picu脓毒症患儿急性肾损伤的发病危险因素及cystatinc对其早期诊断的临床研究

1、主要英文缩略词索引缩略词英文中文akiacute kidney injury急性肾损伤akinacute kidney injury net急性肾损伤协作网appamerican academy of pediatrics美国儿科学会ardsacute respiratory distress syndrome急性呼吸窘迫综合征bunblood urea nitrogen血尿素氮卩 2-mgp2-microglobulin卩2 微球蛋白 c反应蛋口crpc-reactive proteinhcthematocrit红细胞压积gfrglomerular filtration rate肾小球滤过率

2、ngalneutrophil gelatinase-associated lipocalin中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白pccmpediatric critical care medicine儿科重症更学杂志pctprocalcitonin降钙素原pcispediatric critical illness core小儿危重病例评分picupediatric intensive care unit儿科重症监护病房rocreceiver operating characteristic curve受试者工作特征曲线sccmsociety of critical care medicine美国

3、重症医学会scrscmm creatinine血清肌酉干scys cserum cystatin血清胱抑素csirssystemic inflammatory response syndrome全身炎症反应综合征picu脓毒症患儿急性肾损伤的发病危险因素及cystatin c对其早期诊断的临床研究研究生：武爱然导师：肖政辉教授中文摘要背景与目的：急性肾损伤(aki)治疗的关键措施是早期识别、早期干预。研 究显示脓毒症是aki发生的危险因素，在儿童重症医学病房(picu)屮脓毒症合并 aki的发病危险因素却少有报道，有研究报道cystatin c(cys c)在其早期诊断屮的 价值，但尚未在临床

4、普及应用。本文通过研究picu屮脓毒症合并aki患儿的发病 情况，分析其发病危险因素和血清cys c对aki早期诊断的临床价值。方法：采取前瞻性观察研究，以湖南省儿童医院2012年10月1日至2013年 9月30 口 picu中诊断为脓毒症的患儿为观察研究对象，按照已制定好的临床资料 登记表收集相关临床资料，入院24小时内进行小儿危重病例评分(pcis),排除脓毒 症以外如：患有慢性肾脏疾病病史、接受过肾脏移植手术等因素引起aki的患儿。 观察时间从患儿入住picu病房当日起至出院或者死亡当天。入住picu后分别于入 院当天、入院后第3天、入院后第5天进行血清cysc,卩2微球蛋白(卩2mg)

5、、肌肝 (cr)、血尿素氮(bun)等的检测。对纳入研究范围的患儿根据aki的诊断标准，分 为2组：脓毒症合并aki组和脓毒症无aki组。动态观察病情并将资料填写至临床 资料登记表中。结果：1. picu脓毒症患儿aki的发病率为35.20%, aki在严垂脓毒症、脓壽性休克 患儿屮发病率分别为47. 22%和76.92%。肾损伤各分期患儿pcis分值比较差异有统 计学意义，p=0. 000o aki组、无aki组患儿死亡率分别为31. 88%和8. 66%,差异 具有统计学意义，p二0.000。合并心肌损伤、脓毒性休克及cys c增高是脓毒症合 并aki发生的危险因素。or值分别为2. 64

6、0(95%ci 11246.200)、7.408(95% ci 1.45837.637)、26.218(95% ci 6.235110.232)。2. 入院尿素氮、卩2微球蛋白、cys c诊断aki的roc曲线下面积为0.718、0. 537和0. 831,以1.325mg/l为入院时cys c的cutoff point,其诊断aki的敏感 度和特异度分别为87. 1%和7& 9%。在脓毒症合并aki组，入院时cys c水平与入 院第3天肌酊水平具有正相关，&二0.582, p=0. 000o结论：1. aki随着脓毒症的严重程度发病率明显增高，并发心肌损伤、脓毒性休克及 cy

7、s c增高是脓毒症合并aki发生的危险因素。2. cys c在aki患儿中比肌酹较早升高，与肌酹具有相关性，可作为picu脓毒 症合并aki早期诊断的生物学标志物。关键词：儿童重症医学病房；脓毒症；急性肾损伤；cystatin cabstractthe risk factors of septic acute kidney injury in picu critical ill children and the role of serum cystatin c in early diagnosis of aki background and objectives： a key treatmen

