医院文件管理的规范化 - 副本

1、医院文件管理的规范化题题纲纲 医院文件的架构医院文件的架构 医院文件管理的重要性医院文件管理的重要性 医院文件管理规定（初稿）医院文件管理规定（初稿） 文件的编写 文件的审核与批准 文件的设计与编码规则 文件的发放 文件的修订与审查 文件的控制 外来文件的管理 科室文件的管理 公文的管理规定（简析）公文的管理规定（简析） 第六第六章任务分解章任务分解 凡是成文的的书面材料均称为文件凡是成文的的书面材料均称为文件 医院工作制度 岗位职责 诊疗规范 程序流程 操作常规 等等。文文件件的的定定义义二甲复审的筹备过程按照二甲复审的筹备过程按照PDCA循环循环管理主要有以下六个关键环节：管理主要有以下六

2、个关键环节：文件控制文件控制 p纠正措施内部审核 C预防措施不合格管理记录控制 DA医院文件架构：医院文件架构：1、院级文件院级文件2、科室级文件科室级文件3、记录、清单表样4、外来文件汇编院院级级文文件件 岗位职责 工作制度与流程 临床诊疗操作技术规范 疾病诊断、疗效评估及出院标准 危重疾病诊疗要点 设备操作、保养常规 等等科科室室级级文文件件 每个科室形成每个科室形成工作手册工作手册 内容包括：内容包括： 科室主要功能任务科室主要功能任务 科室结构与人员情况科室结构与人员情况 年度科室医疗工作目标与任务年度科室医疗工作目标与任务 质量与安全、感染控制等主要质量与安全、感染控制等主要工作计划

3、与管理重点工作计划与管理重点 科室工作制度与人员职责科室工作制度与人员职责 科室作业指导书、特殊流程科室作业指导书、特殊流程 等等等等 医院文件架构：医院文件架构：1、院级文件2、科室级文件3、记录、清单表样记录、清单表样4、外来文件汇编外来文件汇编文件控制文件控制制定制定医院文件管理规定医院文件管理规定1.医院文件的管理规定是为了配合二甲复审、体现医院管理质量持续改进而制定的规范。2.文件管理的规范性是我院规范管理的直观体现，关系到我院的形象建设。3.规范的文件管理可以使我院各项管理制度通过有序的编码构成科学的管理框架，使我院在日常管理过程中能够及时准确地找到相关管理制度并针对制度落实情况及

4、时作出有针对性的修订，以适应医院的动态管理。目目的的和和意意义义一、文件的编写一、文件的编写医院医院成立文件成立文件编写领导小组，编写领导小组，负责医院所有负责医院所有文件的编写管文件的编写管理，下设办公理，下设办公室，负责文件室，负责文件编写日常工作编写日常工作。组长组长 高院长副副组长组长各位副院长及工会主席成员成员 各行政职能科室主任及临床医技科室主任护士长下设办公室下设办公室：暂由二甲办兼任；二二甲复审工作结束后由院办甲复审工作结束后由院办管理管理文件编写领导小组职责文件编写领导小组职责 制定制定“文件设计与编码规则文件设计与编码规则”，以保证以保证所有文件按统一格式所有文件按统一格式

5、制定制定 确定文件系统框架，以保证医院确定文件系统框架，以保证医院文件的系统与全面文件的系统与全面。编写要求编写要求医院医院的各部门及全体员工均可根据医院的各部门及全体员工均可根据医院实际提议制定新文件，但必须提交书面实际提议制定新文件，但必须提交书面草案及制定文件草案及制定文件原由。文件原由。文件编写领导小编写领导小组讨论并提出编写意见，分配相关部门组讨论并提出编写意见，分配相关部门组织编写。组织编写。各各编写小组组织相关人员编写本组文件，编写小组组织相关人员编写本组文件，内容必须依据文件编写领导小组编写意内容必须依据文件编写领导小组编写意见，其格式和编码必须符合见，其格式和编码必须符合“文

6、件编制文件编制程序程序”要求。要求。二、文件审核与批准二、文件审核与批准1、文件起草后，各编写小组组织对初稿进行审阅、文件起草后，各编写小组组织对初稿进行审阅/讨论、讨论、广泛征求意见，以保证文件生效后具有可行性。确定广泛征求意见，以保证文件生效后具有可行性。确定初稿后交部门主管初步审核。初稿后交部门主管初步审核。2、审查、审查/审核要点如下：符合国家法律、法规与地方审核要点如下：符合国家法律、法规与地方行政部门管理要求；与现行的标准相符；文件内行政部门管理要求；与现行的标准相符；文件内容具有可行性；文件简练、确切、易懂，没有两种容具有可行性；文件简练、确切、易懂，没有两种以上的解释；同已生效

