感觉信息处理及自我调节能力检核表

1、附表：感觉信息处理及自我调节能力检核表（sensory processing and self-regulation checklist spsrc）填写指引请在最能反映儿童行为表现频率的方格上填上v请回答所有题目，如果你无法作出选择，（如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当地描述儿童的情况，请填上“x”）在每段分题下，可写上其他评语。请按照以下的评分方法作出选择：总是1100%的时间作出此等行为反应常常275%的时间作出此等行为反应有时350%的时间作出此等行为反应很少425%的时间作出此等行为反应从不50%的时间作出此等行为反应感觉注册与辨析 ( sensory registration

2、discrimination) a . 听觉注册与辨析(auditory registration &discrimination ) 总是常常有时很少从不123451 .对突然而来或嘈杂声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来）2.用手掩耳逃避声音3.无法在周遭有干扰产1首或首乐（如收首机）的环境卜先成活动4.在吵杂的环境卜，会分心或无法从事活动5.在有有景刀首的情况e、能集中（例如：风扇或雪柜引擎刀）6.对于你所说的好像听不（例如：未能适当地回应你的说话、好像忽略你的存在）7.叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的8.喜欢不寻常的响声或为追求某些响声而

3、刻意制造噪音分题总分数 _ 其他意见或观察b . 视觉注册与辨析(visual registration &discrimination ) 总是常常有时很少从不123459.较喜欢处身于阴暗的环境中10.对于亮光（如从车窗射入的阳光）会表现出不舒服或逃避11.待在光线暗的地方会很比较局兴12.试着从复杂背景中（如凌乱的抽屉）找物品时易表现挫折情绪13.与问龄的孩子相比较，拼图表现较差或会有困难14.当其他人都已适应（环境中）较明亮的光线时仍表现难以适应15.会将眼睛遮住或着眯着眼睛来避光16.小心及十分留神地注视物件或人（例如：定神凝视）17在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在凌

4、乱的房间中找鞋、在杂物柜里找玩具）分题总分数其他意见或观察：c.前庭处理(vestibular processing) 总是常常有 时很 少从不1234518.双脚离地时会显得惶恐焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上或被突然抱起至半空时）19.不喜欢头部倒置的活动（如：翻跟斗、弯低身洗头）或身体互相碰撞的游戏（如：被抱起来丢到仝中或与人一起在地板上翻滚）20.避免玩游乐场中各种会移动的游乐设施（如：秋千或旋转木马）21. 、昌欢措乘汽车或其他形式的交通工具22.即使在弯岫身体倚靠的情形下，依然会直挺挺地抬着头（如：在活动中会维持较为僵硬的姿势，似乎害怕着什么）23.从洗脸槽或杲于下弯腰起身后会昏头

5、转向（如：会跌倒或头军）24.不停的噪动 / 坐立不安以致于影响到日常生活25.持续地寻求 / 进行各种动态游戏（如：要求大人抱着他旋转，坐旋转木马，玩游戏场中会动的设施，或跑跳个不停）26.经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉）27.不经息地摇光身躯（例如：一边看电视一边摇）28.坐在椅子 / 地板上时会摇晃自己的身体（如：借椅角摇动椅子）分题总分数其他意见或观察：d.触觉注册与辨析(tactile registration &discrimination ) 总是常常有时很少从不1234529.避免弄脏自己（如：避免用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指画）30.梳洗时显得苦恼（例如：剪

6、头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭）31.不会随天气务衣（大暖务长袖衣服或大冷分短袖衣服的现象）32.刷牙/ 医师检查 荷时会非甬不舒服（如：会哭闹 / 逃避抗拒）33.对某些布料（例如：某件衣服或床单）有敏感反应34.穿鞋子或袜子会觉得痒或不舒服，甚至因此出现抗拒行为35.避免赤脚，尤其抗拒赤脚在沙或草地上行走36.当被碰触时会有情绪化或攻击（打人仃为或粗暴口语）的反应37.泼水或弄起水花时会刻意避开（例如：在泳池拍打玩水）38.排队或靠近别人时会感到为难、不安或不舒服、昌欢39.会擦或抓被触摸的身体部位，好像要消除那被触摸的感觉40.喜欢一直碰触别人及物件，甚至令人反感41 .不寻常地触摸杲

7、些玩具，物件表面或质感物料（例如：不停地触摸该物件）42.不易察觉冷热、痛觉（如：痛觉退钝）或轻触等刺激43.好像不太留意别人碰触他的手或背（例如：完全不察觉）44.逃避穿上鞋走路，喜欢赤脚45.有喜欢触摸人及物品的行为表现46.对于脸及手弄脏了的情形难以主动地意识/ 察觉到分题总分数其他意见或观察：e.多感觉辨析处理(multi-sensory discrimination processing ) 总是常常有时很少从不1234547.即使在熟悉的环境中也容易迷路48.难以维持住注意力49.在活动中会分心去注意房间里的任何动静（如人在房间走动）50.活动中显得漫不经心、表现地好像难以融入活动

