痛刺激知道能力正常道能力正常潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿 潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境皮肤暴露在潮湿环境中的程度中的程度由于出汗、小便等原因由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态皮肤一直处于潮湿状态皮肤几

4、乎一直处于潮湿皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动病人时，状态，每次移动病人时，病人的皮肤都是潮湿的病人的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，皮肤时常是潮湿的，每班至少更换衣物或每班至少更换衣物或床单一次床单一次大约每天须更换衣物大约每天须更换衣物或床单二次或床单二次皮肤通常是干燥的依皮肤通常是干燥的依照常规更换床单即可照常规更换床单即可活动活动限制卧床限制卧床可以坐椅子可以坐椅子偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走身体活动的程度身体活动的程度活动范围限制在床上活动范围限制在床上无行走能力或行走能力无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自严重受限，无法承受自己的体重，及己的体重，及/ /或需协助或需协助

5、才能坐进椅子才能坐进椅子多数时间是在床上或椅多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在上，但在白天偶尔可在协助下，或不需协助自协助下，或不需协助自行走动行走动每天至少走出病室每天至少走出病室2 2次，醒着至少每次，醒着至少每2 2小小时会在房间走动一次时会在房间走动一次 bradenbraden危险因素评分表危险因素评分表( (续前续前) )移动力移动力完全无法移动完全无法移动非常受限非常受限轻微受限轻微受限未受限未受限改变及控制体位的改变及控制体位的能力能力无法凭自己的能力无法凭自己的能力对身体或肢体位置对身体或肢体位置作调整，即使是轻作调整，即使是轻微的调整微的调整偶尔能轻微的调整偶尔能轻微

6、的调整身体或肢体位置，身体或肢体位置，无法凭自己力作经无法凭自己力作经常或大幅度的调整常或大幅度的调整时常能凭己力小幅时常能凭己力小幅度的自由调整身体度的自由调整身体或或肢肢体位置体位置时常改变时常改变体体位及作位及作大幅度的体位调整大幅度的体位调整营养营养非常差非常差可能不足够可能不足够足够足够非常好非常好日常的食物摄取状日常的食物摄取状态态（1 1) )从来不能吃完一从来不能吃完一餐饭。很少能摄入餐饭。很少能摄入所给食物量的所给食物量的1/31/3。每天能摄入每天能摄入2 2份或以份或以下的蛋白量（肉或下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少者乳制品）。很少摄入液体。没有摄摄入液体。没有摄入流质饮

7、食。或者入流质饮食。或者禁食和禁食和/ /或清液摄入或清液摄入或静脉输入大于或静脉输入大于5 5天天。 （1 1）很少吃完一餐饭，很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物通常只能摄入所给食物量的量的1/21/2。每天蛋白摄入。每天蛋白摄入量是量是3 3份肉或者乳制品。份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。偶尔能摄入规定食物量。 （2 2）或者可摄入略低于或者可摄入略低于理想量的流质或者是管理想量的流质或者是管饲饲 所摄取的液态食物或所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于如每日管灌进食量少于15001500kcalkcal（1 1）可摄入供给量的一可摄入供给量

8、的一半以上。每天摄入份蛋半以上。每天摄入份蛋白（肉、乳制品）。偶白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。给食品通常会吃掉。 （2 2）接受的管灌或）接受的管灌或tpntpn疗法，可能符合个案大疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管部分的需求，如每日管灌进食量大于灌进食量大于15001500kcalkcal每顿正餐都吃掉大半，每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐从不拒绝用餐，在两餐之间，偶尔还吃点心，之间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）白质（肉或豆、奶制品）中国居民能

9、量参考摄入量中国居民能量参考摄入量年龄年龄/ /岁岁男男女女rnirni（kcal/kcal/日）日）rnirni（kcal/kcal/日）日）2 212001200115011503 313501350130013004 414501450140014005 516001600150015006 617001700160016007 718001800170017008 819001900180018009 920002000190019001010210021002000200011112400240022002200141429002900240024001818轻体力活动轻体力活动24

