常用心血管疾病治疗药物

1、常用心血管疾病治疗药物虽然目前治疗心血管疾病的方法越来越多， 但是药物治疗仍然是基础治疗、 最为重要和首选 的方法之一。不仅仅要求医生，患者本人以及家属也要熟悉常用的心血管疾病用药的知识， 如药理作用、适应症、禁忌症、毒副作用及应用注意事项等。治疗心血管疾病常用药物，常按药物作用机制进行大的分类，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类、血管紧张素受体拮抗剂（ARB类、3 阻滞剂、硝酸酯类、利尿剂、a 阻滞剂、强心药及洋地黄类、调血脂药物、抗心律失常药、钙通道阻滞剂、心肌营养药等。也 有按具体疾病的治疗药物选择进行分类， 如降血压药物、 治疗冠心病药物、 治疗心功能不全 药物、抗凝抗栓药物等，不

2、同分类各有其优点，这就要求临床医师对药、对病都要掌握，在 诊疗指南的框架内， 个体化治疗，最终实现治病、 “救人”的目的。下面根据药理作用机制 的异同，重点介绍主要的药物。一、血管扩张剂血管扩张剂是现代心血管病治疗学的基础， 该类药物通过各种机制最终导致动脉和或静脉 扩张，降低体、肺循环血管阻力，降低心脏负荷，改善血流动力学效应，不仅广泛用于治疗 原发性或继发性高血压和肺动脉高压， 也是治疗心力衰竭、 休克和改善脏器微循环的重要措 施。不少血管扩张剂能直接扩张冠脉，增加冠脉血流量， 改善心肌供氧，是治疗冠心病心绞 痛和心肌梗死的良药。 根据其作用机制不同， 大致可分为以下几类： 直接作用的血管

3、扩张 剂；a肾上腺素能受体阻滞剂；影响肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）的药物。其他具有扩张血管作用的药物如钙离子拮抗剂、3 - 阻滞剂等。直接作用的血管扩张剂本类药物主要包括硝酸酯类、硝普钠和肼酞嗪（肼苯哒嗪 ）类及其他药物，分述如下：（ 一）硝酸酯类本类药物主要用于冠心病心绞痛和心肌梗死，近年来也用于治疗高血压、 心衰和休克等。 其作用机理是通过与血管平滑肌上的特异性硝酸酯受体的巯基 （SH） 结合，激活鸟苷酸环化酶， 使三磷酸鸟苷（GTP）转化为环磷鸟苷（cGMP）增加，后者通过减少 Ca2+进入细胞内或通过加 强肌质网对Ca2+摄取增加，使细胞内 Ca2+减少，从而使血管扩张；通

4、过影响前列腺素系 统使前列环素释放增加， 后者有强烈的血管扩张作用， 以扩张静脉为主， 通过减少回心血量， 降低前负荷， 兼有较轻的扩张动脉作用， 降低后负荷， 心肌耗氧量减少， 从而改善心肌缺血。 硝酸酯类可通过选择性扩张心外膜的粗大冠脉和侧支血管，解除冠脉痉挛和消除狭窄血管的正常张力增高 （减轻动力性狭窄 ），可改善心内膜下的缺血。 硝酸酯类药物的常见副作用包括 头晕、头痛、面颊及颈部潮红；严重时表现为持续头痛、恶心、呕吐、心动过速、烦躁等。 不同个体对药物的耐受性和副作用发生程度有较大差异。常用制剂有以下几种：1硝酸甘油 （nitrog1ycerin）： 治疗心绞痛可立即舌下含服 0.3

5、 0.6mg ，若无效，隔5 10min可重复剂量；治疗心肌梗死为5 25mg加于5%葡萄糖液250 500m1内缓慢静滴， 一般滴速为10 30ug/ min。预防心绞痛可用缓释剂和药膜胸前贴敷，如硝酸甘油缓释片 2.5mg,每日2次；硝酸甘油贴敷5 10mg贴胸，每日1次。其他尚有硝酸甘油喷雾剂、2%硝酸甘油软膏等多种剂型供临床不同情况使用。不良反应：常见有眩晕、头晕、昏厥、面颊和颈部潮红；严重时可出现持续的头痛、恶心、 呕吐、心动过速、烦躁；而皮疹、视力模糊、口干则少。过量时口唇指甲青紫。眩晕欲倒， 高度乏力，心跳快而弱，发热甚至抽搐。下列情况应慎用或禁用：脑出血或头颅外伤，因本品可升高

6、颅内压；严重贫血患者；青光眼，因本品可升高眼内压； 梗阻性心肌病时可加重心绞痛； 严重肝、肾功能损害患 者。服本品时要防止体位性降压。中度或过量饮酒时，本品可导致血压过低。长期含服可产 生耐药性，需调整剂量，但停药需逐渐减量。2硝酸异山梨醇酯 （ 异舒吉， isosorbidinitrate，isordil） ： 作用与硝酸甘油相似，但较持久，属速效长效硝酸酯类，一般用法为5 10mg舌下或口服，每日 3 4次，必要时可增至每次20 30mg。静脉滴注为30mg加于5%葡萄糖液500m1内，以10 30卩g/ min滴注。 副作用与硝酸甘油相似，但较轻。3 单硝酸异山梨酯 （mononitra

7、tel e1antan 异乐定 ） ： 本药最大优点是口服后不被肝脏灭活，药物血中浓度恒定，胃肠道吸收完全，生物利用度几乎达100%。对血压和心率影响小， 副反应轻微， 偶有头晕、 头痛、口干等症状。 口服后有效血流动力学作用长达89h，半衰期为4 5h,是硝酸异山梨醇酯的 8倍，其效果优于长效硝酸甘油制剂和硝酸异山梨醇 酯，尤适用于预防心绞痛和心绞痛缓解期的治疗。一般剂量为20mg,每日2次。（ 二） 硝普钠硝普钠 （sodium nitroprusside） ：属强效血管扩张剂。主要用于高血压急症的紧急处理和治疗严重高血压。直接扩张小动脉和小静脉，作用迅速，一般用量为2550mg加于5%葡

