儿童口腔科临床操作规范(2)

1、儿童口腔科临床操作规范一 系统性临床管理【适应证】所有就诊儿童及对口腔健康高度关注而自愿建立口腔档案者。【操作程序及方法】1从儿童萌出第一颗乳牙开始建立口腔档案。2口腔卫生宣教。3 给就诊儿童进行全面系统的检查并制定缜密的诊疗计划。4 定期复诊（3-6个月）发现问题随时给予防治建议。二 乳牙银汞合金充填修复术【适应证】1乳前牙舌面龋，I类窝洞。2乳磨牙：(1)颊面窝沟龋，I类窝洞；(2)颊面颈部龋，类窝洞：(3)舌(腭)面裂沟龋，I类窝洞；(4)舌(腭)面颈部龋，类窝洞； (5) 牙合面-颊面龋洞，牙合面-舌(腭)面龋洞，类复合洞；(6) 牙合面-邻面龋洞，类复合洞；【禁忌证】 1乳前牙唇面或

2、唇-邻面龋洞，此修复法有碍美观。但在无条件做复合树脂充填修复的地区，应允许以银汞合金充填治疗此类龋洞。 2乳磨牙龋坏范围广、深、大，窝洞壁薄，洞型固位差，抗压力弱的龋洞。【操作程序及方法】 1麻醉：需要时可行局部麻醉。 2隔湿：首选橡皮障隔湿措施。无橡皮障隔湿条件时，可用棉卷、吸涎器等简易隔湿法，但须达到隔湿效果。 3去除龋蚀组织及制备洞型 ，用裂钻掌握深度去除洞缘的游离釉质，用挖匙或球钻慢速去除龋蚀组织，选用裂钻、倒钻等修整制备洞型。 (1) I类窝洞：牙合面相隔的窝洞，若嵴完整，可分别制备成各自的洞型。若嵴已受损而不明显，应连成为单个的洞型。颊面或舌面窝沟龋局限时，制备成圆形或椭圆形的洞型

3、。颊面或舌面的龋蚀已扩及牙合面窝沟时，应形成颊-牙合或舌-牙合的一类复合洞型。若牙合面窝洞壁过薄时，应制备成类洞复合洞或I类洞复合洞修复。制备的洞型不能过浅，否则易折裂。洞型的颊壁，舌壁与髓壁所形成的线角应较圆钝，底部平坦。但深的洞型，不一定强调底平，以免露髓。 (2)类窝洞：邻面龋洞位于接触点以下，若邻牙缺失或相邻牙之邻面亦有龋，可制备成单面洞。其龈壁之釉质与轴壁成直角，牙本质部分可稍斜向根方增加固位。当龋洞较近牙合面，龈缘和接触点亦近牙合面处，可制备成无台阶型类复合洞。 制备有台阶型的类复合洞应注意： 颊壁、舌壁与牙体邻面表面相交处以90度为理想角度。若该角度过大或过小，牙体局部组织或充填

4、体局部易发生折裂。 因乳磨牙牙颈部釉柱多为水平向，故龈壁可制备成水平状。 牙合面鸠尾峡宽度为颊舌牙尖间距离的13左右，不宜过宽或过窄，以免影响固位或易发生折裂。 台阶的牙合髓壁与轴髓壁交界处不宜尖锐，应修作钝状，以免充填体受压力而易折裂。 (3)V类窝洞：制备洞型时，在龈壁及牙合壁可稍作倒凹，近中壁及远中壁沿釉柱排列方向稍向外倾斜。髓壁应做成与髓腔凸度相一致的形状，以免穿髓。4垫底 (1)浅的窝洞不必垫底。 (2)深的窝洞需垫底，近牙髓腔者应考虑护髓。 (3)护髓用氢氧化钙制剂。 (4)垫底的材料可在氧化锌丁香油粘固剂、磷酸锌粘固剂、聚羧酸粘固剂等制剂中选用。中龋垫底材料首选聚羧酸粘固剂，深龋

5、垫底材料首选氢氧化钙+聚羧酸粘固剂双层垫底。5充填 (1)注意汞与银合金粉的配比，一般以1：1为标准。 (2)充填时应反复多次地在窝洞内充入银汞合金充填材料，并反复以充填器予以压紧，使之在窝洞内形成均匀致密的充填体，并去除含汞量多的稀薄表层。 (3)充填复合洞型时需注意使用成形片和木楔，以使充填体紧密和避免形成悬突。 (4)充填后检查充填体在接触点的恢复和咬合关系的合适与否。6磨光：充填修复在24h后进行磨光。磨光可用细砂石、橡皮轮等低速转动完成。【注意事项】1. 注意避免操作过程中汞对环境的污染.采用胶囊状银汞牙合金充填材料较好。2. 充填过程中需严格隔湿.三、乳牙复合树脂充填修复术 该技术

6、是治疗龋病的首选技术。【适应证】1多用于、V类洞型的修复。2可修复较广范围的龋牙。 3可结合透明塑胶冠做冠成形术，修复缺损面多、涉及切端等的乳前牙。4随着复合树脂材料的进展，适用于乳磨牙的复合树脂材料亦可做乳磨牙I类洞、类洞的充填修复。【禁忌证】1乳磨牙多牙面的广泛性龋。2乳磨牙牙合面广泛龋且牙冠高度明显降低。【操作程序及方法】1窝洞充填修复法 (1)需要时可行局部麻醉。 (2)采用橡皮障等隔湿措施。 (3)去除龋蚀组织，除薄弱游离缘状锐利釉质外，尽可能保留牙体组织，不必强求固位洞型而多去除可保留的牙体组织。 (4)洞缘釉质可制备成斜面状，增大树脂的粘接面和减少洞缘的微渗漏和变色。(5)近髓腔