10、00240021002100中体力活动中体力活动2700270023002300重体力活动重体力活动3200320027002700孕妇孕妇4 46 6个月个月29002900中国居民能量参考摄入量中国居民能量参考摄入量年龄年龄/ /岁岁男男女女rnirni（kcal/kcal/日）日）rnirni（kcal/kcal/日）日）孕妇孕妇4 46 6个月个月290029007 79 9个月个月29002900乳母乳母320032005050轻体力活动轻体力活动2300230019001900中体力活动中体力活动2600260020002000重体力活动重体力活动31003100220022006

11、060轻体力活动轻体力活动1900190018001800中体力活动中体力活动22002200200020007070轻体力活动轻体力活动1900190017001700中体力活动中体力活动210021001900190080801900190017001700劳动强度：1.极轻体力劳动（一般指作为工种，如办事员、修表工）2.轻体力劳动（一般指站位工种，如售货员、实验员、教师）3.中等体力劳动（学生、司机、电工、金属制造工等）4重体力劳动（农民、舞蹈演员、钢铁工人、运动员）5.极重体力劳动（装卸工、伐木工、矿工、采石工等）6.其他（无劳动能力及12岁以下儿童）举例举例15001500千卡的食谱

12、千卡的食谱: : 食谱的组合有很多种食谱的组合有很多种 , , 每个人的喜好也不一样。每个人的喜好也不一样。时间时间食物食物重量重量早饭早饭 馒头（一个中等大）馒头（一个中等大） 100g100g 苹果（一个比拳头稍大的）苹果（一个比拳头稍大的） 250g250g牛奶（光明全脂纯牛奶为例）牛奶（光明全脂纯牛奶为例） 250ml250ml加餐加餐一杯酸奶一杯酸奶 午饭午饭米饭米饭 150g150g炒青菜炒青菜 150g150g红烧草鱼红烧草鱼 （拳头大的一段）（拳头大的一段） 150g150g醋溜藕片醋溜藕片 150g150g加餐加餐一个小苹果一个小苹果 100g100g晚餐晚餐黄豆稀饭黄豆稀饭

13、 （一小碗）（一小碗） 200g200g香菇青菜包（一个拳头大的香菇青菜包（一个拳头大的) )90g90g西红柿炒蛋西红柿炒蛋 （半碗）（半碗） 150g150g摩擦力和剪力摩擦力和剪力有问题有问题潜在问题潜在问题无明显问题无明显问题 需中度到极大的协需中度到极大的协助，才能移动身体，助，才能移动身体，且无法将身体完全且无法将身体完全抬起，在床单上不抬起，在床单上不滑动，卧床或坐椅滑动，卧床或坐椅子上，时常会下滑，子上，时常会下滑，需极大的协助以时需极大的协助以时常调整姿势。痉挛常调整姿势。痉挛或烦躁不安，使病或烦躁不安，使病人皮表几乎持续受人皮表几乎持续受到摩擦到摩擦不能有效移动，或不能有效

14、移动，或只需些许协助，在只需些许协助，在移动过程中，皮肤移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、可能在床单、椅子、约束带等设备上出约束带等设备上出现一些的滑动。大现一些的滑动。大多数时候，能在床多数时候，能在床或椅子上维持相当或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔好的姿势，但偶尔会滑下来会滑下来能凭自己力在床上能凭自己力在床上或椅上移动。在移或椅上移动。在移动时，可将自己完动时，可将自己完全抬起，总是能在全抬起，总是能在床上或椅上维持良床上或椅上维持良好的姿势。好的姿势。 压疮压疮bradenbraden评分表中涉及概念评分表中涉及概念 the central hospital of the centra

