护理文书持续质量改进实用教案

1、 护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题1、新入院患者未无阳性体征2、吸氧患者未记录吸氧方式及流量3、护理记录泛化，无专科特点，记录不能反映个性化病情，未体现观察要点4、发生病情变化(binhu)后只记录医嘱措施，无专科护理且未及时评估护 理 记 录 单第1页/共9页第一页，共10页。护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题5、有导管患者(hunzh)未进行导管滑脱风险因素评估，无防范措施6、有些记录不准确，缺乏真实性。护 理 记 录 单第2页/共9页第二页，共10页。护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题1、24小时出入量的填写不准确，实际不符2、引流、手术漏填3、绘制(huzh)

2、失真或遗漏 如部分病人体温、脉搏与实际不符；高热病人给予物理降温后，没有绘制(huzh)30分钟后的体温；bid/qd血压体 温单有漏记体 温 单第3页/共9页第三页，共10页。 护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以下两种情况：缺药或拒绝治疗(zhlio)等原因未执行医嘱未签名;执行医嘱后漏签名。2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签名，仍出现代签现象。医 嘱 单第4页/共9页第四页，共10页。护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题 原 因 分 析1、病情(bngqng)观察不严密部分护士业务水平不高，护理工作不到位，对患者的病情(bngqng

3、)观察不严密。2、责任心不强，个别护士的责任心不强，对工作不认真负责，抱有侥幸心理，出现漏记、错记现象。第5页/共9页第五页，共10页。护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题 原 因 分 析3、部分护理人员专业知识不扎实护士观察病人的能力及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。4、法律意识淡薄，缺乏自我保护意识。5、对患者(hunzh)病情未掌握，评估不到位。第6页/共9页第六页，共10页。护 理 文 书 书 写 常 见 问 题 的 改 进 措 施1、加强对护士专科知识培训，提高观察病情的能力。2、加强对护理人员书写能力的培训，对护理文件书写中存在的

4、问题及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。3、加强检查指导、督促和考核。4、当班(dn bn)护士每日检查所负责病人的体温单，有错误及时改正；。第7页/共9页第七页，共10页。护 理 文 书 书 写 常 见 问 题 整 改 措 施 5 、 临 时 医 嘱 执 行 后 及 时 签 名 。6 、 责 任 护 士 加 强 责 任 心 ， 认 真 记 录 ( j l ) 、 检 查 与 反 馈 ， 确 保 护 理 记 录 ( j l ) 准 确 、 及 时 、 客 观 。7 、 熟 悉 分 管 床 位 患 者 的 病 情 ， 及 时 做 好 评 估 工 具 正 确 及 时 评 分 。8 、 转 变 观 念 ， 增 强 法 律 意 识 。第8页/共9页第八页，共10页。感谢您的观看(gunkn)！第9页/共9页第九页，共10页。NoImage内容(nirng)总结护 理 文 书 书 写 常 见 的 问 题。护 理 记 录 单。2、引流、手术漏填。高热病人给予物理降温后，没有绘制30分钟后的体温。主要(zhyo)存在以下两种情况：缺药或拒绝治疗等原因未执行医嘱未签名。医