非酒精性脂肪肝的发病机制

1、非酒精性脂肪肝的发病机制【关键词】 非酒精性脂肪肝精性脂肪肝 nafld(nonalcoholicfa ttyliverdisease,nafld）是一种无过量饮酒史的以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征，疾病谱随病程的进展 而表现不一，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化1。在198 6年schaffner和thaler等人考虑到这类疾病的病变谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝 纤维化和肝硬化，建议称之为nafld后被人们广泛接受2。 早期研究认为，nafld预后良好，进展缓慢，或不进展。近 来研究显示，约20%的nash患者可进展为肝硬化，其中3 0%40%

2、 患者死于肝相关疾病，部分发生亚急性肝衰竭和肝细胞肝癌 3o dixon等4对1 05例严重肥胖患者行临床生化和组织学检查，结果显示26例（25%）患者有nash,其中11例（4 2%）发生严重的肝纤维化。这些患者的患病危险性与中等量饮酒 者相似，说明nafl在严重肥胖患者中很常见，并可进展为 肝硬化和肝功能衰竭。致病因子通过以下机制诱发nafl5 ：（1）游离脂肪酸（ffa）输送入肝过多，进而肝细胞 对f f a的摄取及用于合成甘油三酯t g相继增多，最终造 成肝内脂肪蓄积。（2）肝细胞合成f f a增加或从碳水化合 物转化为t g增多，当肝细胞合成t g能力超过其分泌能力 时，则诱致naf

3、 lo（3）脂肪酸在肝细胞线粒体内氧化利 用减少，肝细胞通过加速合成以防细胞内脂肪酸蓄积中毒, 诱发naf l。（4）低密度脂蛋白（vl d l）合成或分泌障 碍，引起t g排泄减少，从而导致肝细胞脂肪蓄积形成n a f l o 1988年，nafld的“2次打击"假说被提出。当时“第 1次打击”是指脂肪储积；“第2次打击”是指氧应激和异常 的细胞因子，导致肝脏的坏死性炎症和纤维化。而近年来研 究发现，随着胰岛素抵抗发病率的增高和胰岛素抵抗药物对 肝脏脂肪储积的改善，表明胰岛素抵抗可能才是真正的'第 1次打击"6 o1胰岛素抵抗与非酒精性脂肪性肝病的关系胰岛素抵抗是

4、指外周组织对胰岛素的敏感性及反应性 降低，胰岛素的生物学效应下降。sa muel等通过建立高脂 大鼠模型研究发现胰岛素抵抗和糖代谢紊乱是大鼠非酒精 性脂肪肝病发生过程中的始动和重要因素，并且也与非酒精 性脂肪肝病的预后有关，提示胰岛素抵抗不仅是首次打击也 是二次打击7。胰岛素抵抗与非酒精性脂肪性肝病相关， 这不仅在动物实验中得到了验证，最近的几个临床研究亦发 现几乎所有的nafld病人都既存在外周胰岛素抵抗又存在肝 脏胰岛素抵抗，且不依赖于糖尿病或糖耐量受损及肥胖。此 外，nafld中代谢综合征的组分如中心性肥胖、高血压、高 甘油血症及2型糖尿病的发生率甚髙，nafld被认为是代谢 综合征的肝

5、脏表现8。胰岛素在nafld发生中的作用与调 节脂肪生成的转录因子一當体调节元件结合蛋白 1(srebp1)有关。srebp i是调节肝脏脂肪合成有关的酶，包括 脂肪合成酶(fas)、乙酰辅酶a竣化酶(acc)和3 磷酸甘油 駄基转移酶(gpat)等活性和表达的一个关键转录因子，其过 度表达可使fas、acc等的m rna水平升高，从而导致tg 含量升高，促进脂肪变性发生。sr ebp 1的表达受胰岛素 调节9。胰岛素抵抗时，由于胰岛素对脂肪分解的抑制作 用减弱(主要与胰岛素对脂蛋白脂酶合成的刺激作用下降有 关)，脂肪组织脂解大于合成，储脂能力下降，从而造成脂 肪的异位沉积，包括肝脏、肌肉和胰

6、岛等。而肝脏的脂肪沉 积使肝脏对额外的打击(如活性氧)易于发生更严重的肝细 胞损伤。另一方面，胰岛素抵抗引起ffa增加，肝脏氧化应 激水平增强。这主要是通过损伤线粒体及诱导微粒体过度表 达cyp2e1来实现的。ffa水平升高不仅促进nafld发生，还 可刺激胰岛b细胞分泌胰岛素增多而产生或加重高胰岛素 血症，并使胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用降低及促使肝糖 异生，使肝葡萄糖输出增加，进一步加重胰岛素抵抗。另一 方面，异位脂质沉积(包括脂肪肝)亦可加重胰岛素抵抗。国 内外均有研究表明使用胰岛素增敏剂如二甲双肌、罗格列酮 可以改善脂肪肝患者的肝功能及降低甘油三酯，并有组织学 改善。美国nairs等1