8、t of aki is early identification and early intervention,studies have shown that sepsis is a risk factor of aki.but few studies reported the risk factors of septic acute kidney injury occurred in picu critical ill children. studies have reported that the value of cystatin c in its early diagnosis,but

9、 it was not widespread using in clinical.we conducted this study to evaluate the incidence of septic acute kidney injury in picu, analysis its risk factors of occurrence and the early diagnosis value of serum cystatin c.methods： a prospective cohort study, perfonned in children's hospital of hun

10、an province intensive care units between october 2012 to september 2013. the children who were diagnosed of sepsis was observed in the study and who had other risk factors such as chronic kidney disease or received kidney transplants and so on,rather than sepsis,that would lead to aki were excluded

11、from the study. all the children were given the pcis scores within 24h after admission, in accordance with the contemplated the clinical registration form to collect information, the observation time from the day the children on admission picu until discharged day or day of death the serum cystatin

12、c, serum p2- microglobulin , serum creatinine, blood urea nitrogen etc were collected on the day of admission , the third day , the fifth day after admission. the children included in the study were divided into two groups: sepsis with septic aki and sepsis without aki group according to aki diagnos

13、tic criteria. dynamic observation data to fill in the registration form.results:l. the incidence of septic aki in picu children was 35.20%, aki in severe sepsis , septic shock incidence was 47.22 % and 76.92% respectively. different stages of renal injury had different pcis score , p=0.000.the morta

14、lity rate of children with septic aki and without aki were 31.88% and 8.66%.the presense of myocardial damage or septic shock and higher cystatin c levels were risk factors of the incidence of septic acute kidney injury, the or values were 2.640(95% ci 1.124 6.200)、7.408(95% ci 1.458 37.637)、 26.218

15、(95% ci 6.235 110.232)。2. the area under the roc curve of after admission blood urea nitrogen, p2-microglobulin , cystatin c diagnosis of aki were 0.718,0.537,0.831 ,we identified a cutoff point of 1.325mg/l for the admission cystatin c value for the diagnosis of septic aki with a sensitivity of 87.

16、1% and specificity of 78.9%. in the aki group , the admission cystatin c value and the third day of creatinine value were significantly positive correlation , rs = 0.582, p =0.000.conclusions:1. the incidence of septic aki was increased significantly with the severity of sepsis,the children with myo

17、cardial damage or septic shock and higher cys c levels were risk factors for the onset of aki 2. compare to creatinine,cystatin c was earlier increased in children with septic aki and correlated with it, it can be take as a biomarker for early diagnosis of septic aki in picu critical ill children.po

18、stgraduate: wu ai-ran (pediatrics)directed by:prof. xiao zheng-huikeywords： picu,sepsis，acute kidney injury, cystatin c刖吕急性肾损伤(aki)是危重患儿在临床上极为常见的并发症"i,在icu患者中有 很高的发病率，研究显示aki发病率在30-50%之间，aki导致的死亡率在28-90% z间而且aki的发生率在有关观察研究数据当屮显示是在逐渐上升恋,泰国 进行的一项研究显示急性肾衰竭的发病率在一医院picu患者中22年间增高了数倍 。临床上约50%的aki患者被认为

19、是与脓毒症的发生相关，并口入住icu的患者 中15-20%的是脓毒症性aki患者。近几年硏究显示曲aki的主要发病原因是肾 脏缺血性损伤、肾脏毒性药物的使用和脓毒症的发生，且在icu中，脓毒症是最为 常见的原因2。虽然目前临床医疗水平有了极大的提高，但aki患者导致的死亡率仍居高不 下。美国每年对于脓毒症的投入资金高达20亿美元，但是每年仍有近5000名患 儿因为脓毒症导致死亡。主要的原因是由于目前临床上仍缺乏aki早期诊断的敏感 性和特异性均好的指标，由于不能早期诊断aki,尤其是在肾功能受损的早期或者 轻度受损阶段，因而对肾损伤的最佳干预时机被错过。有研究显示只患有aki患者 的死亡率为4