7、处用氢氧化钙制剂护髓 (6)用酸蚀剂酸蚀拟与树脂相粘接的釉质，水洗、吹干后涂布粘接剂。 (7)需要时用成形片协助充填材料成形。乳磨牙多用金属成形片，乳前牙可用透明聚酯薄膜成形片。 (8)窝洞内充入复合树脂，有条件者用注射法沿洞壁注入，可有效地避免充填体内含气泡。 (9)尽可能使充入的材料与窝洞所需修复体外形一致，在固化前用探针或雕刻刀初步修整，以免材料过多存留，增加磨改的麻烦。 (10)若选用光固化复合树脂，深的窝洞宜分层固化。 树脂固化后调整咬合、表面打磨抛光，邻面可用细沙纸条磨光。2牙冠成形修复术 该技术是乳前牙残冠修复的首选技术。 (1)去除龋蚀组织、酸蚀、粘结剂等处理原则同前。 (2)

8、选择适合患牙大小的透明塑料冠套，按所需牙冠高度修改冠套，剪除其多余部分。在患牙试合后备用。 (3)在冠套的切角处用探针刺一小孔，修复时便于气泡和多余的树脂溢出。 (4)在冠套内注入复合树脂后套置于患牙，用探针去除颈缘与切角小孔处溢出的多余树脂。 (5)树脂固化后去除套冠。 (6)调整咬合，表面磨光。【注意事项】1操作过程中应注意防湿。无论采用何种隔湿法，均应严格达到防湿效果。2应了解所选用的复合树脂种类、配套的酸蚀剂、粘结剂性能及其说明书，按照要求操作。3护髓及垫底不用氧化锌丁香油等含酚类材料，以免影响复合树脂的聚合。4在自然光下比色，选用合适色度的复合树脂。 四、乳牙嵌体修复术 乳牙嵌体修复

9、术主要选用银合金嵌体和复合树脂嵌体。【适应证】1乳牙嵌体修复术仅适用于乳磨牙。2乳磨牙I类、类洞的复面洞。3乳磨牙缺损较多的多面洞。4牙尖有缺损、咬合面广泛缺损、牙冠高度有降低的患牙。5经牙髓病治疗后伴牙体缺损广、深的患牙。【禁忌证】1乳前牙不做嵌体修复术。2萌出不久，髓腔宽大、髓角高的乳磨牙。【操作程序及方法】1需要时做局部麻醉。2去除软化牙本质。3制备洞型做预防性扩展。 (1)洞型呈底平壁直，若部分过深近髓处，可用垫底处理成底平，不必强求拉平，以免穿髓。 (2)线角制备成圆钝形。 (3)各轴壁间相互呈平行状，可稍外展7度左右。 (4)洞型无倒凹。4取模和灌注工作模。用印模膏，硅橡胶印模材料

10、联合取模，或用藻酸盐印模材料，琼脂印模材料联合取模。用硬石膏灌注工作模。5.窝洞用氧化锌丁香油或牙胶暂封，后者用于失活牙髓牙。6嵌体的制作。 (1)银合金嵌体的制作 在工作模上用铸造蜡制成嵌体的熔模(蜡形)，需与洞型密合，有良好的咬合、邻接的关系和解剖形态。 在蜡形上安插铸道，固定在坩埚成形座上。 用中低熔合金铸造包埋材料包埋、去蜡，用银合金材料铸造。 所获嵌体铸件在工作模上试合，满意后抛光，粘固于窝洞内。 (2)复合树脂嵌体的制作 在工作模上涂布分离剂，分层填塞经比色选用的树脂，分层在光热聚合器内固化。 层与层之间涂粘结剂。 按解剖形态、咬牙合关系、邻牙间接触关系雕刻嵌体表面形态。 嵌体固化

11、后打磨抛光。 。 经隔湿、75乙醇溶液消毒、吹干后用粘结剂粘固。 再次检查咬合关系，必要时做调牙合。【注意事项】1嵌体修复术所去除的牙体组织相对较多，且嵌体需一定的厚度，牙体制备应注意避免穿髓。2联合印模材料取模可增强工作模的精确度。五、金属成品冠修复术 该技术是乳磨牙大面积龋坏修复时的首选技术。【适应证】1适用于乳磨牙牙冠缺损范围大，用其他方法难以修复其牙冠形态和难以使修复体具有良好的固位和抗力者。2牙颈部龋蚀无法制备成洞型所需的龈壁者。3一个牙同时有多个牙面患龋者。4用其他修复法无法恢复与邻牙接触者。5釉质发育不全或部分冠折的外伤牙。6机体龋活跃性强易发生继发龋者。7间隙保持器中作为固位器

12、。【禁忌证】1因影响美观不用于乳前牙。2牙体残留过少或呈明显的花蕾状，修复后易脱落。3所留牙冠高度很低的患牙。【操作程序及方法】1需要时做局部麻醉。2用蜡片在患牙处做咬合记录。3测量蜡片上患牙印迹的近远中径距离，以此选择大小牙合适的金属成品冠备用。成品冠的大小有两种表示法，一是以成品冠近远中径的大小定号码，另一种是在成品冠舌面印有此冠周经的大小，以毫米计数。若用后者的成品冠，则需测患牙比隆起部稍缩窄的近颈部周长。4牙体制备时先去除龋蚀组织。随之切削近远中面，使之呈相平行状。颊舌面削磨特别隆起部，减少颈部倒凹。邻面与颊舌面相交的线角亦应圆钝。牙合面部亦应均匀磨除1mm，牙合面与轴面的线角亦应圆钝