7、0使用二甲双肌治疗脂肪肝患者三个 月后，肝脏生化指标、肝组织学炎症、坏死、纤维化及胰岛 素敏感性均有所好转，但继续到六个月时，生化指标、胰岛 素敏感性又出现反复。使用罗格列酮治疗脂肪肝可以改善肝 脏组织学的临床实验也有报道11。2游离脂肪酸(ffa)ffa是机体的一个主要供给能量的来源，贮存于脂肪组 织细胞中的甘油三酯分解可提供大量的ffa。ffa代谢途径 一是供肌肉细胞利用，二是被肝脏摄取，再合成为甘油三酯， 组成vldl或氧化为乙酰辅酶ao血浆ff a上升表示脂肪动 员加强。胰岛素可以抑制ffa的产生，如果这种抑制发生缺 陷，就会造成餐后有更多的ffa输入肝脏，ffa和甘油三酯 是肝脏vl

8、dl的主要来源。当ir导致葡萄糖摄取和ffa的抑 制都减弱时，就可使肝脏合成和分泌vldl和甘油三酯的量增 加。ir时tnfa水平增高,tnfa可通过抑制脂蛋白脂酶(lpl), 在抑制脂肪细胞对外源性脂质摄入的同时，促进脂肪细胞内 脂肪分解升高ffa：12o3氧应激与脂质过氧化氧应激与脂质过氧化损伤在脂肪肝的形成和发展过程 中起重要作用，是脂肪肝受到第二次打击进一步发展的重要 因素13。活性氧即反应性氧是分子氧在氧化过程中形成的 中间产物，包括超氧阴离子、过氧化氢、轻自由基以及有高 活性的三线态氧和单线态氧,r os对组织有强大的破坏作用， 它可以氧化大分子物质引起多聚不饱和脂肪酸、蛋白质、d

9、na 损害。过多的活性氧还可损伤线粒体，反过来影响游离脂肪 酸代谢，进一步加重肝脏的脂质蓄积。并且氧应激还可以诱 导细胞色素p450iie1在肝细胞内的表达从而产生自由基导 致脂质过氧化的损害反应14。脂质过氧化是指一自由基与 不饱和脂肪酸氧化分解成各种产物的复杂过程，既破坏生物 膜的结构与功能，又形成一系列脂质自由基及降解产物一丙 二醛(mda)和4 hydr oxynonenal等；这些物质可进一步使 细胞内蛋白质发生交联，形成ma llory小体，并诱发免疫反 应、趋化中性粒细胞、导致炎细胞浸润。4细胞因子内毒素和某些内毒素诱导生成的细胞因子如肿瘤坏死因子、il 6等可直接或间接地对肝细

10、胞造 成损害，如通过对中性白细胞的趋化作用造成肝细胞损伤和 肝纤维化。在nash患者中这些细胞因子的释放可能与以下 几种因素有关：单核巨噬细胞功能异常；氧化应激反应 所致细胞因子的异常表达;脂肪组织直接释放，如肿瘤坏 死因子;肠道细菌过度增殖15 ,16。有研究表明，肥胖 个体的脂肪组织和肌肉组织中tnf a表达增加，并与体重 指数(bmi).空腹血浆胰岛素水平呈正相关，tnf a能诱导 产生高胰岛素血症；而减轻体重后，体内脂肪组织中tnf a的生成减少，机体胰岛素敏感性亦同时改善17 o tnf a 可通过抑制脂蛋白脂酶活性，促进脂肪细胞内脂肪分解，使 ffa水平升高，而ffa浓度与血浆胰岛

11、素浓度密切关联。ffa 的短期升高可增加空腹基础胰岛素分泌及葡萄糖刺激的胰 岛素分泌，而其长期升高则表现为基础高胰岛素分泌和葡萄 糖刺激的胰岛素分泌障碍。ffa通过影响胰岛素信号转导通 路的蛋白，抑制胰岛素受体底物1的表达与酪氨酸磷酸化, 从而降低组织器官对胰岛素的敏感性，参与ir的发生。 crespo18观察到，tnf a和其受体p55在非酒精性脂肪 肝中表达增加与其严重程度呈正相关，而且tnf a诱导肝 细胞线粒体ucp 2基因表达，后者可抑制线粒体内atp的 生成，导致细胞坏死。il 6能降低胰岛素受体底物1(irs1)酪氨酸磷酸化，从而使胰岛素信号转导受阻，引发 ir19o另外，il