8、萄糖液250 500m1内，避光滴注，开始时滴速为1015卩g/ min,视病情、血压、肺毛细血管楔压和病人反应调节剂量，常用量为20100g/ min .连续滴注一般不宜超过 72h。本药应新鲜配制，溶液保留时间为6 8h,超过8h应弃置。用药期间一定要监测血压、心率等, 根据病情和药物发生作用情况调整用药。 一般用药时间不超过 1 周, 以免发生氰化物 蓄积,尤其是伴有肾功能不全时更要慎重。（ 三） 其他直接扩张血管药吲哒帕胺 （indapamide , natrilix ,寿比山, 钠催利 ）： 属脂溶性利尿降压药, 具有 Ca2 通 道阻断和利尿双重作用。 本药属长效制剂, 每日 1

9、次口服 2.5mg 即达降压作用。 大剂量或长 期应用时,部分患者发生低血钾,要加以注意,尤其是已有低血钾的患者。由于药性温和, 对心率无明显影响，适合老年高血压患者。用法为 2.5mg,每日1次口服。 a 肾上腺素能受体阻滞剂a 肾上腺素能受体阻滞剂(简称a -阻滞剂)中只有 a 1阻滞剂广泛用于临床，其中应用最多是哌唑嗪。 该类药物不仅具有扩张动脉作用， 且有扩张静脉作用， 对脂质代谢影响不大， 尤适用于高血压并动脉硬化和冠心病患者，对心衰也有一定疗效，常用制剂如下：1. 哌唑嗪 (prazosin ， minipress) ： 选择性作用于突触后 a 1 受体， 使容量血管和阻力血 管扩

10、张， 从而降低心脏的前、 后负荷， 使血压下降。 此外， 本药也具有磷酸二酯酶抑制作用， 因此对心脏有正性肌力作用。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率均无明显影响。口服后吸收迅速、23h达血药浓度峰值，半衰期约3-4 h,由肝代谢。用法：首剂服0.5mg, 应在睡前服用，剂量不宜过大，以免产生“首剂现象”，病人可出现体位性低血压，虚弱、出汗、头晕等症状。若无不良反应，视病情逐渐加量，常用量为1.5 6mg/日,分2 3次口服。最大剂量为 15mg d。2. 三甲唑嗪(trimazosin): 从小剂量开始，先 25mg,每日2 3次，最大剂量 900mg/d, 一般用量为 200300m

11、g/d。3. 特拉唑嗪(terazosin ，高特灵)：开始剂量为1mg,每日1次，可渐增至10mg/d,若 20mg/ d 无效，则应改用其他药物或与其他药物联用。4. 乌拉地尔 (urapidil)： 兼有 a 1 、a 2 受体阻滞作用,与肼苯哒嗪合用可治疗高血压急 症。开始口服剂量为 2.5 5mg每日3次，最大剂量为7.5mg/日。乌拉地尔静脉制剂目前 较为常用，主要用于重症高血压和心衰患者，可静脉推注或滴注。5. 酚妥拉明(Phento1amine , regitine ,苄胺唑啉，立其丁)： 口服为25 50mg,每日3 4 次。静注剂量为5 10mg加于5%葡萄糖液40m1内缓

12、慢注射。静滴剂量为5 30mg加于5% 葡萄糖液250 500m1内滴注。影响肾素血管紧张素醛固酮系统的药物( 一) 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 (angiotensin converting enzyme inhibitors ，ACEI) 其主要 药理作用包括：抑制血管紧张素转换酶，使血管素张素I (Ang I )转变为血管紧张素n (Ang n )受阻，减少血管紧张素n的生成；同时，升高Ang-(1-7);抑制激肽酶n (kininasen )，使激肽降解灭活受阻，激肽(如缓激肽)积聚，使血管扩张；使前列腺素(PG)E和PGE2的代谢产物PG M增加，血管扩张；扩张冠脉

13、，增加心肌灌注，其可能 机制是分解内源性缓激肽，使PGI2合成增加；ACEI增强副交感神经兴奋性，对压力感受器影响少，故降压时不伴心动过速；对血脂有良好作用，增高高密度脂蛋白，降低胆固醇和甘油三酯， 降低血糖和增加胰岛素敏感性， 更适用于伴高脂血症、 糖尿病和冠心病的高血ACEI不仅广泛用于治疗高血压，近年来也广泛用于治疗心衰，其可能机理包括：神经激素作用：抑制血循环中肾素一血管紧张素系统(RAS)，减少醛固酮分泌，抑制组织内RAS刺激前列腺素生成， 降低交感神经活性； 中心血流动力学效应， 通过降低血管阻力 (后负荷) 和降低心室充盈压(前负荷)，减轻心脏负担；周围血管效应：增加周围血流，改

14、善肌肉代谢，增加肾血流量，改善心肌代谢；减少心律失常。ACEI对缺血心肌也有保护作用，业已用于冠心病、心肌梗死的治疗，其作用机理包括：改善缺血区心肌灌注；缩小心肌梗死范围；减轻心脏前后负荷，改善心功能，减少心肌耗氧量， 减轻早期左室扩张及梗死的扩展； 清除自由基， 减少心肌再灌注心律失常的发生 率；减少血小板聚集和强化内皮松弛因子作用，防止冠脉内血栓形成。一般认为，心衰和心肌梗塞病人 ACEI 应使用小剂量， 视病情适当增减剂量， 这与单纯治疗高血压病不同， ACEI 制剂包括：1 贝那普利 (benazapril ，洛汀新 ) ：本品是一种前体药，水解后成活性物质贝那普利拉 (Benazep