15、l hospital of maanshanmaanshan the central hospital of the central hospital of maanshanmaanshan剪切力：剪切力：骨 头肌 肉脂 肪皮 肤单位面积越大单位面积越大, ,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短 三个主要物理力：三个主要物理力：垂直压力垂直压力、摩擦力、剪力摩擦力、剪力局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力垂直压力 三个主要物理力：垂直压力三个主要物理力：垂

16、直压力、摩擦力摩擦力、剪切剪切力力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。发生压疮。垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。 第二部分第二部分 伤口的规范描述伤口的规范描述 the central hospital of the central hospital of maanshanmaanshan伤口描述内

17、容伤口描述内容伤口评估伤口评估窦道窦道, ,瘘管瘘管, ,潜行描述潜行描述举例举例: :六点至九点位置有六点至九点位置有1.51.5厘米的腔洞厘米的腔洞/ /潜行潜行；四点有四点有3 3厘米的窦厘米的窦道道. .窦道窦道: :指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。瘘管瘘管: :指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向体表，指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道。另一端与空腔脏器相通的管道。潜行潜行: :是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.

18、 .1.0cm12点点0.5cm0.5cm0.4cm9点点3点点6点点0.5cm0.8cm伤口渗出液的描述伤口渗出液的描述: :根据颜色可分：根据颜色可分： 第三部分第三部分 伤口敷料的选择伤口敷料的选择 the central hospital of the central hospital of maanshanmaanshan生物学生物学病人病人 医务人员及管理人员医务人员及管理人员常用新型敷料的种类常用新型敷料的种类透明薄膜类敷料透明薄膜类敷料保护创面，减轻伤口疼痛提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织的溶解防止液体进入，可沐浴，伤口不被大小便浸渍顺应性好，固定在关节及易摩擦

19、的部位，常用于水胶体敷料的边缘，防止卷曲。吸收渗液能力差；不能用于死腔或深部腔洞伤口；周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。水胶体敷料水胶体敷料水胶体敷料水胶体敷料保持伤口湿润，创造低氧、微酸的环境，加速伤口愈合。具有自溶性清创作用，对于静脉淤滞的伤口有溶解血纤维原的作用。少量到中量吸收渗液的能力。形成凝胶，保护暴露的神经末梢，减轻疼痛，不会造成再次机械性损伤。不适用于渗液多的伤口; 周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料 提供湿性愈合环境 感染伤口 止血 保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织生长 溶解坏死组织 吸收渗液量是自身重量17-20倍 填充腔隙、瘘管、窦道等 不能用于干痂

20、伤口; 无粘性产品需要二级敷料固定水凝胶类敷料水凝胶类敷料提供湿性、微酸的愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解黑痂及坏死组织填充窦道及腔隙类伤口保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死涂抹过多容易造成伤口浸渍;不能涂抹在正常皮肤上;需要二级敷料固定泡沫（海绵）类敷料泡沫（海绵）类敷料提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收大量渗液肉芽组织水肿感染伤口不浸渍周围皮肤无粘胶的敷料，需二级敷料固定；不透明,不方便观察伤口银离子敷料银离子敷料敷料中含有或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物。敷料中含有或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物。 提供湿性愈合

21、环境提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛保护创面，减轻伤口疼痛 释放银离子杀菌释放银离子杀菌, ,控制感染控制感染 促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长 溶解坏死组织溶解坏死组织 吸收渗液吸收渗液 使用时间超过使用时间超过2 2个月需重新评估；个月需重新评估； 不能用在良好生长的肉芽伤口上；不能用在良好生长的肉芽伤口上； 会有轻微伤口着色现象会有轻微伤口着色现象, ,可用生理盐水清洗消除。可用生理盐水清洗消除。含碳敷料含碳敷料 利用炭的吸附作用，吸附异味。利用炭的吸附作用，吸附异味。 加入银的成份能增加抗菌能力加入银的成份能增加抗菌能力 有些加有海藻和亲水性纤维能增加吸收能力有些加有海藻和亲水性纤维能增加吸收能力敷料的选择敷料的选择选择敷料时还应考虑的因素选择敷料