13、。牙颈部不能呈台阶状，患牙牙冠短时，牙体制备可移行达龈下05mm处。5修整金属成品冠。 (1)间接法：用印模材料和石膏获取已制备好的患牙工作模，在模型的患牙颈缘处修整达龈下0.5mm。将所选成品冠按工作模患牙修剪冠缘长度直至合适。用各类冠专用修整钳调整牙合面的凹凸、颊舌邻面的隆起和紧缩颈缘等。在模型上试合合适后，试戴于患牙。试戴合适，冠缘及表面打磨、抛光。 (2)直接法：用所选的金属成品冠直接参照口腔内所制备的患牙牙冠修剪、调整外形，反复试戴合适后打磨、抛光。6粘固成品冠、隔湿，用75乙醇棉球消毒患牙和金属成品冠，吹干。可选用磷酸锌粘固剂、玻璃离子粘固剂、复合树脂等将冠粘固于患牙。【注意事项】

14、1有条件时尽可能选用间接法，尤其适合操作非熟练者，可减少在患儿口腔内的操作时间与不适。在工作模操作应仔细，效果才会良好。2把握好适应证，若牙冠高度很低、花蕾状牙冠时，易致金属成品冠脱落。3在患牙试合冠时，注意牙龈缘有无发白，咬合有无过高和邻面接触关系，应严格予以修整。4粘固冠时，宜由术者用手指压住直至粘接剂凝固。靠幼儿自己咬住待凝固会发生冠轴移动变位的现象。六、年轻恒牙的牙体修复【适应证】l. 银汞合金充填术 适用于年轻恒磨牙I、V类窝洞型的充填修复。2. 复合树脂充填术和复合树脂冠成形修复术 选用适合前牙或后牙的复合树脂材料，可修复各类洞型。此充填术尚可充填修复外伤牙和牙釉质发育不全牙。3.

15、 嵌体修复术用金合金嵌体修复、类复面洞或多面洞，以及宜做高嵌体的患牙。4金属成品冠修复术 主要用于第一恒磨牙的广泛性多面龋，常作为暂时性的修复。【操作程序及方法】1银汞合金充填术 程序见前述【注意事项】1萌出途中的年轻恒牙窝沟龋，用挖匙、牙钻去除龋蚀组织后，用粘固剂类充填材料作暂时性充填。可不按制备洞型的原则去除牙体的正常组织，待日后萌出完全后再做永久修复治疗。2若患牙在萌出途中，窝沟龋蚀部分被龈瓣覆盖者，不按永久性充填要求修复。必要时可在局麻下切除所覆盖的龈瓣后再做前述暂时性充填。3年轻恒牙因未经明显磨耗，窝沟清晰又复杂。恒磨牙牙合面洞修复时，可在复合树脂充填时加用窝沟封闭剂增强防龋效果。4

16、年轻恒牙髓腔宽大、髓角高，制备洞型时应注意避免穿髓。5深的洞型在充填前尤应注意护髓、垫底。6第一恒磨牙牙冠破坏严重，年龄适合，可采取第二恒磨牙前移替代者，不再勉强修复。 七、深龋再矿化治疗【适应证】1适用于年轻恒牙，可酌情用于乳牙。2深龋窝洞局部近髓而无牙髓感染者。【禁忌证】1牙冠破坏严重，虽无牙髓感染，但无保留意义，例如第一恒磨牙，从长效考虑宜以第二恒磨牙替位处理者。2乳牙深龋有隐性穿髓者。【操作程序及方法】1需要时行局部麻醉。2隔湿。 3去除软化龋蚀组织，用挖匙及球钻慢速小心操作。4窝洞的龋蚀组织基本去除，局部又很近髓处，估计彻底去除该处的软化牙本质后会穿髓，不宜继续挖、钻该处。5洗净、干

17、燥窝洞。6近髓处覆盖氢氧化钙制剂，用氧化锌丁香油粘固剂垫底，磷酸锌粘固剂暂时充填。7经1012周的观察，无牙髓感染症状，去除窝洞内全部充填物。8用挖匙去除原近髓处的软化牙本质。确认未露髓后洞底覆盖氢氧化钙制剂，垫底做永久性充填修复。【注意事项】1确认深龋无牙髓感染及其症状。2局部所留的软化牙本质应范围小，色淡，或有色素沉积但较硬，尚未穿髓。3必须重视经观察后的再次复诊处理，才做永久性修复。八、乳牙活髓切断术活髓切断术是在局部麻醉下将冠部牙髓组织切断、去除，保留根部活髓的治疗方法。乳牙的活髓切断术，依据所用的药物分为两种类型：氢氧化钙活髓切断术：在局麻下切除冠髓后在根髓断面上覆盖的盖髓药物，可保

18、存根髓的活性，并在创面上形成一层硬组织屏障。FC牙髓切断术或戊二醛牙髓切断术：在局麻下切除冠髓后，用甲醛甲酚或戊二醛液剂处理牙髓创面并以其糊剂覆盖断髓面，使牙髓组织固定、防腐。【适应证】1深龋治疗时露髓。2部分性冠髓牙髓炎。3前牙外伤冠折牙髓外露。4不能封牙髓失活剂者，如复牙合类洞，近中轴髓壁穿髓，但无龈壁等。【禁忌证】1全部性牙髓炎。2牙根吸收13以上者。3FC和戊二醛牙髓切断术不用于恒牙。【操作程序及方法】1氢氧化钙活髓切断术 局部麻醉，隔离手术野并隔湿。 (2)1碘酊消毒手术野，制备洞型，去净洞壁龋蚀组织。 (3)用消毒牙钻循洞底周缘钻磨，揭去髓室顶，使髓室充分暴露，用锐利挖匙挖去冠髓或