15、rilat) ，可抑制血管紧张素转换酶 (ACE) ，阻止血管紧张素 I 转化成血管紧张素 II ， 使全身外周血管舒张，降低血管阻力，产生降压作用。贝那普利主要经过肾脏代谢消除，贝ACEI,安全性高，很那普利拉主要经肾和胆汁消除，洛汀新是第一个经肝、肾双通道排泄的 少受年龄和轻、中度肾功能不全（肌酐消除率 30-80ml/min ）及肾病综合征的影响 , 肝硬化 所致肝功能不全者 , 贝那普利的药代动力学和生物利用度均不受影响 , 以上这些病人均不必 调整剂量。用法：每日 1次，每次10mg 口服。国家九五攻关项目课题： 洛汀新原发性高血压的社区综合防治研究项目（CCPAC）是由国家科委立项

16、， 卫生部组织， 北京大学医学院公共卫生学院负责执行的九五医学攻关项目。该研究共覆盖 24 万人群，研究时间长达 5年。其中高血压患者系统治疗部分共入选了 3486 人， 洛汀新组1831人，CCB组1655人。研究结果显示，随着用药时间的延长，血压控制水平日 趋明显， 洛汀新对各种年龄、 各种类型的高血压患者均有显著的疗效， 降压效果不受性别影 响，对各种类型的高血压患者总有效率达90。该研究证明： 洛汀新治疗后 75.7%的患者收缩压达标，洛汀新使收缩压降低15mmH；g 87.4%的患者舒张压达标，洛汀新使舒张压降低10mmHg整个实验当中未见严重不良反应。同时洛汀新使患者室间隔和左室后

17、壁肥厚程度明显减轻（ P<0.05 ），左室心肌重量亦明显减轻 （P<0.05） ，表明洛汀新显著减轻左室肥厚 （ LVH）、 改善心脏的舒张功能， 对心脏具有良好的保护作用， 长期治疗可以降低脑血管事件的危险性。 此项国家九五攻关项目课题研究还证实， 在对高血压患者的治疗中， 洛汀新具有良好的安全 性和耐受性。洛汀新组不良反应的发生率随着用药时间的延长逐渐下降，到第24 个月副反应发生率仅有 1.6%，总发生率与安慰剂相似，这和洛汀新突出的双通道排泄特点有密切关 系。2卡托普利 （captopril ， capoten ，巯甲丙脯酸 ） ： 于 1982 年用于治疗高血压和心衰，

18、口服吸收快，吸收率为 60 75%，服后1 1.5h达峰值，半衰期1.7h，静注为1.9h，主要由 肾排出。用法：开始应小剂量 6.25mg，每日2-3次，渐增至12.5mg,每日2-3次，最大剂 量为100mg7 d。副作用包括皮疹、咳嗽、味觉异常，偶有粒细胞减少、蛋白尿、高血钾和低血压等。3依那普利 (enalapril ， renitec ，乙丙脯氨酸，悦宁定 ) ： 其化学结构中不含巯基，作用时间长，而副作用少，于 1984年用于临床。口服后 40 65(平均50) %吸收，服后1h达 峰值，生物利用度为 40左右，口服后经肝转化为有活性的依那普利拉(enalaprilat) 起作用，

19、口服本药后，其中1/3由粪排出，2/3由肾排泄，半衰期为12 14h,长于卡托普利。用法：开始量为5 10mg,每日1次，最大剂量为40mg/d。若与利尿剂合用可引起“首剂 低血压”反应，应予注意。副作用较少，偶可引起低血压、氮质血症和血钾增高。4雷米普利(ramipril ，瑞泰)：为第三代ACEI，不含巯基，口服吸收率 60%以上，经肝转 化为有活性的雷米普利拉 (ramiprilat) 起作用， 主要由肾排泄， 部分由胆汁分泌， 其降压作 用为依那普利的 10倍， 且无反射性心动过速， 也不影响心功能， 对血浆地高辛浓度无影响， 属长效制剂。用法为5mg,每日口服1次，视病情可增至10

20、15mg/d,副作用小，偶可使谷丙转氨酶升高，停药后多能恢复正常。其他 ACEI 还包括：5. 阿拉普利(alacepril) 25 75mg/d,分 1 2 次口服。6. 西拉普利(cilazapril , inhibace，一平苏)2.5 5mg/d,每日 1 次口服。7. 匹伏普利J (pivalopril) 10 50mg/ d，分 2 次口服。&喹那普利(quinapril, accupril) 5 20mg/d，每日 1 次。9. 司派普利 (spirapri1) 12. 550mgl 每日 1 次口服。10. 喷托普利 (pentopril) 100mg ,每日 2次口服

21、。11. 培垛普利 (perindopril , acenil) 48mg,每日 1 次口服。12.赖诺普利 (1isinopril) 10mg ,每日 1 次口服,可渐增至 80mg/d。13. 地拉普利（delapril） 30 60mg每日1次口服14. 芬替普利（fentiapril） 7. 545mg,每日 1 次口服。上述 ACEI 主要经肾排泄，因此肾功能不全时应慎用和减量。15. 福辛普利（fosenopril） 5 40mg/d，每日 1 次口服。16. 佐芬普利（zofenopril） 5 10mg每日1次口服。上述 2 药主要经肝代谢清除，因此肝功能不全时应慎用。（二）血