8、（如未察觉到活动正在进行）51 .不敢离开熟悉的人、事、物（如过度喜欢粘着人、家具或物体）52.会踮着脚尖走路53.衣服穿得皱巴巴 / 没穿好的也无所谓（难以察 服的变化）分题总分数其他意见或观察：f. 口腔感觉处理(oral sensory processing) 总 是常常有时很少从不1234554.对于某些食物的材质或餐具会出现噎到或想吐的感觉55.不吃一般儿童饮食常见食物中某些口味或气味的食物56.只吃某些固定味道（指味觉）的食物（如只吃拌有酱油的食物）（请列出：）57.只接受某些特定口感（指触觉/ 粗糙质感）或特定温度的食物（请列出：）58.针对某些材质的食物会出现挑食（如软的茄子、

9、黏的毛豆、豌豆、扁豆等）59.习惯去闻非食物的物品（如闻木头）60.会特别喜欢砌些特殊气味（如橡皮、鞋臭/脚臭）（请列出：）61 .特别喜欢 / 偏好吃某些特殊口味的食物（请列出：）62.热切渴求得特定的食物（例如某种零食）（请列出：）63.会想要吃某些特定气味的食保闻特殊气味的东西（请列出：）64.会嚼或舔不能吃的东西65.常将物件放入口（例如：铅笔、手）分题总分数其他意见或观察：感觉调节 ( sensory modulation g .与耐力及肌肉张力有关的感觉调控(sensory modulation related to endurance and tone) 总是常常有时很少从不12

10、34566.活动时动作显得僵硬、不自然67.容易累或显得疲倦（尤其是在站立时或维持某种姿势的时彳灸）68.孩子会有弯腰驼背、腹部前突的姿势，或活动中经常使用手肘过度外弯或膝盖前弯的打直/ 固定姿势来维持身体稳定69.肌肉显得软弱无力70.抓握力弱，握持物件时好像没有力71 .无法抬举重物（力气显得比问龄的孩子小）72.在活动中会将身体倚靠着外物来寻求支撑（如：坐的时候用手托住下巴，站着时靠着墙壁）73.参与活动的持久力弱 / 容易疲惫74砧来懒洋洋（如没有精神、懒散、能躺则躺 / 能靠则靠）分题总分数其他意见或观察：h . 与身体位置及动作有关的感觉调控(sensory modulation

11、related to body position and movement) 总是常常有时很少从不1234575.似乎常常发生意外 / 受伤（如碰撞、摔跤）76.特别小心翼翼地上下楼梯（如上下阶梯时会停顿、小心探索）77.很怕跌倒或位于高处78.会逃避攀爬、跳跃或是避免行走于凹凸不平得路面79.会特意地扶着墙或栏杆走路80.游戏时过于冒险（例如：爬上很高的树上，从家具的高处跳下来）81 .游戏中会做出危害自身安全（没有危险意识）的动作82.无法单纯转头 / 回头看人（需整个身体7 转过来才能后方）83.不顾安危、找到机会就会做摔跌的动作（似乎在追求刺激）84.似乎喜欢摔倒的感觉分题总分数其他意

12、见或观察：i. 影响活动水平的运动调节( modulation of movement affecting activity level ) 总 是常常有 时很 少从不1234585.几乎整品在从事静态活动（如：室内安静事物）86.喜欢安静、坐着的活动（例如：看电视、看书、玩电脑）87.偏好选择静态或活动量少的游戏活动88.会偏好静态类的活动89.在动态游戏中会变得过度兴奋90.整天都显得精力旺盛、动个不停91.会避开安静的游戏活动分题总分数其他意见或观察：j.影响情绪反应的感觉输入调节(modulation of sensory input affecting emotional respo

13、nses ) 总是常常有时很少从不1234592.较其他的小孩需要更多的保护（如情绪或身体上无防卫能力）93.有固定形式的卫生习惯（如坚持刷完牙之后洗脸，不能对调顺序；坚持牙膏及牙刷摆放的位置等）94.对别人 /他人（非熟悉的家人）过度亲密95.似乎无法理解别人的肢体语言或脸部表情分题总分数其他意见或观察：k.影响活动水平及情绪反应的视觉输入调节( modulation of visual input affecting emotional responses and activity level ) 总 是常常有 时很 少从不1234596.逃避眼神接触97.会一直盯着人或物件看98.昌欢望

14、着在房间内走动的人（昌欢所币来的视觉刺激）99.不会注意 / 难以意识到有人进入房间分题总分数其他意见或观察：行为及情绪反应(behavior and emotional response l .情绪或社交反应 ( emotional/social response) 总常有很从是常时少不12345100.好像不太喜欢自己（例如：自我形象较低或不喜欢照镜子）101.好像“长不大” / “不成熟”的样子（如：幼稚的行为 / 情绪反应）102.对批评十分之敏感103.对w物怀着明确 / 皿料的恐惧（如：害怕打雷/ 留胡子的人）104.显得焦虑 / 焦躁不安的样子105.从事的活动出现不顺心时，会立