19、用球钻磨去冠髓，稍下达根管口。 (4)等渗盐水冲洗髓室，棉球压迫止血，将氢氧化钙制剂盖于牙髓断面，盖髓剂厚度约1mm，轻压使与根髓密切贴合。 (5)用氧化锌丁香油糊剂或聚羧酸粘固剂垫底，充填修复。2FC牙髓切断术 切除冠髓后，将蘸有甲醛甲酚液棉球置断髓面上，与牙髓组织接触35min，再将FC糊剂覆盖于牙髓断面上约1 mm厚，轻压使之与根髓密切贴合，垫底，充填修复。若根管口出血多，也可封FC液棉球，37d后同上述操作方法处理。Fc糊剂是氧化锌与等量的甲醛甲酚、丁香油混合调制而成。3戊二醛牙髓切断术 切除冠髓后将蘸有2戊二醛液棉球置断髓面上，使与牙髓组织接触35min，再将戊二醛糊剂覆盖于牙髓断面

20、上约1mm厚，轻压使与根髓密切贴牙合，垫底，充填修复。戊二醛糊剂是氧化锌与2戊二醛调制而成。【注意事项】1手术过程中注意无菌操作，并采用有效的防湿措施。2切髓时器械需锋利，操作轻巧，避免损伤剩余牙髓及牵拉根髓。3切髓后用等渗盐水反复冲洗，以去尽感染物质，达到清创目的。4止血后在牙髓断面未形成血凝块之前立即覆盖盖髓剂。5术后定期观察。九、乳牙干髓术乳牙干髓术是在牙髓失活后，去除冠部牙髓，将多聚甲醛干髓剂覆盖于根髓断面上。通过干髓剂的作用，使根髓干燥、硬化、固定，成为无菌干化组织，从而达到保留患牙，维持牙齿正常功能的目的。【适应证】1乳磨牙深龋修复时露髓。2乳磨牙部分性牙髓炎。3患儿不能接受注射局

21、部麻醉。【禁忌证】1乳磨牙牙髓炎并发根尖周和(或)根分叉牙周组织炎症者。2乳磨牙牙根吸收13以上者。3不用于乳前牙。【操作程序及方法】1牙髓失活扩开龋洞口，去除大部分龋蚀组织，暴露穿髓孔，于穿髓孔处放置68号球钻大小的失活剂，再用氧化锌丁香油糊剂封固窝洞。2干髓修复 按所选用的失活剂要求确定封药日数，复诊去除封药，去尽龋损牙本质，制备洞型，揭去髓室顶，切除已失活的冠髓，清理髓室，擦干窝洞，在根管口的牙髓断面上覆盖1mm厚干髓剂，垫底，修复牙冠。【注意事项】1乳牙失活时宜首选多聚甲醛做失活剂，因其可缓缓释放出甲醛，使牙髓神经末梢麻痹，血管扩张充血，导致牙髓坏死。且作用温和，使用安全，失活效果较好

22、。无条件选用多聚甲醛的可用金属砷，但不宜选用亚砷酸。2封失活剂时应密封洞缘，避免药物泄漏。必须告诉患者复诊时间，复诊时必须检查、记录牙龈情况及记录确实取出失活剂。3封失活剂时，常于失活剂上方置一丁香油棉球，以缓解失活中的疼痛。如果是慢性牙髓炎急性发作，也可在露髓的龋洞内置一丁香油棉球安抚，35d后再封失活剂。4熟悉髓腔解剖，尤其是髓室的形状和根管口位置。注意牙钻深入洞内的深度或方向，如果牙钻过深或方向过偏，都有可能将髓室底磨去过多甚至穿孔，应以提拉方式揭去髓顶，切勿盲目进行。5乳牙干髓术，虽操作简便，疗程短，易被患儿接受，但因乳牙根管粗大，不易使根髓完全干尸化，可出现牙根过早吸收，或并发根尖周

23、炎现象。因此，干髓术并非乳牙牙髓炎的理想治疗法，对距离替换期远而又处于重要位置的乳牙应慎用。十、乳牙牙髓摘除术牙髓摘除术是在局麻下或牙髓失活后，将全部牙髓摘除、预备根管，用能被吸收的根管充填材料充填根管，保留患牙的治疗方法。【适应证】1乳前牙深龋治疗中露髓。2乳磨牙全部性牙髓炎。3外伤冠折露髓。【禁忌证】1牙体缺损范围大，不能修复保留者。2牙根吸收12以上且松动明显者。【操作程序及方法】1局部麻醉。2去除龋蚀组织，制备洞型，揭去髓室顶，使髓室充分暴露。3乳磨牙先切除冠髓，用拔髓针摘除根髓，预备根管、冲洗、吸干。乳前牙可将冠髓、根髓一并整条摘除。4充填根管用根管器械将根管充填糊剂反复导入根管、充

24、满至根尖。垫底，修复牙冠。【注意事项】1根管预备时勿将根管器械超出根尖孔，以免损伤根尖周组织或恒牙胚。2乳牙根管充填材料仅用可吸收的、不影响乳、恒牙交替的糊剂充填。十一、年轻恒牙间接盖髓术间接盖髓术是将药物置于接近牙髓的洞底，隔绝外界刺激、保护牙髓，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质沉积，保存牙髓活力和功能的治疗。【适应证】1深龋近髓或外伤牙折近髓、无明显牙髓炎症状的患牙。2有轻微刺激症状的可复性牙髓炎。3冠折近牙髓而未露髓的外伤牙。【禁忌证】临床诊断已属不可复性牙髓炎。【操作程序及方法】1去尽深龋洞壁和洞底的龋蚀组织并制备洞型。2生理盐水冲洗，棉球拭干，洞底覆盖盖髓剂。3垫底、充填修复。4如

25、果不能肯定牙髓状况需要观察牙髓反应时，可在盖髓后用氧化锌丁香油粘固剂暂时封固观察，24周后如果无症状，可去除表层暂时封固材料，垫底、修复。5继续定期观察，至根尖发育完成。【注意事项】1尽可能去尽深龋洞底的龋蚀组织，仅保留接近牙髓处可能穿髓部位的极少量软化牙本质，防止露髓。2术后需定期观察，注意牙髓的活力和根尖的发育状况。十二、年轻恒牙直接盖髓术直接盖髓术是用药物覆盖于新鲜暴露的牙髓面上，以保护牙髓并促进愈合和修复的治疗方法。【适应证】1外伤、制洞造成的牙髓新鲜暴露，露髓孔直径<1mm的患牙。2外伤牙冠折致露髓孔针尖状小的患牙。【禁忌证】1有明显牙髓炎症状的患牙。2深龋洞底尚有较多龋蚀组织