20、%,仅患有脓毒症的患者死亡率为45%,而脓毒症合并aki患者的死亡 率较前二者明显升高，有统计表明可高达70%12-13因此，寻找可以早期诊断aki 且敏感性较高的生物学标志物在临床工作中尤其重要。根据急性肾损伤协作网(akin)制定的aki的诊断标准，目前aki的诊断主要 是根据血清肌酹的增高或者尿量减少所标志着肾脏排泄功能的丧失2。内容为“48 小时内肌酹的绝对值升高26.4mmol/l或者较原血清肌酉千增长$50%(或)尿量v 0.5ml. kg'.h-1达6小时以上”。这一诊断标准设立了一个“时间窗” 48小时，需要 在48小时内至少测定2次肌酹值，取其时间窗内肌酹值变化的差值

21、来诊断。但是儿 童年龄小，肌肝值在不同年龄有不同的参考范围。在脓毒症合并aki时，血清肌肝 不能准确反映肾小球滤过率(gfr)的变化，因为患者没有在一个稳定的机体条件下， 此外血清肌酹受肾小管分泌的影响及非肾性因素影响，例如肌肉，肝功能等因素 。另外，doi等在他们的动物研究中显示，在体重、红细胞压积(hct)、细胞外液 容量没有变化的情况下，脓毒症显著减少了血液屮肌酉干的生成，而且年龄小的患 儿，排尿的不自主性，使得尿液的收集十分不准确，因此使用肌肝、尿量来作为 aki的诊断标准在儿童患者屮是不精确的。随着人们对aki概念的明确，正在努力 寻找aki的早期诊断的预测和诊断指标。cys c是调

22、节半胱氨酸蛋白酶活性的一种内源性胱氨酸蛋白酶抑制剂罔，儿乎 在所有的有核细胞内是恒定的产生的，分子量较小，13kd,可自由地通过肾小球的 滤过膜，ii可在近端小管被完全重吸收，肾脏是其唯一的排泄器官。与肌酹不同之 处，肾小管不分泌此物质，所以可以检测血液中cys c水平的变化，作为评估肾小 球滤过率的一个指标。有临床研究也已证实cys c的性能并认同其作为aki的早期 识別的指标ll9-20j,在肾脏功能发生轻度改变时既有增高，它比血清肌肝水平提早 48h升高。并在不同的临床条件下对其作了调查研究，包括心脏术后、危重症患者 和急诊部门等2，-22o对于脓毒症合并aki的报道逐渐增多，因其导致的

23、死亡率较高，临床上逐渐予 以重视，但对儿童患者合并aki,尤其是对picu中脓毒症合并aki的报道却不 多，儿童作为一特殊群体，因此寻找适合儿童脓毒症患者合并aki的早期诊断的标 志物尤为重要。在此项研究中，我们主要分析picu患儿脓毒症合并aki的发病危 险因素及血清cys c在危重症患儿屮对于脓毒症合并aki的早期诊断价值，对儿童 脓毒症合并aki的诊断提供有价值的临床资料。对象与方法1 研究对象1.1研究对象选择以湖南省儿童医院2012年9月1 h至2013年8月31 h入住picu的年龄在28 天至18周岁的脓毒症患儿为观察研究对象。入住picu的标准为：“年龄28 天；小儿危重病例评

24、分分值w90,或者小儿危重病例评分分值90但符合美国危 重医学会(sccm)和美国儿科学会(aap)制定的picu入院、出院初步指南标准”。 均获得患儿家长的知情同意。1.2纳入标准所有满足2005年在儿科危垂症医学杂志(pccm)23上颁布的经过了 sccm和 aap核准的脓毒症诊断标准的患儿。1.3排除标准 慢性肾脏疾病及接受移植术后患儿； 住院期间发生尿路感染； 入院时即存在aki； 肾前或肾后性因素导致aki； 至少在进入picu的一个星期前服用肾毒性药物(氨基糖昔类，多粘菌素，两 性霉素)等。 连续服用糖皮质激素3d以上或长期服用抗甲状腺药物或甲状腺素片的患者 24o 入院未满24小

25、时死亡或出院导致的资料不全者2. 诊断和评分标准aki诊断标准由2007年akin制定的有关aki的共识卩习作为诊断aki的标准。采用48小 时内血清肌酹的变化或尿量评判，排除肾性梗阻或脱水导致的少尿。具体分期标准见表1表1 aki诊断及分期标准分期血清肌酣冰埴1期血肌酉干上升绝对值$26.4 umol/l(0. 3mg/dl)或 增加至基础值的1.5倍以上<0. 5ml/(kg. h),持续 6hr 以 上2期血肌闭:增加至基础值的2-3倍v 0. 5ml/(kg. h),持续 12hr 以上3期血肌肝增加至基础值的3倍以上，或 354umol/l (4mg/dl)，且急性上升 44