7、的其他文件没有相悖的含义；以上的解释；同已生效的其他文件没有相悖的含义；文件的完整性、逻辑性、清晰程度。文件的完整性、逻辑性、清晰程度。3、主要编写者根据审核反馈意见修改相关内容。、主要编写者根据审核反馈意见修改相关内容。4、文件经初步审核，交文件编写办公室主任审核签字、文件经初步审核，交文件编写办公室主任审核签字后，报院长批准；批准人在相应位置签名，并确定生后，报院长批准；批准人在相应位置签名，并确定生效日期。效日期。三、文件设计与编码规则三、文件设计与编码规则 1、文件的设计、文件的设计： 文件封面要注明文件封面要注明文件类别、文件编码文件类别、文件编码； 文件修改控制页文件修改控制页：

8、每每类类文件应有文件应有修改修改控制控制页页 项目项目应应包括包括: 修改日期修改日期 内容内容 审核审核批准批准人人2、文件编码规则、文件编码规则文件编码由英文字母与数字组成，分为文件编码由英文字母与数字组成，分为4部分，部分，均以均以“-”链接，分别代表：文件归类链接，分别代表：文件归类-文件分类文件分类-文件序号文件序号-版本号。例如版本号。例如YLGL-ZD-001-01，代表，代表医疗管理文件医疗管理文件-制度制度-第一个文件第一个文件-第一版。第一版。表表1 文件编码含义文件编码含义一级编码一级编码含义含义二级编码二级编码含义含义XZGL行政管理行政管理ZD制度制度YLGL医疗管理

9、医疗管理LC流程（诊疗常规、技术规程）流程（诊疗常规、技术规程）HLGL护理管理护理管理GC规程（护理常规、技术规程）规程（护理常规、技术规程） 3、所有已通过审批的文件，由、所有已通过审批的文件，由文件编写办公室按照文件编码文件编写办公室按照文件编码规则进行编码登记规则进行编码登记四、文件四、文件发放发放 1、文件生效后，文件编写领导小组确定发放范围，办、文件生效后，文件编写领导小组确定发放范围，办公室人员负责复印、发放与登记，各部门文件管理人在公室人员负责复印、发放与登记，各部门文件管理人在文本文本“文件发放文件发放/回收登记表回收登记表”上验收签字。上验收签字。 2、文件编写办公室同时负

10、责在、文件编写办公室同时负责在“院内办公系统院内办公系统”上发上发放电子文档，提供全院人员查阅使用。放电子文档，提供全院人员查阅使用。 3、各部门需保证现行所用文件为最新版本。新修订的、各部门需保证现行所用文件为最新版本。新修订的文件生效后，旧版文件即时废止，交由文件编写办公室文件生效后，旧版文件即时废止，交由文件编写办公室统一处理，不再流通。统一处理，不再流通。 4、文件编写办公室在相关部门领导的支持下，安排所、文件编写办公室在相关部门领导的支持下，安排所有相关人员新版有相关人员新版/修订版文件的传达和培训；培训记录修订版文件的传达和培训；培训记录存档存档。五、文件修订与五、文件修订与审查审

11、查 1、根据最新法规、标准和医院工作流程变化，、根据最新法规、标准和医院工作流程变化，及时对文件进行修订，以保证所使用文件与新及时对文件进行修订，以保证所使用文件与新法规和标准一致。法规和标准一致。 2、修订文件的审核和批准程序同前。、修订文件的审核和批准程序同前。 3、修订文件批准后，旧版本即行废止，文件、修订文件批准后，旧版本即行废止，文件编写办公室及时更新修改文件，填写编写办公室及时更新修改文件，填写文件审文件审查修改控制页查修改控制页，记录改动情况。记录改动情况。 4、医院文件编写办公室每年组织相关人员对、医院文件编写办公室每年组织相关人员对现行所有系统文件进行一次审查，如有修正的现行