26、未能去除而露髓的患牙。【操作程序及方法】1外伤、制洞造成牙髓暴露，应立即用等渗盐水反复冲洗窝洞，并用橡皮障或棉卷隔离唾液，尽快将盖髓剂覆盖露髓处，氧化锌丁香油粘固剂暂时密封观察。22周后如果无症状，去除表层暂时封固材料，磷酸锌粘固剂垫底，修复。3定期观察根尖发育状况。【注意事项】1手术中注意无菌操作，防湿、防止污染和避免机械损伤暴露的牙髓等。2术后需定期观察牙髓活力和牙根发育状况。十三、年轻恒牙活髓切断术活髓切断术是在局部麻醉下，切除病变牙髓，将盖髓剂覆盖牙髓断面，保留正常牙髓组织的治疗。通常是切除病变的冠部牙髓，以盖髓剂覆盖于根管口的牙髓断面上，促使其愈合，保存根部牙髓活力。【适应证】1前牙

27、外伤冠折，牙髓外露而不适宜做直接盖髓术的患牙。2轻度牙髓炎或部分冠髓牙髓炎患牙。【禁忌证】重度牙髓炎或全部性牙髓炎的患牙。【操作程序及方法】1局部麻醉。2隔湿、去除龋蚀组织，制备洞型，洗净洞壁或1碘酊擦拭手术野。3揭去髓室顶。4用锋利刮匙或球钻切除冠髓至根管口下1 mm处。5用生理盐水反复冲洗髓室，棉球轻拭压。6用氢氧化钙类盖髓剂覆盖于牙髓的断面上，约1mm厚，轻压。用氧化锌丁香油粘固剂暂时密封观察。7两周后若无症状，则去除上层暂封料，垫底，修复。8定期观察牙髓活力及牙根发育状况。【注意事项】1手术中注意严格的无菌操作和隔湿，防止污染。2切髓时器械需锋利，操作轻巧，切忌拉扯，避免损伤剩余牙髓。

28、3切髓后用等渗盐水反复冲洗，以去净感染物质，达到清创目的。4彻底止血，止血后在牙髓断面未形成血凝块之前立即覆盖盖髓剂。5术后须定期观察，了解牙髓的活力、牙根继续发育状况等。十四、乳牙急性根尖周炎的应急处理【适应证】 乳牙急性根尖周炎或慢性根尖周炎急性发作。 【操作程序及方法】1建立髓腔引流应 用快速牙钻开髓，清除髓室和根管内坏死组织，开放髓腔，使炎性渗出物或脓液通过髓腔引流。开髓清洗后，可置一碘酊棉球于髓室内，以免食物堵塞髓腔。经髓腔引流数日，急性炎症消退后再进一步治疗。2切开排脓 已形成黏膜下脓肿者除建立髓腔引流外，还需在口腔内的肿胀部位局部切开排脓。也可酌情先局部切开脓肿引流。3抗菌药物的

29、全身治疗 通常采用口服或注射途径给予抗生素类药物，加速炎症的消退。【注意事项】1在建立髓腔引流中需开髓揭去髓室顶和使根管通畅，清除髓室和根管内的坏死组织与感染物质，以达根管引流的目的。2未形成骨膜下或黏膜下脓肿者勿做局部切开排脓。十五、乳牙根管治疗术乳牙根管治疗术是通过根管清理和药物消毒，去除感染物质并消除根尖周炎症，用易被吸收的充填材料充填根管，治疗根尖周病变的一种方法。可用于各种类型的根尖周炎。该技术是治疗乳牙牙髓病及根周病的首选方法。【适应证】1牙髓坏死或坏疽而应保留的乳牙。2患根尖周炎而应保留的乳牙。【禁忌证】1牙体缺损范围大，如残冠、残根。2牙根吸收1/2以上，松动明显的患牙。【操作

30、程序及方法】1去除龋蚀组织、制备洞型、揭去髓室顶。2去除髓室和根管的坏死牙髓，用根管器械扩挫根管。3过氧化氢溶液、5次氯酸钠溶液、生理盐水冲洗根管，吸干。3选用蘸有甲醛甲酚合剂、木馏油或樟脑酚液的小棉球置入髓室内，或用含药的棉捻置于根管内，以氧化锌丁香油糊剂封固窝洞。437d后若无症状，去除原封药，冲洗、吸干，在防湿的条件下，将根管充填材料导入根管内或加压注入根管内，垫底，修复。若炎症未能控制或瘘道仍有渗液可换封药物，待症状消退后再行根管充填。【注意事项】1根管预备时勿将根管器械超出根尖孔，以免将感染物质推出根尖孔或损伤根尖周组织。2乳牙的根管充填材料应采用可吸收的糊剂充填，不影响乳恒牙交替。

31、3术前须摄X线片，了解根尖周病变和牙根吸收情况。十六、年轻恒牙根尖诱导形成术根尖诱导成形术是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙，在控制感染和根尖周炎症的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和(或)根尖周组织形成硬组织，促使牙根继续发育和根端闭合的治疗方法。根尖诱导成形术的特点是：在根管预备、根管消毒和根管充填的步骤中增加了药物诱导作用。目前常用的诱导药物是氢氧化钙及其制剂。【适应证】1牙髓病变已波及根髓，而不能保留牙髓的年轻恒牙。2牙髓全部坏死或并发尖周炎症的年轻恒牙。【禁忌证】牙根发育不足12，根尖周有广泛骨质破坏者。【操作程序及方法】1制备洞型，开髓的位置、大小和移行根