26、umol/l (0. 5mg/dl)0. 5ml/(kg. h),持续 24 小时以上或无尿超过12小时2. 2脓毒症的诊断标准脓毒症是感染所致的全身炎症反应综合征(sirs)osirs：至少岀现以下标准中2项，其中或必备，中心温度38.5°c或 36°c；心动过速，平均心率大于同年龄组正常值2个标准差以上或不可解释的持 续性增快超过0.5-4小时，或1岁出现心动过缓，平均心率小于同年龄组第10百 分位以下，或不可解释的持续性减慢超过0.5小时；平均呼吸频率各年龄组正 常值2个标准差以上，或因急性病情需机械通气；白细胞升高或下降，或未成熟 中性粒细胞10%。严重脓毒症：脓毒

27、症合并一下之一者：心血管功能障碍；急性呼吸窘迫综合 征；2个或更多其他器官功能障碍(见表2)。脓毒性休克：脓毒症合并心血管功能障碍(见表2)o2. 3脓毒症合并急性肾损伤的定义及诊断标准无肾损伤的患者在脓毒症发生后导致的肾脏结构和功能的异常，表现在血、 尿、组织学及影像学检查的异常。目前还没有指南用于区分脓毒症合并aki和非脓 毒症合并aki,但在临床试验中公认的标准是既要符合aki的诊断标准，又要符合 脓毒症的诊断标准，并排除了泌尿系梗阻、肾毒性损伤等非感染因素邸】。心血営功能障術 仕一小时内匕绐pm40 ml/kg善张教输汪的悄彤卜，彳2合以卜仕何一坝 血压下降小于同年龄第5百分位或收缩压

28、v同年龄正常值以下2个标准差 需血管活性药物血压才能维持在正常范围（多巴胺5ug/kg或给予任何剂量的多巴酚丁 胺、肾上腺素或去甲肾上腺素） 以下任何2点 无法解释的代谢性酸中毒：碱 缺失5. omeq/l动脉血乳酸水平增高正常年 龄上限的2倍 少尿：尿量0. 5ml/kg/hr毛细 血管充盈时间延长5秒 核心温度与体表温度 相差3 °c呼吸系统 符合以下任何一项 pa02/fi02300,须排除紫纟tt型心脏病或已有肺部疾病患儿 paco265 mmhg或较paco2基线值提高20 mmhg以上 证实需氧（吸氧流量经试验降不下来）或须50%氧浓度才能维持氧饱和度292% 需要非选择

29、性有创或无创机械通气患儿神经系统符合以下任何一项 格拉斯哥评分w11分 神志急速变化，格拉斯哥评分较原先的不正常状态下降23分血液系统符合以下任何一项 血小板计数下降80, 000/mm3或血小板计数比前3天内最高值下降50% （适用于慢性 血液/肿瘤病人） inr2（标准化的pt）肾脏血清肌肝同年龄正常值上限2倍或本人肌肝基础值2倍肝脏符合以下任何一项 总胆红素4mg/dl（适用于初生儿） alt为同年龄正常值2倍以上2. 4心肌损伤诊断标准肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶较正常值增高（肌酸激酶同工酶24iu/l,肌钙蛋 白 05ng/ml）o2.5血清肌軒基础值、峰值的确定48小时之内检测两次的，

30、如果第二次的值高于第一次的，则以入院24h内第一 次测得的血清肌酹值作为基础值，第二次检测值作为峰值。若检测达到三次或三次 以上的，则取前三次或三次中肌肝数值最小的一次作为基础值，基础值之后的最大 的一次作为峰值。2.6小儿危重病例评分（pcis） 0pcis是在picu病房中常常用于评估患儿病情危重程度的一种评分标准。评分 标准包括心率、呼吸、血压、ph值、血氧分压、血钠值、血钾值、尿素氮或肌肝 值（用二者中升高较多者来记分）、血红蛋白、胃肠系统表现10项指标，总分100 分，分值w70为极危重，7180为危重，80分为非危重分值。3. 研究方法前瞻性收集病例资料，根据已制定好的脓毒症合并a