12、所有系统文件进行一次审查，如有修正的内容，按上述程序进行修订、审核和批准。内容，按上述程序进行修订、审核和批准。六、文件的有效性六、文件的有效性控制控制为为确保文件的有效性得到确保文件的有效性得到控制控制要求：要求： 所有所有文件均需注册文件均需注册版本号，采用版本号，采用两位阿拉伯字两位阿拉伯字符符01、02、03表示表示， 分别分别代表第一版、第二版代表第一版、第二版； 文件文件发放号采用阿拉伯字符发放号采用阿拉伯字符001、002、003表示表示。 院院内运行的所有文件均为内运行的所有文件均为“受控受控”文件文件，加盖，加盖红红色色“受控受控”印章印章，不得，不得随意修改及复印。随意修改

13、及复印。七、作废文件的七、作废文件的管理管理1、经批准作废的文件，文件编写领导小组、经批准作废的文件，文件编写领导小组领导在作废文件签单上签名。领导在作废文件签单上签名。2、文件编写办公室书面通知有关部门，在、文件编写办公室书面通知有关部门，在分发通知的同时，收回作废文件统一销分发通知的同时，收回作废文件统一销毁，并记录在毁，并记录在“文件销毁记录表文件销毁记录表”中。中。有保存价值的作废文件，由办公室统一有保存价值的作废文件，由办公室统一集中保管，并加盖集中保管，并加盖“作废保留作废保留”印章。印章。其它作废其它作废文件由办公室文件由办公室按作废文件保存按作废文件保存期限要求统一保管，同时加

14、盖期限要求统一保管，同时加盖“作废保作废保留留”印章。印章。八、文件归档与八、文件归档与保存保存1、文件编写办公室保留一份完整的文件样本，并根据文件变更情况随时更新记录。2、其他部门只保留与本部门相关的文件，不得随意复印。3、文件在资料室存档后永久保存。4、文件编写办公室建立“文件发放/回收登记表”，记录文件目录清单、发放/回收部门、发放/回收日期、签收人签名等信息。九、外来文件的管理九、外来文件的管理 外来文件是指上级卫生管理机构发布的与医院管理有关的法律、法规、操作常规、规章制度、有关规定等。 要求： 医院的所有外来文件由医院办公室负责管理。 各职能科室收集到的外来文件，需报医院办公室按文

15、件管理要求签收、登记、呈报、归档保存及下发。 各收文部门必须在“外来文件发放/回收登记表”下发文件通知上签收，并由各科室文件管理保管，同时建立外来文件目录清单。 文件控制同内部文件。十、科室文件的十、科室文件的管理管理1、各科室工作手册/操作规程（含记录表格）等本科室的文件，由各科室按照职责范围组织编写，主任审核，主管院长审批签字。2、文件编码。文件编码规则，即文件编码由英文字母与数字组成，分为4部分，均以“-”，分别代表：科室名称-文件分类-文件序号-版本号。例如N1K-GZSC-001-01，代表：内一科-工作手册-第一册-第一版。3、文件的管理同院级文件。十一、支持性文件与十一、支持性文

16、件与记录记录1、档案管理规定。2、医院公文管理规定。3、文件发放/回收登记表。4、外来文件发放/回收登记表。5、审查修改控制页。6、文件销毁记录表。7、文件编写领导小组成员。8、文件编写小组办公室成员。公公 文文 管管 理理公文是传达上级精神，发布行政决议和规章，请示和答复问题，指导和商洽工作，报告情况和交流经验的重要工具。 院长办公室是公文处理的管理机构，主管本院公文处理工作并指导各部门公文处理工作。规范化、制度化、科学化、程序化的公文管理可以提高公文的处理质量和医院的工作效率根据根据我院实际，我院公文的主要种我院实际，我院公文的主要种类类有有：报告决议通知意见会议纪要函规定通告决定请示报告

17、报告:一、一、适用于向上级机关单位汇适用于向上级机关单位汇报工作报工作范例一：工作报告XX医院关于XXX工作情况的报告XX：（主送单位） 根据要求，我院（概述工作背景或基本情况），对工作进行了认真总结。现将有关情况报告如下： 一、（工作基本情况）。 二、（主要做法和成绩，包括采取的办法、措施和产生的效果等）。 三、（存在的问题，以及拟采取的对策措施） 四、（下一步工作安排及思路） （印章） X年月X日二、答复上级单位询问和交办事项二、答复上级单位询问和交办事项滦南县医院关于有关情况的报告：（主送单位） 根据要求（或根据批示精神），我院对情况进行了认真研究（或我们对问题进行了调查核实）。现将有关