32、管的方向应尽可能使根管器械能顺利进入根管操作。2仔细清理根管内、感染或坏死的牙髓组织，并用过氧化氢液、次氯酸钠液、等渗盐水等反复冲洗，清除残留的感染组织。对有急性炎症的患牙应先做应急处理，开放根管，建立有效引流，待急性炎症消退后继续治疗。3清理根管后吸干根管，将消毒力强刺激性小的药物封于根管内，如木榴油、樟脑酚、碘仿糊剂或抗生素药物等，每周更换1次，至无渗出或无症状为止。有根尖周病变的患牙，可选用抗生素糊剂，至根尖周炎症控制为止。4药物诱导根尖形成选用氢氧化钙类制剂。先取出根管内封药，用根管器械将药物填入、填满根管，使其接触根尖部组织。如根尖端残留活髓，需将氢氧化钙糊剂填到根部活髓的断面上。

33、5暂时充填窝洞，随访观察应在治疗后36个月复查1次，至根尖形成或封闭为止。复查时除注意有无临床症状，如有无疼痛、肿胀、瘘道，叩诊是否疼痛，牙齿动度情况及能否行使功能等，还应摄取X线片，观察根尖周情况和根尖形成状态。6当X线片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端封闭时，可行常规根管充填。并继续随访观察。【注意事项】1彻底清除根管内感染物质，这是消除根尖周炎症和根尖形成的重要因素，故应仔细去除根管内炎症或感染坏死的牙髓组织。2应按照X线片测量的工作长度，用根管锉紧贴根管壁将已坏死的牙髓碎片清除，避免将感染物质推出根尖或根管器械损伤牙乳头和根尖周组织。3通常在X线片显示根尖周病变愈合，牙根增长、根尖

34、孔封闭，或根管内探查时根尖端有钙化物沉积的阻力时可做根管充填。4根尖诱导形成术的疗程和效果不仅取决于根尖周病变的程度，而且取决于发生牙髓病变时牙根发育的状况及儿童患者的机体状况，因而疗程和疗效可不一样。5根尖诱导形成术中，对于牙髓感染的年轻恒牙，当残留根髓有炎症时，应控制根髓炎症，通过根管消毒和诱导药物的作用，恢复根尖部牙髓或牙乳头的活力，使根尖继续形成。对于有根尖周炎症的年轻恒牙，当牙髓已全部坏死时，应去除根管内感染坏死的牙髓组织，通过根管消毒，控制根管内感染，消除根尖周炎症，恢复上皮根鞘活力，使根端闭合。因而，消除残留牙髓和根尖周的炎症，并通过药物诱导作用，保护根尖部的生活牙髓和牙乳头，恢

35、复上皮根鞘的正常功能，是促使牙根继续发育和根端闭合的必要条件。6由于患牙治疗前的牙根发育状况和炎症程度不一，诱导之后并不是每例都能形成正常的牙根形态，有的仅是喇叭口的缩小或根尖端钙化物的封闭，其最终的牙根长度并非一致。十七、结扎丝固定法【适应证】1适用于年轻恒前牙外伤牙。2外伤牙的邻牙牙冠均萌出完全，邻牙正常且接触关系较好。【禁忌证】1乳前牙牙颈部收缩明显，邻牙间的间隙明显，故难以用此法获得固定作用。2外伤牙邻牙有缺失，无法连接结扎者。【操作程序及方法】1“8”字形结扎法 用直径为025mm的不锈钢丝，对外伤牙及其作固定基牙的邻牙所组成的结扎区做钢丝结扎固定。结扎丝一端先从该区一侧最靠远中的基

36、牙开始穿梭，在其远中牙间隙，由唇侧穿入舌侧，结扎丝再围绕此牙在其近中牙间隙由舌侧穿向唇侧。继而再对此牙的近中邻牙，结扎丝绕过其唇侧牙面在其近中牙间隙由唇侧穿向舌侧。如此穿梭至结扎区另一侧的终端基牙。结扎丝的另一端则由起始处与上述牙间隙穿梭方向相反，两者上、下交叉围绕牙唇侧、舌侧成“8”字形扎紧。钢丝的两端牙合拧绞紧，留23mm长，略弯入牙间隙中。结扎丝位于舌面隆凸和邻牙接触区之间。2“U”字形结扎法将结扎丝弯成“U”字形，一端在结扎区一侧最远中牙的远中间隙处由唇侧穿向舌侧，继而此端再拉至结扎区另一端最远中牙的远中间隙处，由舌(腭)侧穿向唇(颊)侧，钢丝呈横形“二二)”状与结扎丝另一端在结扎区唇

37、侧拧住固定。依次在此结扎区的各牙间隙用短钢丝穿套“U形钢丝，将上、下方拧紧，钢丝断端均压入牙间隙内。【注意事项】1结扎前应使外伤牙复位、定位准确。2拧紧、绞紧的钢丝剪断处可小心加磨圆钝，并将断端嵌入牙间隙内，以免刺伤唇侧黏膜。3结扎丝若近牙颈部易滑行至龈端，丧失固定作用。4注意结扎区口腔卫生、清洁。十八、树脂覆盖固定法和钢丝、树脂联合固定法【适应证】1适用于乳前牙不宜做单用钢丝结扎固定者，可用钢丝、树脂联合固定法。2对不易配合接受治疗的患儿，为减少口腔内操作时间和手续，可用树脂覆盖固定法的间接法。【禁忌证】乳前牙外伤后向腭侧移位半脱位者，用唇侧单面树脂覆盖法或钢丝树脂联合固定法难以固定。【操作