31、ki临床资料登记表对纳入 研究范围的脓毒症患儿进行收集。3. 1标本采集：入院24小吋内采集血标本，包括血常规、肝、肾功能、心肌酶 谱、血生化、pct、c反应蛋白（crp）、cys c、卩2微球蛋白、动脉血气等。血气分 析在德国premier 3000自动分析仪上进行分析，余指标在检验科siemens advia2400全自动生化分析仪上统一检测。由于均为危重患儿，为了减少采血次数 且根据aki诊断依据48小时内肌酹值的变化，故木研究进行了连续2个48小时的 时间窗进行研究，患儿入院后进行3次入院当日（24小时内）、入院第3天（48小 时内）、入院第5天（入院96小时内）抽血测定血清肌酹、尿素

32、氮、cysc、卩2微球 蛋白等指标。如果24小时内cys c水平是正常的，除非有临床指征需要复查的，余 则不需重复。所有资料按照实际结果统一记录到登记表，最后进行统计分析。3.2 cysc检测方法标本种类：血清。在病人处于静息状态时，抽取静脉血2ml,静置。采血后及 时离心，避免溶血，标本在当天检测。仪器及试剂:siemens advia2400全自动牛化分析仪。试剂用上海复星长征医学科学有限公司检测试剂盒(乳胶增强免疫比浊法)。正常参考值为0.5-1.omg/lo试剂主要成分：试剂1(r1)： tris缓冲液试剂2(r2)：包被有兔抗人cys c多抗的胶乳混悬液检测原理：样本中的cys c与

33、包被有特异性cysc抗体的胶乳颗粒反应，产生 凝集。凝集使反应溶液的浊度增加，并在一定范围内与样本中的cys c的浓度呈线 性相关，可在波长570nm处对反应溶液吸光度值的变化进行测定，通过对6点校准 品浓度与实际测定吸光度(a1)绘制标准曲线，将待测样本的测定吸光度(a2)代入标 准曲线，即可得出相应待测样本中cys c的浓度(mg/l),从而得到对样本中cys c 浓度进行定量测定的目的。主要分析参数：样本体积5卩1, r1体积250山，r2体积50gl,主波长570nm, 副波长800nm ,采用终点法。反应温度为37°c,第17点读取a1,第34点读取 a2,反应方向为吸光度

34、上升的反应。检测方法:根据分析参数在仪器上编制检测程序，采样、试剂传递、混合、 操作和结果传输在siemens advia2400全自动生化分析仪上完成检测。报告打印 在惠桥lis系统屮完成。4. 研究内容4. 1分纟且：根据严格筛选标准，对纳入研究范围患儿根据有无发生aki分为病例组 和对照组。发生aki的脓毒症患儿作为脓毒症合并aki组，未发生aki的脓毒症 患儿作为对照组。脓毒症患儿根据脓毒症严重程度分为脓毒症、严重脓毒症、脓毒 性休克组。4.2登记表内容：登记表内容包括年龄、性别、体重、总住院天数、入住picu 天数、住院费用、入院诊断、并发症、体格检查相关内容及24小时尿量；记录入院

35、 24h、入院后第3天、入院后第5天的cysc、尿素氮、肌酹、卩2 微球蛋口水平；记 录其他实验室检查资料：血常规、肝功能、心肌酶谱、血牛化等及治疗方案，包括 主要治疗药物、机械通气与否、机械通气时间等。入院24小吋之内进行pcis评 分。4.3质量扌空制h经查阅文献，咨询相关专业专家后进行会议讨论确定了脓毒症合 并aki临床资料登记表，并统一了该研究需要记录的项目。确定登记表后，对登记 表中的各检查项目、检查时间及复查时间进行统一。对研究参与人员进行培训，让 他们明确研究的意义、目的、方法等，熟悉登记表。分析脓毒症合并aki患儿的发病危险因素及cys c对其早期诊断价值。5. 统计方法利用e

36、pidata3. 1建立数据库录入数据，采用spss1 &0统计软件进行分析。所 有计量资料釆用均数土标准差（l±s）表示，两组比较正态分布且方差齐性者采用t 检验，不符合正态分布或方差不齐采用mann-whitney u检验。多个组z间的比较， 或者同一组数据内多次重复检测资料的比较，若方差齐者采用单因素方差分析，组 内两两比较时用lsd法进行两两比较，若方差不齐者采用kruscal-wallis法（h检 验）进行分析。计数资料以率（百分比）表示，采用rxc表加检验进行组间比较。影 响因素分析采用非条件多因素logistics回归分析。roc曲线用于定义血清cys c、 尿

