青海科学技术奖励提名书

1、青海省科学技术奖励提名书（科技进步奖）1、 项 目 基 本 情 况 种类 编号：提名者项目名称主要完成人主要完成单位项目名称可否公布 可 否密级及保密期限主 题 词科技成果登记号学科分类名称：代码： 所属国民经济行业A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T 任务来源A.国家计划 B.部委计划 C.省、市、自治区计划 D.基金资助 E.企业 F.国际合作 G.自选 H.其他计划（基金）名称和编号项目起止时间 起始: 年 月 日 完成: 年 月 日 联系人： 联系电话：（办公室） 传 真： （手 机） 青海省科技奖励工作办公室制二、提名意见姓 名身份证号院 士

2、学 部重大贡献奖是 否年 度工作单位职 称学科专业通讯地址邮政编码电子邮件联系电话提名意见：提名等级：一等奖 二等奖 三等奖声明：本人遵循青海省科学技术奖励办法、青海省科学技术奖励办法实施细则等有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。专家签名： 年 月 日（此表适用于专家提名）二、提

3、名意见提名者通讯地址邮政编码联系人联系电话电子邮件传 真提名意见：提名等级：一等奖 二等奖 三等奖声明：本单位遵循青海省科学技术奖励办法、青海省科学技术奖励办法实施细则等有关规定，对该候选项目进行了严格审查，并按要求进行了公示，公示期满无异议，符合提名条件，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。承诺遵守相关纪律，如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理。法定代表人签字： 单位（盖章）年 月 日 年 月 日（此表适用于单位提名）三、项 目 简 介项目所属科学技术

4、领域、主要内容、特点及应用推广情况（不超过800个汉字）四、主要技术创新点技术内容中具有创新性、创造性的关键技术，须以核心知识产证明为依据（专利、论文、专著等），从主要参数、效益及市场竞争等进行客观阐述，不得涉及评价类描述。五、项 目 详 细 内 容立项背景（不超过800个汉字）详细科学技术内容（纸面不敷，可另增页，不超过15页）3.与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较（不超过800个汉字）4.应用情况（不超过800个汉字）5.经济效益（仅统计近3年来的经济效益数，基础研究类、社会公益类可以不填此栏） 单位：万元（人民币）项目总投资额回收期（年） 栏 目 年 份新增利润新增税收创收外汇（万

5、美元）节支总额 累 计 经济效益额的计算依据: 主要完成单位财务部门盖章： 年 月 日6.社会效益:7.应用单位列表（最多5项）序号应用单位名称应用技术名称应用起始时间应用单位联系人及电话应用情况概况12345 六、本 项 目 曾 获 科 技 奖 励 情 况获奖时间奖 项 名 称奖励等级授奖部门（单位） 本表所填科技奖励是指： 省、自治区、直辖市和国务院有关部门设立的科学技术奖 经登记常设的社会力量设立的科学技术奖 3.军队设立的科学技术奖18七、主要知识产权情况（限10项）序号授权项目名称知识产权类别授权国家授权号权利人发明人有效状态12345678910知识产权统计A.发明专利B.实用新型

6、C.著作权D.计算机软件著作权E.新药证书F.植物新品种权G.行业许可证8、 主要论文专著（限10篇）序号论文专著名称刊名影响因子年卷页码（XX年XX卷XX页）发表时间通讯作者第一作者其他作者SCI他引次数他引总次数12345678910合计9、 技术评价证明及国家法律法规要求行业审批文件1. 结题验收证明序号计划（基金）名称项目名称项目编号结题（验收）时间评价部门成果登记号2. 成果评价证明序号成果名称评价证书编号评价时间评价部门成果登记号3. 行业许可文件及检测证明（新药、医疗器械、动植物新品种、农药、化肥、兽药、食品、通信设备、电力设备、压力容器等批准文件）序号批件类别批件名称批件编号发

7、证部门首次发证时间最新换证时间4. 实验动物合格证明（论文、主要科学发现中涉及动物实验的必填）序号论文编号或主要科学发现点编号动物品系、数量动物实验证明编号动物质量合格证明编号注：主要科学发现论述中的动物实验与所附的论文中的动物实验相符，只需填论文编号。只有科学发现论述的，请填写动物实验名称5. 环保证明项目实验、生产过程中“三废”排放排放物环保达标证明材料有 无废水 废气 废物十、主 要 完 成 人 情 况 表第 完成人姓 名性 别民族出 生 地 省（自治区） 市出生时间 年 月党派工作单位联系电话 通信地址 邮政编码家庭住址 住宅电话电子信箱 移动电话毕业学校文化程度学 位职务、职称专业、

8、专长毕业时间 曾获科技 奖励情况（仅近三年内科技奖励）参加本项目的起止时间 自 年 月 至 年 月对本项创造性贡献（仅对本项目实施过程中的贡献进行简要说明）主要贡献支撑材料（附件编号）：本人声明：本人承诺遵守有关规定和要求，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理。本人签字： 年 月 日提名项目完成单位声明：本单位确认该完成人情况真实有效，对该项目已按要求进行公示，公示期满无异议，且不存在任何违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，保证积极配合调查处理。完成单位（盖

9、章） 年 月 日工作单位声明：本单位已按要求进行公示且无异议，同意该完成人申报本年度青海省科学技术奖励。工作单位（盖章） 年 月 日 注：每一位主要完成人填1张表并由本人亲笔签名。排列顺序与首页主要完成人顺序一致。十一、主 要 完 成 单 位 情 况 表单位名称第 完成单 位单位性质A. 转制研究院所 B. 非转制研究院所 C. 学校 D.社会团体 E. 事业单位 F. 国有企业 G. 民营企业 H. 军队 I. 其他联 系 人联系电话（含手机）传 真电子邮箱通讯地址邮政编码对本项目技术创新和应用情况的贡献：声明：本单位严格按照相关规定，承诺遵守相关纪律，提名材料真实有效，如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理。 法定代表人签名： 单位（公章） 年 月 日 年 月 日注：每一个完成单位填写1张表。十二、评 审 意