22、管紧张素受体拮抗剂（ARB）由近年此类药物与 ACEI 类制剂的作用相似，但其主要作用机制是从血液和组织两个水平抑制血管 紧张素受体， 进而使血管紧张素失去作用而达到降压及扩张血管、 改善组织血流的目的。 于发生药理作用的过程中，没有过多的缓激肽生成，所以不引起咳嗽、 水肿等副作用。来临床研究也已证明，ARB类药物对高血压和心衰患者效果不比ACEI类差。ARB类的主要药物有：缬沙坦（代文） 80-160mg, 每日 1 次。氯沙坦（科素亚）50- 100mg每日1次。伊贝沙坦（安博维）150 300mg每日1次。替米沙坦（美卡素）40 80mg每日1次。钙拮抗剂钙拮抗剂通过扩张血管平滑肌而降低

23、血压；通过负性肌力或负性心率作用而减轻心脏耗氧； 对冠脉痉挛引起的缺血性室性心律失常可能有效； 对于以舒张功能障碍和心室顺应性降低所 致心衰有效； 部分钙拮抗剂对脑部血管具有相对选择性， 可用于脑动脉硬化和脑血管病的治 疗。钙拮抗剂的副反应包括停药后可能加重心肌缺血， 长期使用可有轻度末梢水肿， 部分病 例因血管扩张可引起头胀、头痛、乏力、颜面潮红、心悸、嗜睡、眩晕、恶心、呕吐、口干、 便秘、食欲减退、舌根麻木等。长期服用可引起水钠潴留，足、小腿肿胀，剂量过大可引起 低血压及心动过缓。 多在继续使用过程中逐渐减轻或消失。 偶尔可引起心绞痛恶化及消化道 症状。与多数降压药合用具有协同降压作用。常

24、用制剂简介如下：1硝苯地平 （nifedipine ，心痛定 ） ：本品口服吸收迅速完全 （80 90以上 ） ，生物利用度约为50 70%, 口服后1 3h达峰值，主要由肾排泄，半衰期约3 4h。舌下含服2 3min即有降压作用，故可用于高血压急症治疗。一般剂量为5mg每日3次，可渐增至1020mg每日3次，最大剂量为120mg/d。不良反应发生较少，可出现眩晕、头痛、心动过速、潮 红、低血压、肢端浮肿等；偶有胃部不适,便秘、腹痛、厌食等,极少见口干、腹泻。如出 现上述情况,根据具体病情,可在密切观察下继续治疗、减量、停药或其它必要的处理。因 本药物副作用大, 一般仅用于高血压的紧急治疗。

25、不常用于高血压的长期治疗和治疗心绞痛。硝苯地平的控释剂型（拜新同）,降压作用缓和,不良反应较常释剂型的硝苯地平少。其常用剂量为每日 30-60 mg ,服药时间不受就餐时间的限制。经常用于高血压的长期治疗和治疗心绞痛。禁用于心源性休克患者,以及怀孕和哺乳期妇女；严重低血压、明显心衰、严重 主动脉狭窄、胃肠道梗阻及肝功能不全患者慎用。2 维拉帕米 （verapamil , isoptin ,异博定 ） ： 本品为婴粟碱衍生物, 口服吸收良好, 34h达作用高蜂，生物利用度仅10 20%,约3/4经肾排泄，半衰期为 37h,故有一定积蓄作用。口服常用剂量为 40 80mg,每日1 3次，最大剂量可

26、用至480mg/ d。静注一般剂量为 5mg/次。必要时隔15 30min后再注1 2次。不良反应可见心血管系统：心动过缓、潮红、房室传导阻滞、心电图异常、低血压等。静脉注射过快或剂量过大,能导致严重心动过 缓、低血压甚至心脏停搏, 通过静脉用药时要严密监护； 中枢神经系统： 偶有疲倦、 头痛、 头重感及嗜睡、 失眠或乏力。 消化系统： 偶有胃内不适， 便秘、 腹痛、 厌食、 极少见口干、 腹泻。其他：偶见关节痛、胸痛、如有黄疽、肝肿大、药疹或血清谷丙转氨酶、碱性磷酸 酶升高。出现上述不良反应，可依具体情况，给予减量、停药或其它必要的处理。维拉帕米 主要用于治疗快速心律失常、高血压和冠心病。3

27、地尔硫卓 （di1tiazem ，硫氮卓酮， 恬尔心 ） 本药口服吸收迅速完全， 15min 起作用， 30min 达峰值，半衰期约 4 h，60%经肝代谢，40%由肾排泄。口服一般剂量为30mg每日3次。必要时可增至180mg/ d。静注为75-150卩g/ kg/次。不良反应同异搏定，但较轻，多不 需要特殊处理。临床应用适应症同维拉帕米类似。4氨氯地平 （Amlodipine ，洛活喜 ） 本药直接舒张血管平滑肌，扩张外周小动脉，使外周阻 力（后负荷 ）降低，从而使心肌的耗能和氧需求减少；扩张正常和缺血区的冠状动脉及冠状小动脉， 使冠状动脉痉挛 （变异型心绞痛 ）病人心肌供氧增加。 本药口

28、服吸收良好， 不受食物 影响。1次口服5 mg,血药峰值为 3.0 ng/mL，次口服10 mg,血药峰值为 5.9 ng/mL 。 给药后 6-12 小时血药浓度达到高峰。 消除半衰期约为 35-50 小时。 每日 1 次，连续给药 7-8 天后血药浓度达到稳态。本药通过肝脏广泛代谢为无活性的代谢物,以10%的原药和 60%的代谢物由尿液排出。初始剂量5 mg每日1次，最大可增至10 mg每日1次。与噻嗪类利尿剂、3 -受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂合用时不需调整剂量。5非洛地平 （felodipine ，波依定 ） ： 本药的血流动力学特性与硝苯地平类似，但负性肌 力作用不明显。 此外