12、6可通过瘦素参与ir的发生，肥胖个 体对瘦素受体不敏感，使其抑制胰岛细胞分泌胰岛素的作用 降低，而致高胰岛素血症、ir,进一步诱发或加重nasho5瘦素瘦素是由ob基因编码，脂肪组织分泌的肽类激 素。人类瘦素主要由白色脂肪组织分泌，棕色脂肪、骨骼肌、 胃粘膜、胎盘等组织分泌量少。瘦素分泌受许多因素影响, 其中胰岛素、肾上腺素、雌二醇、白细胞介素1肿瘤坏死因 子a、胰岛素样生长因子1以及进食、体脂肪增加均促进 瘦素分泌，而睾酮b肾上腺素能受体阻滞剂及禁食均抑制瘦 素分泌。瘦素的主要作用是调节机体脂肪的稳定2 0。当外 周脂肪增多时，血中瘦素水平升高，在外周通过抑制乙酰辅 酶a竣化酶，来抑制脂肪合

13、成；在中枢通过jakstat系 统，作用于下丘脑，通过抑制神经肽y产生及促进促黑色素 细胞刺激素的释放，引起食欲下降、摄食减少。瘦素通过作 用于下丘脑的瘦素受体，抑制神经肽ymrna的表达，导致摄 食减少和能量消耗增加，使胰岛素的分泌也降低，继而也减 少瘦素的释放21。瘦素还可以调节肾上腺素、生长激素、 甲状腺素的分泌，促进生殖、造血、免疫及血管增生，并且 具有排钠利尿作用。瘦素还参与肝脏糖及脂肪的代谢调节。 通过对瘦素受体基因突变大鼠的研究发现，瘦素不能正常发 挥作用时，肝脏中的葡萄糖6 磷酸激酶，磷酸烯醇式丙酮酸竣激酶的活性降低， 而糖酵解相关酶如葡萄糖激酶、丙酮酸激酶活性增强，这些 酶学

14、的改变，导致甘油三酯合成增加，肝糖产生减少2 2。 denis等研究发现细胞因子信号抑制剂3能拮抗瘦素的生理 作用，包括抑制胰岛素原mrna的表达和胰岛素的释放，导 致高胰岛素血症和葡萄糖代谢紊乱23 o实验发现给瘦素缺 乏的人或人鼠补充瘦素可以减少摄食量，通过交感神经兴奋 促进能量消耗，导致肌细胞和白色脂肪细胞中脂肪酸的氧化, 增加胰岛素的敏感性24,25。但也有临床研究发现非酒精 性脂肪肝患者血清瘦素浓度增加，同时在人类肥胖个体中人 们观察到：患者的食量增加，组织对胰岛素的敏感性下降， 骨胳肌对瘦素的反应下降，表现为瘦素抵抗和胰岛素抵抗并 存26 o研究表明，正常生理条件下瘦素与胰岛素之间

15、有双 向调节作用。一方面，胰岛素可增加瘦素mrna的表达，增 加瘦素的血浆浓度。另一方面，瘦素通过增加atp依赖性k+ 离子通道(k atp)开放来抑制胰岛素的分泌omuller等27 通过小鼠脂肪细胞体外培养，证实了在生理浓度下，瘦素可 以抑制胰岛素的分泌。timothy等28通过突变鼠体外培养 胰岛b细胞试验，发现了瘦素抑制胰岛素分泌的机制，并提 示瘦素对突变鼠胰岛b细胞的胰岛素抑制不足，可导致高胰 岛素血症、胰岛素抵抗。在病理状态下，胰岛素对瘦素的敏 感性下降，由于瘦素和胰岛素之间相互作用，出现高瘦素、 高胰岛素水平。高瘦素水平通过胰岛素抵抗和高胰岛素血症, 产生与胰岛素相关的肝内脂肪贮

16、积，又通过改变胰岛素信号 发送，增加肝细胞内脂肪酸，使之转变为三酰甘油，引起脂 肪肝。瘦素水平与bmi、血清胆固醇、低密度脂蛋白、甘油 三脂水平相关。而且，肥胖时，瘦素的有效生物学作用明显 下降，胰岛素水平亦明显升高，出现胰岛素抵抗。瘦素抵抗 可能参与了肝脏脂肪变性的形成29,30 o pete rson等31 对有严重胰岛素抵抗的患有肝脂肪变性的脂肪萎缩病患者 进行瘦素治疗后，发现肝脏的胰岛素敏感性增加，肝脏内的 甘油三脂量减少约85%,可逆转胰岛素抵抗和肝脏脂肪变性。 提示了瘦素在脂肪肝发病中的重要作用。总之，非酒精性脂 肪肝是一种多种因素作用下产生的疾病，在临床上仍然需要 进一步研究其发

17、病机理并制订出有效的治疗方案。【参考文献】imehtak,vant hieldh,shahn ,etfattylive rdisease：pat hogenesisand theroleofant ioxidantsj .nutrrev,200 2,60：2892932loriap,lon ardoa,carull inonalcoholi cfattyliverd iseaseberena med? j digdis, xx, 23： 72 823falck yt tery, younoss izm, marchesi nig, etfeatur esandnatural historyof

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