37、素氮、卩2微球蛋白预测脓毒症合并aki的临界值，roc曲线下面积用于检测特 异度和敏感度。取双侧检验，p<0. 05认为差异具有统计学意义。结果1. aki患儿的一般资料1.1人口学特征：严格按照病例筛选标准，共196例脓毒症患儿纳入研究，平均 年龄在1.59岁，最大年龄是99岁，最小年龄是1月。aki组、无aki组平均年龄 分别为1.45岁、1. 64岁，二者比较无统计学差异(p=0.657)。aki组中男48例 (69.57%),女 21 例(30. 43%),无 aki 组中男 89 例(70. 08%),女 38 例(29. 92%),两 组中势女构成比无统计学差异(戶0. 94

38、0) o1.2发病至入院时间及入院方式：患儿发病起至入院时病程的中位数为7天 (190), 69例aki患儿直接收入picu病房者57例(82. 60 %), 12例仃7. 39%)是由 其他科室转入。在picu治疗后，有30例(43. 48%)患儿转科治疗。1.3 aki患儿原发疾病分析：aki患儿原发系统疾病分析(见表3),呼吸系统 疾病以37例(55.07%)位居首位，其中重症肺炎占86.84%,是其中常见疾病。其次为 神经系统疾病，占21.74%,急性传染系统疾病和消化系统分别占11.59%和&69%。表3 aki患儿原发病分析表疾病类型例数诊断呼吸系统疾病38重症肺炎33例，

39、气管软化2例，哮喘1例，胸腔积液1例，ards 1例神经系统疾病15重症脑炎11例，其中病脑5例，化脑4例，结脑2 例；热型惊厥3例，捂热综合征1例急性传染性疾病8重症手足口 8例消化系统疾病6急性肠炎4例，急性胃肠炎1例，肠套叠1例其他2急性肝衰竭1例，心肺复苏术后1例2.两组患儿的临床资料比较2.1基彳出病、并发症：两组患儿在常见的基础疾病：先天性心脏病、营养不良、 免疫功能低下进行比较，两组之间差界无统计学意义，p值均0.05。并发症比较 中：脓毒性休克、心肌损伤、肝损伤发生率差异具有显著统计学意义，p0.01；肺 出血、ards在两组间差异亦有统计学意义，p值0. 05o而有无发生应激

40、性溃疡、凝血功能障碍、dic、严重脓毒症、呼吸衰竭、心力衰竭、颅高压综合征在两组间 差异无统计学意义，p值均0. 05,见表4。表4两组基础病、并发症比较5(%)观察项目aki 组(n=69)无 aki 组(n=127)%2p值基础病先天性心脏病6(8. 70)7(5. 51)0. 7320. 392营养不良11(15.94)17(13.39)0. 2390. 625免疫功能低下16(23. 19)40(31.49)0. 2050. 650并发症应激性溃疡4 (5. 80)4 (3. 15)0. 8000.371凝血功能障碍11(15.94)11 (8.66)2.3780. 123dic18(

41、26. 09)29 (22. 83)0. 2590. 661严重脓毒症17 (24. 64)19(14. 96)2.7920. 095脓毒性休克20(29. 00)6 (4. 72)22. 8720. 000心肌损伤36(52. 17)39(30.71)8. 7200. 003肝损伤31(44. 93)26 (20. 47)12. 9650. 000呼吸衰竭21(30. 43)42(33.07)0. 1420. 706心力衰竭6(8. 70)8(6.3)0. 4230. 515颅高压综合征6 (8. 70)20(15.7)1.9330. 164肺出血5(7. 23)1 (0. 8)6. 285

42、0.012ards7 (10. 14)4 (3. 1)4. 1300. 0422.2病原学比较：病原学上两组患儿支原体感染阳性率、病毒七项阳性率、血培养、痰培养及其他(脑脊液、大便、胸腔积液)培养阳性率比较差异无统计学意义，p 值均0. 05,见表5。表5两组病原学感染阳性率比较5(%)观察项目aki 组(n二69)无 aki 组(n=127)2rp值支原体感染22(31.88)32(25.2)1.0020. 317病毒感染13(18. 84)26 (20. 5)0. 0750. 785血培养阳性8 仃 1.60)18(14. 2)0. 2580.611痰培养阳性39(56. 52)67(52