38、程序及方法】1直接法 (1)树脂覆盖固定法：外伤牙复位，将其和两侧正常牙定为固定区。对固定区牙的唇面清洗净、拭干，局部隔湿。牙唇面中13部酸蚀表面釉质，水洗吹干。涂粘结剂，将树脂在固定区各牙的唇面13部做连续夹板样覆盖。树脂的固化按所选种类分为化学固化或光固化要求操作。 (2)钢丝、树脂联合固定法：选用直径为0.4mm的不锈钢丝，用小榔头敲成扁平状。按固定区牙的牙面弯成一个适合附于该区数牙唇面的弧形钢丝。牙面清洗净、拭干、隔湿。各牙唇面中13处酸蚀、水洗、吹干，用树脂把所备用的钢丝粘附于固定区牙的唇面。树脂固化按所选的树脂类要求操作。树脂可全部覆盖钢丝，或覆盖各牙唇面的钢丝，牙相邻处唇侧钢丝外

39、露。2间接法对年龄幼小、不易配合的患儿，可在外伤牙复位后，在固定区牙的唇面，取该区多个牙连续的唇面印模，翻制石膏工作模。在工作模上制成树脂夹板或弯制合适的扁形钢丝、树脂联合夹板，要求同前所述。随后按树脂操作要求粘固于固定区牙唇侧。3“8”字形和“U”形钢丝结扎法 为增强固定效果，亦可在钢丝外再用树脂覆盖加固。【注意事项】 、1做树脂夹板，操作中应注意隔湿。2树脂做夹板状固定时勿使其在牙间隙压迫牙龈乳头。3树脂表面应平滑，不刺激相对应的黏膜。十九、钢丝与矫正用托槽固定法【适应证】1适用于年轻恒前牙外伤松动，邻牙或有缺失，或与相邻牙排列不齐，难以用钢丝结扎固定。2混合牙列期，外伤牙的近邻牙不能强有

40、力胜任固定基牙的作用。【禁忌证】1邻牙及所做的固定基牙处替换期松动明显。2固定基牙龋损大，无法粘固托槽。【操作程序及方法】1使外伤牙复位、定位正确。2计划在患牙和固定基牙的唇面安置托槽。3固定区隔湿。对拟安置托槽牙的唇面清洗干净，吹干。随后对拟安置托槽处的牙面酸蚀、水洗、吹干。4将粘固剂涂于牙面，用复合树脂先粘于托槽基底。将托槽置于需粘接的牙面，稍加压并除去溢出托槽周围的树脂，在树脂未固化前不能移动托槽。树脂的使用按所选树脂类型要求操作。5选用直径0.45mm的钢丝做弓丝入槽固定用。把钢丝嵌入各牙面托槽的槽沟内。钢丝两端在固定区两端的托槽绕弯固定。6用直径0.2mm左右的细钢丝在每个托槽的翼下

41、绕圈固定，压住弓丝，以免其脱落。【注意事项】1注意隔湿，以免影响托槽的粘固。2钢丝入槽前，托槽粘固必须完全固化，以免托槽移位和脱落。3嘱注意口腔清洁卫生。二十、带环、舌杆固定法【适应证】1外伤牙邻牙缺失或因龋牙体缺损范围大，致邻近无固定基牙或不宜做固定基牙者。2外伤前牙需固定，只能选用第二乳磨牙或第一恒磨牙为固定基牙者。【禁忌证】1拟选固定基牙因龋或萌出不全致牙冠难做固位。2拟选基牙临近替换，松动明显。【操作程序及方法】具体操作类同固定间隙保持器。在石膏工作模上制作。在所选定的基牙上做带环。在带环舌侧焊接舌杆。把外伤牙用钢丝结扎固定在舌杆上。【注意事项】1舌杆弯度在前牙区与切牙舌面颈13处接触

42、。2舌杆用钢丝直径为0.9mm左右，不宜太细。3舌杆与带环焊接在冠舌面高度12处。二十一、远中导板间隙保持器【适应证】第二乳磨牙旱失，但第一恒磨牙尚未萌出或正在萌出，相邻的第一乳磨牙健在，可做基牙。【操作程序及方法】1试戴金属成品冠 以第一乳磨牙为基牙做牙体制备和金属成品冠(详见本章)。2X线测量 在X线片上标定远中导板的长度及高度，其远中部分应深入到第一恒磨牙近中面的外形高点下约1mm处。3制作模型将金属成品冠戴在第一乳磨牙上取模，灌制石膏模型。将X线片上测量的长度和高度标记在模型上，削除这部分石膏，制作必要间隙。4远中导板制作 用宽约38mm厚13mm的钴铬牙合金预成腭杆作为材料，向远中伸

43、展，弯曲成牙合适的角度，插入模型上制备的间隙中。远中导板的高度，以不接触对牙合牙为宜，在石膏模型上和金属成品冠的远中端进行焊接、调磨、抛光。5试戴粘结 将已消毒的保持器戴于第一乳磨牙牙冠上，X线片检查其与第一恒磨牙及第二前磨牙牙胚的位置关系是否合适，必要时可再作调整，用粘结剂粘结二十二、全冠丝圈式间隙保持器【适应证】1单侧第一乳磨牙早期丧失。2第一恒磨牙萌出后，单侧第二乳磨牙早期丧失。3双侧第一或第二乳磨牙早期丧失，基牙牙体缺损较大，用其他间隙保持器较困难者。【操作程序及方法】1金属成品冠制备于基牙，取模，灌制石膏模型。2外形线的设计：在石膏模型上设计丝圈位置，丝圈不与牙龈接触，离牙槽嵴12m