29、，也有类似维拉帕米的电生理学特性。 口服主要用于治疗高血压和冠心 病，剂量为5 10mg每日1次。6尼群地平（nitrendipine）: 本药对血管平滑肌 Ca2+通道的抑制作用有较强的选择作用，对血管的亲和力比心肌肌浆网大10倍，故有较强扩血管作用而对心脏影响较少，不增快心率，对心功能无不良影响，口服易从胃肠道吸收，峰值为服药后1.8- 4.9h，半衰期平均12h。一般剂量为10mg,每日2 3次，副反应少，偶有轻度头痛、面部发热等。主要用于治疗高血压。7尼卡地平 (nicardipine)具有部位选择性，如对冠脉和脑血管的扩张作用比肠系膜、 肾血管明显，对静脉作用甚微， 且使心肌收缩力加

30、强。对房室传导和不应期无影响，故对心律失常无效。口服后吸收迅速， 0.5 h至1 h达峰值，半衰期约 1.5h，由肝代谢。本药可与3-阻滞剂联用，不仅可抵销3-阻滞剂减慢心率作用，且可改善左室功能而无负性肌力作用。口服给药主要用于治疗高血压，一般剂量为10-30mg每日3次；静注量为2 5mgZ次，静滴为20ug/min，静脉给药主要用于治疗高血压危象或脑病，其优点是起效快(25min),持续时间短，易调节剂量。与硝普钠相比控制血压更平稳，无需复杂的血流动力学监测，尤 适用于基层医疗单位。8尼索地平 (nisoldipine)： 本药是新一代钙拮抗剂，具有以下优点： 扩张冠脉改善侧支灌注作用特

31、强，同等剂量时为地尔硫卓的 20 倍，且有保护心肌缺血损伤，减少急性心肌 梗死导致的致命性室颤的危险性；明显松弛血管平滑肌，降低血压作用持久。此外，有明显拮抗血管紧张素H、去甲肾上腺素对交感神经的作用，对抗a 2受体诱发的舒张压升高，这一作用是其他钙拮抗剂不能比拟的； 负性肌力作用弱， 对心率影响少。 本药口服吸收完 全，1 h达高峰，半衰期为 2-3 h，但药效作用可达 8 10 h，一般剂量为5- 10mg,每日 2- 3 次。9. 依拉地平(isradipine):本药特点：能有效扩张冠脉、脑动脉和骨胳肌血管，但不引起心率增快和水钠潴留； 常规剂量时仅影响窦房结， 对房室传导无作用， 也

32、无负性肌力 作用；对血糖、血脂以及血清电解质均无明显影响，且有拮抗致动脉粥样硬化作用。口服吸收完全(90 95%)，经肝代谢由肾排泄，半衰期8 h。常用量为2.5mg，每日2次，最大剂量为20mg/d。副作用如头胀、头痛、面红等，主要与血管扩张有关，多不需特殊处理。10. 尼莫地平 (nimodipine)： 作用与硝苯地平相似，但对脑血管有相对选择性作用，尤适用于脑血管病，一般剂量为20- 40mg,每日3次。11 .氟桂嗪 (flunarizine ， sibelium ，西比灵 ) ： 属新型选择性钙拮抗剂，通过阻滞细胞E、膜的钙通道而发挥作用。具有：抑制钙依赖性血管收缩物质如血小板释放

33、的前列腺素血栓素A等，使血管持久扩张；保护血管内皮细胞，降低血液粘滞度，防止血栓形成；5mg,每晚1次。能通过血脑屏障，改善脑供氧。本药可用于心脑血管病的防治，用法为二、3 一肾上腺素能受体阻滞剂B 肾上腺素能受体阻滞剂（简称3 -阻滞剂）的出现是近代药理学的一项重大进展，自从1 964年普萘洛尔 （心得安 ）问世至今，目前可供临床使用的 3 -阻滞剂已超过 40 种，其发展 总趋势是向选择性高，副反应少，又具有高效、长效和速效的制剂发展。由于3 -阻滞剂种类繁多， 目前尚无理想的分类法， 根据对 3 1 和或 3 2 受体阻滞作用不同， 可分为选择性 （主要指阻滞心脏 3 1 肾上腺素能受体

34、）、非选择性（3 1和3 2受体均阻滞）和a兼3受 体阻滞剂。选择性 3 阻滞剂由于主要影响心脏，对气道和糖代谢影响较少，故可慎用于伴 有哮喘、呼吸道疾患和糖尿病的患者，而非选择性 3 阻滞剂一般应禁用于伴有上述疾病的 患者。根据有无内源性拟交感活性 （ISA） 作用，可分为有 ISA 和无 ISA 两大类，一般认为， 具有 ISA 的 3 阻滞剂对心率、心功能和房室传导的影响较少，因此尤适用于伴心动过缓、 心功能欠佳和高龄患者。此外，也有人将 -3 阻滞剂分为脂溶性 （ 亲脂性 ） 和水溶性 （亲水性 ） 两大类， 前者如普萘洛尔、 烯丙洛尔、氧烯洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔、醋丁洛尔和吲哚洛尔

35、等，后者如纳多洛尔、阿 替洛尔、索他洛尔等。一般来讲多数水溶性 3 -阻滞剂多属于心脏选择性制剂 （纳多洛尔除 外） ，而脂溶性制剂多属非选择性3 -阻滞剂。 水溶性 3 -阻滞剂多不经肝脏代谢， 主要由肾脏排泄，通常半衰期较长，多属长效制剂，每日口服 1 次即可，对伴有肝功能不全者尤为适 用，除非肾功能明显损害，一般不产生体内蓄积现象。脂溶性3 -阻滞剂多经肝脏代谢，且易通过血脑屏障，易产生中枢神经副作用，肝功能受损者更应慎用或剂量酌减。3 -阻滞剂已广泛用于心血管疾病，主要适应证包括：高血压，尤适用于轻、中度高血压；有效抗心绞痛药物。 心功能不全的长期治疗，要从小剂量、心功能经治疗改善后开