43、. 8)0. 2550.613英他培养阳性9 (13.04)11 (9.26)0. 2480.6182.3炎，性扌旨标比较：两组中pct均较正常值明显升高，且在两组间比较差异有 显著统计学差异，p=o. 000, crp、白细胞计数均较正常值增高，但在两组间比较差异无统计学意义，p>0. 05,见表6。_表6两组炎性指标比较（x±s）比较指标aki 组(n二69)无 aki 组(n二 127)检验值p值白细胞（x107l）13. 52±8.4513. 94±8. 39r=-0.3160.752pct (ng/ml)45. 06±69, 7410.

44、72±35. 14z 二 3.6970.000crp (mg/l)41. 15±55. 5345. 16±72.79z 二 0.0160.9872.4内环境：动脉血气中pacch、be值、hcch值在两组间比较差界有统计学意 义，p<0. 05o ph值、pf值、乳酸及电解质（血钾、钠、钙）在两组间比较差异无统 计学意义，p>0. 050两组中ph值、pf比值、电解质中钠、钾、钙的均数在正常值 范围。乳酸较正常值比较稍增高，在aki与无aki组间比较差异无统计学意义， p>0. 05,见表 7。表7两组内环境、电解质比较（x±s）比较指

45、标aki 组(n=69)无 aki 组(n=127)检验值p值内环境ph7.39±0. 167. 43 ±0. 09r=-l. 8740. 051pacc)2(mmhg)31.28±11.6634. 68±9. 80z 二 2.5590.011pf318. 73 ±99. 52334. 42±82. 29z=-0.6050.545be (mmol/l)-5. 04±7. 54-1. 89±5. 53z=-3.1590. 002hco3 (mmol/l)18.61±6. 7223. 63±8. 1

46、0z 二 3.7080.000乳酸（mmol/l）2. 04±2. 161.98±2. 48z=-0.6620. 508电解质血钾(mmol/l)4. 31±0. 884. 20±0. 78z=-0. 8810.379血钠（mmol/l）137. 03 ±7. 78136. 26±9. 59t=-0. 5690. 570血钙（mmol/l）1.29±0. 261.34±174.74t=0. 9550. 3422. 5 cys c水平比较cys c水平是否升高在两组患儿中比较显示有显著差异（%2=36.657, p二

47、0.000）, 在aki组cys c水平升高率明显大于无aki组。两组患儿住院死亡率比较差异亦 有统计学意义（f=17.220, p二0.000）,见表8。表8两组cys c升高率比较（%）cys c水平cys c正常cys c升高%2p值aki 组(n二69) 无 aki 组(n=127)3(4.35)59(46.46)66(95.65)68(53.54)36. 6570.0002.6医疗资源;肖耒毛：两组患儿呼吸机机械通气和cpap辅助通气使用率差异无统计学意义（见表6）,进一步分析两组患儿在辅助通气天数上的比较，aki组呼吸机 机械通气时间平均天数是9. 1天，无aki组平均天数是5.

48、1天；前者cpap辅助通 气时间是5. 3天，后者则是3.1天，两种辅助通气天数比较差异均有统计学意义，p 值均<0.05（0.028、戶0.014）。两组患儿在picu住院时间和住院费用进行比较差 异有统计学意义，p<0. 05,而住院总时间两组差异无统计学意义，p>0. 05,见表 9o表9两组医疗资源消耗比s（ x±s）比较指标aki 组(1 尸69)无 aki 组(n二 127)z值p值机械通气时间（天）9. 13±5. 795. 10±7.40-0.3960.028cpap通气时间（天）5. 38+3.403. 16±2. 2

49、2-2.4600.014picu住院时间（天）14. 06 ±9. 2511. 11±8. 16 2.5800.010住院总时间（天）17. 54±13.5717. 25±12.78-0.0650.948住院费用（元）34924. 36±43607.9125203.0116087. 91-2.2240.0262. 7主要台疗方法：有无使用抗生素、是否予以机械通气、cpap辅助通气及血 管活性药物的使用上差异均无统计学意义，p>0. 05,见表10。表10两组主要治疗比较n（%）j观察项目aki 组(n=69)无 ak1 组(n二 127)