18、情况报告如下： 一、（事件的过程、原因等）。 二、（经调查核实的情况或处理的依据、结果等）。 三、（下一步拟采取的措施）。 特此报告。 （印章） x年x月x日 三三、反映情况的报告反映情况的报告滦南县医院关于有关情况 的报告（紧急报告） ：（主送单位） 年月日（最近、近日），（概述“报告”反映情况的产生缘由、情况和问题）。为了（目的），现将有关情况报告如下： 一、（情况过程和最新事态）。 二、（原因及后果分析）。 三、（已采取的措施及作用）。 四、（下一步拟采取的措施）。 五、（需引起上级单位重视或关注的问题） (印章) X年X月X日请示请示：适用于向上级机关单位请求指示或批准的事项。适用于向

19、上级机关单位请求指示或批准的事项。范例：XX医院关于XX的请示XX：（主送单位） X X X X X X X X X X X X X X （正文部分） 妥否，请批示。 附件：1.x x 2.x x XX县医院（盖章） x 年x月x日请示与报告的区别请示与报告的区别“请示”是办件，需要回复。“报告”是阅件，一般不需回复。文件中只要有请求事项的，就不能用“报告”来处理，否则很容易误事。如果既想汇报工作，让上级掌握，又想请示解决问题。一般可采用两种办法来解决:一、将“报告”和 “请示”分开，形成两份公文分别上报；二、以请示公文为主，将报告的内容作为附件，附在请示后面作为背景材料，让上级了解请示的充分

20、理由。决议决议：适用于经过会议讨论通过并要求贯彻执行的重要事项适用于经过会议讨论通过并要求贯彻执行的重要事项范例：XX医院职工代表大会决议 XX医院职工代表大会与x年x月x在医院会议室举行。本次会议应到X人，实到X人，参加会议人数符合相关规定。 （ 正文）介绍会情况。 会议决议如下： 一、 x x 二、x x 三、 x x 。 滦南县医院 X年X月X日决定决定：适用于对重要事项或重大行动做出安排，奖惩有关部门、适用于对重要事项或重大行动做出安排，奖惩有关部门、科室及人员，变更或撤销下级部门不适当的决定事项。科室及人员，变更或撤销下级部门不适当的决定事项。范例：院办2013xx号关于表彰2012

21、年度“先进个人”的决定各科室： 经院长办公会讨论，决定授予xx、xx等十名同志2012年度先进个人荣誉称号。 希望xxxxxxx 附件：滦南县医院2012年度先进个人名单 x年x月x日规定规定：用于对特定范围内的工作和事务制定具有约束力的行为规范。用于对特定范围内的工作和事务制定具有约束力的行为规范。通报通报：适用于表彰先进，批评错误，传达重要精神适用于表彰先进，批评错误，传达重要精神或情况或情况意见意见：适用于对重要问题提出见解和处理办法。会议纪要会议纪要：适用记载、传达会议情况和议定事项函函：适用于不相隶属机关单位之间商洽工作，询问和答复问题，向有适用于不相隶属机关单位之间商洽工作，询问和

22、答复问题，向有关主管部门请求批准和答复审批事项。关主管部门请求批准和答复审批事项。通知通知：适用于批转下级部门的公文，转发上级机关单位和不相隶适用于批转下级部门的公文，转发上级机关单位和不相隶属机关单位的公文，传达要求下级部门办理和需要有关单位周知或执行的事属机关单位的公文，传达要求下级部门办理和需要有关单位周知或执行的事项，任免和聘用干部。项，任免和聘用干部。范例：院办字20141号 滦南县滦南县医院医院关于成立关于成立“滦南县滦南县医院质量医院质量与安全与安全管理委员会管理委员会”的通知的通知各科室： 为加强医院质量与安全管理，认真落实河北省二级综合医院评审标准，促进医院质量与安全工作的持续改进，医院特成立医院医量与安全管理委员会。医院质量管理委员会在院长的领导下，全面负责医院的质量管理。现将文件下发，望科室认真学习，遵照执行。 附件：滦南县医院医院质量与安全管理委员会 二一四年一月二日行文规则行文规则院部可以对上对下行文，也可以与有关单位和兄弟单位之间互相行文。院内其他科室一律不对外行文。 院长办公室根据院部授权，可以分别向院内各科、部行文。 除院长直接交办的事项