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新生入学体检表姓名性别出生年月日半身一寸脱帽相片(可打印电子版照)体检医院盖章民族系别专业籍贯现住所及联系电话既往病史五官科眼裸眼右矫正右矫正度数:医师意见(签字)左左矫正度数:其他眼病色觉检查耳听力右耳疾医师意见(签字)左鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面咽口唇门齿口医师意见其外科身长体重皮肤医师意见(签字)淋甲状脊四关平跖其他血压心率医师意见内科发 育 及营养状况签字神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其他化验检查(要附化验单据)肝功胸 部 放 射线检查医师签字:其它检查医师签字:体检结论负责医师签字:(盖章)体检医院意见体检医院:(盖章)备注体检日期:年月日

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