50、xp值抗生素使用69(100)120(94. 49)1.9030. 168血管活性药使用19(27. 54)27(21.3)0. 9810.322机械通气22(31.88)33(25.98)0. 7710.380cpap通气20(29. 00)29(22.83)0. 9020. 3422. 8 pcis分值比较按肾损伤分期进行分组比较，无aki组、aki 1期、aki 2期、aki 3期组患 儿pcis分值比较差异有统计学意义（f二10. 223, p=0. 000）o两两比较中无aki患儿 分值与aki 2期、3期患儿比较差异有统计学意义，p<0. ok aki 1期与aki 3期 患

51、儿分值比较亦有显著差异，p=0. 004, aki 3期患儿pcis分值明显低于其他组患 儿分值（见表11）,患儿的病情危重度在aki组与无aki组不同。表11脓毒症患儿pcis分值比较（x±s）肾损伤分期分组pcis 分值(7±s)fp值无 aki(n=127)84. 54 ±6. 84aki 1 期(n=27)82. 44±4. 55aki 2 期(n=22)79. 55±7. 46a10. 223p=0. 000aki 3 期(n二20)76. 60±7. 52ab注：lsd法，与无aki组比较，叨0.01；与aki 1期比较，

52、陀（）.052. 9转归比较196例脓毒症患儿中存活163例，死亡33例，其中无aki组患儿死亡率为8. 66%（11例），aki组患儿死亡率高达31. 88%（22例），两组间比较有显著差异 （力=17.220, p=0.000）（见表12）, aki组患儿死亡率明显増高。表12脓毒症患儿转归情况n（%）转归存活死亡p值aki 组(n二69)47(68. 12)22(31.88)17. 220p=0. 000无 aki 组(n二 127)116(91.34)11 (8. 66)3. 脓毒症合并aki发病率根据脓毒症合并aki的诊断标准，诊断脓毒症合并aki的患儿有69例（见表 13）,发病率

53、为35.20%,因少尿诊断aki的患儿有2例。其中aki 1期者27例， aki 2期者22例，aki 3期者有20例。aki在脓毒症的发生率为23. 88%,在严重 脓毒症、脓毒性休克组发生率分别为47. 22%和76. 92%o aki随着脓毒症的严重程 度，发病率明显升高。表13脓毒症aki发病情况肾损伤-分期脓毒症严重程度分组合计x2p值脓毒症（n 二 134）严重脓毒症（n=36）脓毒性休克 （n 二 26）无aki102196127aki 1 期176427aki 2 期8772240.4620.000aki 3 期749204. 脓毒症合并aki发生的危险因素分析为了明确脓毒症合

54、并aki发牛的危险因素，以发牛脓毒症合并aki为因变量（0二否，1二是），将心肌损伤（0二否，1二是）、肝损伤（0二否，1二是）、脓毒性休克（0二否，1 二是）、肺出血（0二否，1 二是）、ards（0=否，1 二是）、paco2> be值、hco3 值、pct值、cysc是否升高（0二否，1二是）10个有统计学意义的单因素作为自变量, 进行非条件多因素logistics冋归分析，结果显示合并心肌损伤、脓毒性休克及cys c增高是脓毒症合并ak1发生的危险因素（见表14）o表14影响脓毒症合并aki发生的多因素logistics回归分析ps.ewais2p值exp(p)95% ci下限上

55、限常数 9.8642.80112.405<0.001心肌损伤0.9710.4364.9700.0262.6401.1246.200肝损伤0.8640.4823.2110.0732.3730.9226.108脓毒性休克2.0030.8295.8300.0167.4081.45837.637肺出血2.0931.2872.6460.104&1090.651100.952ards1.6300.8773.4500.0635.1020.91428.487paco20.0340.0271.6120.2041.0340.9821.090be值0.0580.0650.7940.3731.0600.

56、9331.205hco3- 0.1400.0862.6580.1030.8690.7341.029pct水平0.0050.0040.4010.5261.0030.9941.012cys c升高3.1500.73310.869<0.00126.2186.235110.2325. 脓毒症合并aki诊断指标分析5.1 cys c在两组各检测时间点水平变化表15 cys c（mg/l）在两组各时间点水平的变化（7±s）时间点aki 组(n二69)无 aki 组(n=127)z值户值入院24小时2. 05 ±0. 901.29±0. 63-5. 9650.000入院第3天1.72±0. 72a1. ll±0. 48-4. 96