36、始。 心律失常，部分3-阻滞剂可减慢窦性心律和异位起博点的频率，可用于治疗心动过速性心律失常，主要适应证包括窦性心动过速和室上性心动过速， 对室性心律失常可作为辅助治疗；肥厚（梗阻）型心肌病、扩张性心肌病：利用 3 -阻滞剂的负性肌力和心率作用，减慢心 率和减少心律失常，减少心肌耗氧量，改善心肌功能，改善临床症状和预后。其他，3 -阻滞剂可用于治疗甲亢、偏头痛、焦虑症、青光眼、肝硬化门脉高压等。3-阻滞剂的副反应包括应用不当可能会加重心衰、哮喘 （尤其非选择性 3 -阻滞剂）、外周 血管痉挛、低血糖、中枢神经反应 （ 如多梦、幻觉、抑郁症等 ） 、脂质代谢障碍、消化道反应 等，使用中要加以注意

37、。多数情况下，要从小剂量开始，逐渐增加直至疗效满意。停药时宜 逐渐减量，维持一段时间后再停药，否则应在严密监护下停药，以防停药综合征发生。常用制剂包括如下：1美托洛尔 （metoprolol ，betaloc 倍他乐克 ）： 属无 ISA 的 3 1-阻滞剂，剂量为 25100mg/次，每日2 3次，最大剂量不超过 600mg/ d,晚近多采用缓释放剂型， 如betaloe zok 50 200mg,每日1次口服。静注主要用于抗心律失常，首剂 5mg若无效隔5 10min后再注 1 2 次，但总量不宜超过 15mg。2比索洛尔 （bisoprolol ，康可 ）： 属强效 3 1-阻滞剂、无内

38、源性拟交感活性和膜稳定性 作用。用于高血压、冠心病心绞痛的治疗。 用法为5-10mg，每日1次，最大剂量为30mg/d。3. 卡维地洛（carvedilol ，达利全）： 兼有a及3 -阻滞作用，适用于高血压、冠心病引起的充血性心衰的辅助治疗，初始量为3.125mg，每日2次，可渐增至50mg每日2次。4. 普萘洛尔（propranolol ，心得安）：一般剂量为10mg每日3次，可渐增至20 40mg,每日3次；静注为1 5mg/次。本药不宜与单胺氧化酶抑制剂如优降宁联用。5.索他洛尔(sotalol) : 20 80mg,每日2次。本药不仅具有一般3 -阻滞剂的作用，且具有第川型抗心律失常

39、特性。因此也被广泛用于治疗心律失常。6. 艾司洛尔(esmolol):属水溶性3 1-阻滞剂，半衰期仅 9 min，属速效和短效制剂，静注 1min 起作用， 5min 达高峰， 20min 失效。目前主要用于急性心肌缺血、高血压急症、心动过速，尤其是室上性心动过速和房颤、房扑的治疗，开始用量为50ug/ kg/min，每隔5min增加50ug/kg/min,直到心率减慢15%或更多，最大剂量为 300ug/kg/min，其治疗房 颤和房扑效果优于维拉帕米。7. 拉贝洛尔(1abetalol ，柳胺苄心定，柳苄洛尔)： 兼有a及3 -阻滞作用，本品与单纯 3 - 阻滞剂不同,能降低卧位血压和周

40、围血管阻力,一般不降低心输出量,静注5min 起作用，口服1 - 2h达作用高峰，半衰期约4h。主要用于降压、心衰、缓解心绞痛和抗心律失常。副作用包括体位性低血压、乏力、恶心、肢麻等。静注可用于高血压危象,剂量为25- 50mg加于5%葡萄糖液20ml内于10min注毕，有效后可以 1 4mg/ min静滴维持。口 服为100mg每日2 3次，必要时可增至 200mg每日2 3次。8. 布森多洛尔( bucindolol ): 属新型 3 - 阻滞剂，具有相对选择性 3 - 阻滞和直接扩血 管作用，其 3 -阻滞作用比普萘洛尔强 930倍，32-阻滞作用比普萘洛尔强 4倍，有轻度 内源性拟交感

41、活性，对 a 受体也有阻滞作用。此外，本药能降低心肌缺血时室颤的阈值，对肺功能影响少。口服后 0.22h达血药浓度峰值，半衰期为3 5h,经肝代谢，由尿和胆道排泄。用法为 20mg分2 3次服用，最大剂量为 300mg/ d。9. 波品多洛尔 (bopindolol) : 属非选择性 3 -阻滞剂，其作用为吲哚洛尔的 10倍，作用 时间长。用法为2mg每日1 2次。10. 阿替洛尔 (atenolol) : 属 3 1-阻滞剂，口服后吸收迅速，约 50%由粪排出，吸收后 以原形由尿排泄，口服后 3h达峰值，生物利用度约5060%。用法为开始为100mg/d,分 1 次或 2 次口服，最大剂量为

42、 600mg/d。三、抗心律失常药根据临床上心律失常发作时心率的快慢， 抗心律失常药可大致分为抗快速心律失常药和抗缓 慢心律失常药两大类。抗快速心律失常药（一）第一类 膜稳定剂这类药物作用于细胞膜， 抑制快钠内流， 减慢动作电位 0 位相上升速率。 根据其对动作电位 时间的影响，又可分为 3 个亚类 :1. I a类 特点是延长动作电位时间，通过直接降低心肌细胞膜对钠离子（Na+）通道的通透性，使浦顷野纤维、 心室和心房肌细胞的动作电位 0 位相上升速度和幅度降低， 使冲动在静 息膜电位正常的肌纤维内的传导减弱，并能延长动作电位及有效不应期， 可变单向阻滞为双向阻滞，从而消除折返性心律失常。通