15、即放弃或爆发情绪106.觉得自己什么事都做不好（自我形象扭曲/ 不良，自信心不足）107.固执及不合作108.脾气不好、会闹情绪109.挫折忍受度低，不能忍受不如意的情况110.容易哭111 .做事情过度认真 / 偏执、谨慎112.在交朋友上有困难（如：无法参与团体或与团体成员广生互动）113.常做噩梦114.孺种恐惧感而明显影响日常生活（如：害怕黑暗而不敢独睡）115.缺之幽默感（难以被他人逗笑或去和他人开玩笑/ 逗弄他人）116.不懂得表达情绪（如表情呆滞、默然，情绪冷淡）分题总分数其他意见或观察：m .感觉辨析处理的行为结果(behavioral outcomes of sensory

16、discrimination processing) 总是常常有时很少从不12345117.一边做事一边自言自语118.写的字很丑不易辨识（或无法书写整齐对称的文字）119.着色或写字时无法良好控制使其涂在线内或写在格子内120.做事没效率（例如：常浪费时间，动作缓慢，用较难却不必要的方法去做事）121 .难以忍殳计划 / 期望的改变（本要出游因故取消而大发雷霆）122.难以忍受已习惯的作息方式被改变分题总分数其他意见或观察：n .显示反应启动阈值的项目(items indicating threshold for response) 总 是常常有 时很少从不12345123.在游戏中会随意更

17、换活动而影响游戏的进行124.会刻启、去闻东西的味道125.似乎闻江到强烈气味（如发胶/ 香水气味、煮菜油烟味 / 烧焦味）分题总分数其他意见或观察：请填写以下部分 : 儿童从小至今持续出现的困难行为：_ 儿童目前（最近一年之内）的主要困难行为: 儿童从曾经一段时间消失，现在又重新出现的困难行为: 儿童的强项 :因素分析(factor)寻求易引起耐力/ 肌肉口部感觉不专注/感觉刺激情绪反应张力低敏感度易分心项目分数项目分数项目分数项目分数项目分数892665532410067564251016857526102695864410370597451047160484610572614951106

18、7362分数80107746381108分数分数821098311084111891129012194122123分数分数感觉敏感性惯于久坐不动精细运动 / 知觉项目分数项目分数项目分数188513198611877871197888分数分数分数不易注册项目分数3542439599115116125分数因素分析总结因素原始一般表现有偏差可能确定偏差1、寻求感觉刺激(sensory seeking)/8585 . .6362 . .5554 . 172、易引起情绪反应(emotionally reactive)/8080 . .5756 . .4847 . 163、耐力/肌肉张力低 (low e

19、ndurance/tone )/4545 . .3938 . .3635 . .94、口部敏感度 (oral sensory sensitivity)/4545 . .3332 . .2726 . .95、不专心/易分心(inattention/distractibility )/3535 . .2524 . .2221 . .76、不易注册 (poor registration)/4040 . .3332 . .3029 . .87、感觉敏感度 (sensory sensitivity)/2020 . .1615 . .1413 . .48、惯于久坐不动 (sedentary)/2020 .

20、 .1211 . .109 . 49、精细运动/知觉(fine motor/perceptual )/1515 . .109 .87 . 3感觉注册与辨析(sensory registration&discrimination )原始分数一般表现有偏差可台匕月匕确定偏差a听觉注册与辨析/40. onoq . oc . .840. 3029 . .2625 . b视觉注册与辨析/50ac. oood . oc . .945. 3231 . .2726 . c前庭处理/55 . aq . a ea a . .1155. 4847 . .4544 .d触觉注册与辨析/90an. . 7070

21、 . c.a . .1890. 7372 . .6564 . e多感觉处理/35. 07oc . oo . .735. 2726 . .2423 . f口腔感觉处理/60 . ac.a c . oq . .1260. 4645 . .4039 . 感觉调节 (sensory modulation)g/45a e .o e .9勺刀及肌1勾於刀有天日，愚见调玲45. 3938 . .3635 . h与身体位置及动作有关的感觉调控/50ea . a 4 . oc . .1050. 4140 . .3635 . i影响活动水平的运动调节/35. oooo . 4 aa q . .735. 2322

22、. .1918 . j影响情绪反应的感觉输入调节/20on. . 4aa c . 4 aa o . .420. 1615 . .1413 . k影响活动水平及情绪反应的视觉输入调节/20on. . a c4 4 . a oa a . .420. 1514 . .1211 . 行为及情绪反应(behavior and emotional response)l情绪或社交反应/85. coco . eeca . .1785.6362 . .5554 . m感觉辨析处理的行为结果/30on. . oood . 4 aa q . .630.2221 . .1918 . n显示反应启动阈值的项目/154 e. a o11 .