43、过抑制Na+、Ca2+内流，使4位相坡度变小，故又可消除因自律性增高引起的心律失常。本类药属广谱抗心律失常药， 即对室上性和室性心律失常均有效，亦称为钠通道阻滞剂， 其代表药物为奎尼丁，故又称为奎尼丁类药物，主要药 物如下 :（ 1 ）奎尼丁 （quinidine） ： 由于其安全性方面的原因， 本药临床现已较少应用。 本药口服 吸收迅速而完全，1 2h后达峰值，半衰期约 2 3h,主要经肝代谢（80 %） , 20%以原形由 肾排泄。治疗房颤或房扑，先服0.1 g,观察2h,如无不良反应，以后每2 4h 口服0.2g ,共5次，若无效，第2日用0.3g，每2h 1次，共5次，若仍无效，按上述

44、剂量再服1 日,再无效可增至0.4 g，每2h 1次，共4 5次，最大剂量不宜超过2g/d,转复为窦性心律后改维持量，每次 0. 2g，每日2-3次。用于频发早搏，每次0. 2g,每日3-4次。注射剂目前较少应用,且可能发生奎尼丁晕厥。(2) 普鲁卡因胺 (prucainamide) ： 口服易吸收， 1h 达峰值。半衰期约 3.5 h ，一般剂量为0.25 0.5g ，每日 34 次，心律正常后减至每日 23 次。静注为每 5min l00mg ，直至显 效，必要时可用500mg加于5 %葡萄糖液100m1内，于1h内滴完，必要时再重复1次，24h总量不宜2.0 g。2. I b类 本类药能

45、增加细胞膜对 K+的通透性，缩短第 3位相和动作电位时间，能消除单向阻滞，终止由折返引起的心律失常。此外， 本类药也能阻断钠通道， 但无抑制传导的临床表现，故P波、HV和QRS间期无变化，对缺钾及洋地黄中毒引起的心律失常有较好疗效，主要用于室性心律失常，也称为钾外流促进剂或利多卡因样药物，常用药物有：(1) 利多卡因 (lidocaine ， xylocaime ，昔罗卡因 ) ： 本药口服无效， 静注后 12min 起效， 半衰期约15-30min。用法：先以50 - 100mg/次或1 2mg/ kg/次静注，若无效可隔 5- 15min再注上述剂量，但 1h总量不宜超过300mg有效后以

46、100mg加于5%葡萄糖液100- 200ml内静滴，滴速控制在 1 -4mg/min。紧急情况、院前急救或预防应用时可肌注。(2) 美西律( mexiletine ，慢心律，脉律定)；本药口服吸收完全， 2- 4h 达峰值，作用维持8h以上。用法：首剂 400 600mg,维持量为400 - 800mg/d。静注为100mg 5%葡萄糖液20m1内缓慢注射，若无效，5- 10min后再注50 - 100m®畐U反应有头晕、头痛、震颤及 消化道症状。(3) 乙吗噻嗪 (ethmozine,moricizine ，莫雷西嗪，安脉静 ) ；本品口服吸收好， 90%于服后1h达峰值，半衰期

47、为3- 5h。口服首剂300mg维持量为600mg/d,般用量为200- 300mg 每日2- 3次，最大剂量为900mg/d,静注为50mg/次。适用于房颤或室性早搏及阵发性心 动过速,对房颤、房扑亦有效,尤适用于冠心病心绞痛、高血压等所致致心律失常。畐反应 少,常见的有胃肠道症状和头痛、眩晕等。3. Ic类 本类药不改变动作电位时间和QT间期，属于钠通道阻滞剂，常用制剂有:(1) 普罗帕酮 (propafenone ，心律平； rytmonorm ，丙胺苯丙酮 ) ： 本品口服吸收完全， 23h达峰值，经肝代谢，半衰期约5- 8h。用法：一般剂量为100 200mg每日3-4次，有效后减量

48、维持，老年人一日量不宜超过450mg；静注为35 - 70mg/次，或以1 - 1.5mg / kg/次缓慢注射，必要时20min后再注1次，或以0.5 - 1mg/ min静滴维持。本药有负性肌力 作用，严重心功能不全和有窦房结病变者慎用。(2) 英卡胺 (encainide) ：其电生理作用包括： 降低浦肯野纤维动作电位 0位相的最大上升速度和振幅；提高致室颤域值；延长 H V间期，并使QRS间期增宽；对窦房结、心 房和房室结的传导和不应期无明显影响，故能安全地与3-阻滞剂和钙拮抗剂联用，但不宜与奎尼丁联用。适用于治疗房性或室性早搏、心动过速、房颤等，对缺血性心脏病、心绞痛 伴室性心律失常

49、有效。用法：口服25mg,每日2-4次，必要时可增至100mg每日3-4次；静注为0.5 - 1mg/kg/次，15min以上推完。副反应与普鲁卡因胺类似。(3) 氟卡胺 (flecainide, tembocar) ： 其电生理作用包括 : 降低跨膜动作电位 0 位相最大上升速率；轻度延长P R及QRS波间期；轻度延长希氏-浦肯野纤维4位相除极坡度；延长有效不应期；对抗哇巴因、乌头碱、乙酰胆碱所致房性早搏。本品口服吸收好，3h达峰值，半衰期长达 20h。用法：口服100mg每日2次，最大剂量为 200mg每日2次； 静注每次1-2mg/ kg。副反应包括偶有暂时性视力模糊、眩晕、头痛、四肢无

50、力及胃肠道 症状。本药致心律失常作用发生率可高达7以上，使其临床应用有所限制，长期使用可引起血清碱性磷酸酶升高。(二) 第二类 3 -阻滞剂这类药物的电生理作用包括： 降低窦性和异位搏动起搏点的自律性， 减慢心率； 减慢房 室传导；抑制心肌收缩力；降低心肌耗氧量；部分阻滞剂有内源性拟交感神经作用。其抗心律失常作用主要是通过阻断心肌细胞3 -受体的结果。此外，对快速 Na+通道也有奎尼丁样作用。 主要适用于交感神经兴奋所致室上性或室性心律失常；为甲亢、 嗜铬细胞瘤和遗传性QT间期延长综合征所致快速型心律失常的首选药物。本类药物常见副反应有窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、诱发心衰或哮喘，偶有消

51、化道症状。病态窦房结综合征、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患、 心肌收缩力降低所致心衰者禁用， 糖尿病、肝肾功能不 全、酸中毒者慎用或不用，有关药物详见3-肾上腺素能受体阻滞剂。（三）第三类 动作电位延长剂这类药物也称为复极抑制剂。通过抑制第2位相的K+外流而延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期， 但不减慢激动的传导， 有利于消除折返性心律失常， 同时阻断交感神经节后纤 维，扩张冠脉和降低血压，常用药物有：1胺碘酮 （amiodarone ， cordarone ，乙胺碘呋酮、安碘酮 ） ：本药口服后吸收缓慢，4 12h达峰值，半衰期长达26- 107 日,平均52.6日。用法：200mg, 每

52、日3次，1 2周后改为200 400mg/d;静注为75 100mg/次，必要时4 6h再注1次, 最大剂量为250mg/次。也可采用静滴，以减少副反应。副反应除心动过缓、QT延长、房室阻滞外，可引起甲状腺功能障碍。此外，可有胃肠道症状、角膜有微粒沉着、间质性肺纤维 化、共济失调等。2溴苄铵 （bretylium） ：一般剂量为100mg,每日3次，视疗效可渐增至 100 200mg每日4次；静注为250mg加 于5%葡萄糖液20m1内缓慢注射，必要时 4 6h后再注1次，也可采用静滴，以减少副反 应，本药对室性心动过速、室颤有较好疗效，3索他洛尔 （sotalol） ：本药属3-阻滞剂，但在

53、抗心律失常方面其作用主要为动作电位延长，故属川类药物。口服20 80mg,每日23次，极量为160mg每日3次；静注为20 60mg/次。四）第四类 钙通道阻滞剂Ca2+馒通道，阻滞第2及第4这类药物也称为慢通道阻滞剂，通过选择性抑制心肌细胞的位相Ca2+内流，降低窦房结第 4位相坡度，同时抑制 0位相除极的速度和振幅，抑制传导， 此外尚有扩张冠脉作用。在治疗浓度时不阻断Na+快速内流，对心房、希氏束和心室肌的传导性、 不应性以及对窦房结、 房室结以外起搏点的自律性亦无影响， 故对室上性心动过速 疗效较好。 常用药物包括维拉帕米、 地尔硫卓 （硫氮卓酮 ） 、比帕里定、汉防己甲素及替帕米 等，

54、详见“钙拮抗剂”。（五）第五类洋地黄类本类药物除强心和增加迷走神经张力外，可降低心房肌细胞的静息电位，减慢其动作电位0位相的上升速率，延长有效不应期， 减慢传导速度。缩短预激综合征旁道的有效不应期，增 快其传导。低浓度时降低浦肯野纤维和心室肌细胞膜的K+通透性，延长复极时间，高浓度时则增强K+通透性加速复极。常用药物详见“正性肌力药物”。本类药物对室上性心动过 速、房扑和房颤有较好疗效。下列情况应禁用：预激综合征伴房扑或房颤；n、川度房室传 导阻滞；室性心动过速等。（六）其他抗快速型心律失常药物包括氯化钾、新期的明 （neostigmine） 、去氧肾上腺素 （pheny1e- phedrin

55、e ，苯肾上腺素 ） 、 甲氧胺 （methoxamine ，美速克新命 ）、硫酸镁、黄连素和三磷酸腺苷 （ATP） 等。ATP用于治疗室上速，其可能作用机理包括： 抑制慢反应纤维 Ca2+内流，阻滞或延缓房室结 的前向传导、大剂量时可能阻滞或延缓旁道前向和逆向传导。另外，ATP具有强烈增强迷走神经作用，此与结构式中嘌呤环上氨基有关，因而ATP能终止房室结和旁路折返引起的心律失常。用法：首剂 20mg不稀释或用5%葡萄糖液稀释成 5ml于5 20s内快速静注，无效 者5min后再注20 30mg,但单剂注入量不宜超过 40m®主要副作用包括头晕、 头胀、胸闷、 肢麻和面红等， 偶尔可

56、发生窦性暂停、 窦缓及房室传导阻滞等， 故不适用于病态窦房结综合 征或窦房结功能不全、 房室传导阻滞者， 老年患者和过敏体质者亦应慎用或不用， 也不宜与 能加重负性传导和频率作用的药物并用。抗缓慢心律失常药主要用于治疗n、川度房室传导阻滞或病窦综合征所致的严重心动过缓。本类药物近年来没有太大进展， 对于药物治疗无效者， 多采用安装心脏人工起搏器进行治疗。 常用药物有以下 几种：(一)抗M胆碱能药本类药物能解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率增快，常用药物有以下几种：1阿托品(atropine):用法：口服0.3 0.6mg，每4 8h 1次；静注为0.5 1mg加于5% 葡萄糖液 20ml 内推注，必要时隔 1030min 再注，主要用于阿斯综合征、严重病态窦房 结综合征及房室传导阻滞。有效后也可改为静滴维持，主要副反应包括口干、瞳孔扩大、皮 肤潮红、兴奋和尿潴留等。2. 东莨菪碱(scopolamine):作用与阿托品类似。用法：口服0.2 0.6mg，每日1 3次;静注为0.3mg加于5%葡萄糖液20m1内缓慢静注。3. 山莨菪碱(anisodamine , 654 2):用法：口服 5 10mg,每日 3 次；静注 5 10mg/ 次。( 二)拟肾上腺素药