44、m，不妨碍牙槽嵴宽度的发育。丝圈的颊舌径要比后继恒牙的冠部颊舌径稍宽，丝圈与缺失牙的邻牙有良好的接触，即与乳尖牙远中面最突点，或与第一恒磨牙的近中外形高点相接触，以保持缺隙的距离。3丝圈的制作：用直径O9mm的镍铬合金丝，从与乳尖牙或第一恒磨牙接触部开始弯曲，制作丝圈，在颊舌角部与金属成品冠焊接，调磨抛光。4试戴保持器，检查丝圈与牙及黏膜的接触情况，合适后用粘固剂粘于牙上。二十三、带环丝圈式间隙保持器【适应证】个别磨牙早失，基牙健全，离替牙时间较短。【操作程序及方法】将丝圈焊接于带环上，用粘固剂粘固，其操作程序及方法与本章“二十二、全冠丝圈式间隙保持器”相同。二十四、充填式间隙保持器(fill

45、ing single-arm space maintainer)【适应证】适用于单个乳磨牙早失，间隙前端的牙齿有远中邻面龋，或后端的牙齿有近中邻面龋，龋坏波及牙髓需作根管治疗者。【操作程序及方法】(1)对间隙一端需做牙髓治疗的牙齿完成牙髓治疗。(2)弯制不锈钢丝，钢丝一端在髓腔中，另一端弯成弧型抵住间隙另一侧的邻牙。(3)用粘固粉将钢丝固定在髓腔中，然后充填。二十五、舌弓式间隙保持器【适应证】1主要适用于下颌乳磨牙的早期丧失。2两侧第二乳磨牙或第一恒磨牙健在，可做基牙。3第二乳磨牙的拔除虽在替牙期，但后继恒牙仍被较厚的骨质覆盖，需对其间隙进行管理者。4两侧多个乳磨牙早失，使用活动式间隙保持器不

46、合作者。【操作程序及方法】1制备基牙带环，取模，灌制石膏模型。2在石膏模型上设计外形线。将舌弓的前方设定在下颌切牙的舌侧，并在间隙部的近中设计阻挡丝。3用直径09mm的金属丝弯制成舌弓，与带环焊接，调磨抛光。4试戴牙合适后，用粘固剂粘固保持器。二十六、Nance腭弓问隙保持器【适应证】 与本章“二十三 舌弓式间隙保持器”的适应证相同，但用于上颌乳磨牙的早期丧失。【操作程序及方法】1基本制作方法与本章“二十三、舌弓式间隙保持器”类同。2腭侧弧线的前方经过上腭皱襞的黏膜表面。将此处的部分金属丝用树脂包埋，制作树脂腭盖板，利用其压在腭盖顶部，以防止上颌磨牙的近中移动，利于固位。二十七、活动式间隙保持

47、器【适应证】1单侧或双侧多数乳磨牙早期丧失。2乳前牙早期丧失。【操作程序及方法】 1取模，做牙合蜡记录，按要求上牙合架。2外形线的设计: 唇颊侧不用基托或尽可能小，以免影响生长发育。若基托的远中有牙存在时，基托的舌侧远中端应延伸至远中邻牙的中央部，利用倒凹增加基托的固位。与恒牙接触的基托舌面，应设计离开切牙舌面12mm，避免基托阻挡恒切牙的正常萌出。 3固位装置: 若基托的远中末端有牙存在，一般不需要卡环；若基托的远中末端或单侧性磨牙缺失，可设计唇弓、箭头卡环等固位装置，不用牙合支托，以免妨碍牙槽骨高度的发育。二十八、戴间隙保持器后的管理间隙保持器的适用对象是正在生长发育中的儿童，因此它不同于

48、成人的修复体，定期检查、管理是非常重要的。原则上34个月应来院定期检查一次，主要检查以下几个方面：1确认装置是否达到间隙保持的目的。2、装置是否引起牙龈、粘膜、邻牙和其他牙齿损伤。3是否影响继承恒牙的萌出。4保持器有无变形、破损等。5是否需要对装置进行调整及有无换成另外装置的必要。6是否引起咬合关系异常需要调整咬合关系。7患儿是否已习惯保持器，如为可摘式功能性保持器，患儿是否能坚持戴。8检查邻牙及存留牙齿是否有龋坏。9患儿是否有不良习惯。10保持器是否影响牙齿生理性移动，是否影响颌骨发育。11患儿口腔卫生状态如何。12是否需要撤去保持器，对撤去保持器的时间进行预测。13根据患儿牙齿、牙弓发育及

49、装置情况决定下次定期检查时间。 二十九、上、下颌唇挡矫治器【适应证】适用于吮咬不良习惯，如吮指、吮咬唇、咬物等。【操作程序及方法】1上颌唇挡矫治器 在上颌活动矫治器的唇弓上前方焊接34根较长的不锈钢丝，终端直达下颌前牙的唇侧，用自凝塑料包埋终端制成挡板。注意不能压迫软组织。2下颌唇挡矫治器 按要求用直径1.0mm的不锈钢丝弯制唇挡，可套上合适的预成塑料管，也可在下颌前牙的唇侧龈方，用自凝塑料包埋唇挡。注意唇挡必须降至前庭沟底，应远离下颌牙齿唇面和牙龈23mm，对咬合无干扰。唇挡推移下唇离开下颌切牙，使上颌切牙无法咬到下唇。三十、活动舌刺矫治器【适应证】适用于吮指不良习惯，异常吞咽习惯和吐舌习惯

50、。【操作程序及方法】在上颌活动矫治器设计箭头卡环固位，在其腭侧前牙区基托，埋入46根直径112mm的不锈钢丝，钢丝末端磨圆钝并伸向舌侧，接近口底，钢丝与上前牙的腭侧相距57mm。以不影响舌的活动，不压迫口腔黏膜为宜。舌前伸时，碰到舌刺，即会退回。三十一、固定舌刺【适应证】适用于吐舌和伸舌等不良习惯以及异常吞咽。【操作程序及方法】用直径07mm钢丝弯制成“U”形舌刺，刺长67mm，末端磨尖但要光滑。可以焊到金属带环上，也可用粘固材料在牙面酸蚀后直接粘固到上颌或下颌切牙舌面。为便于粘固，可将两“U”形舌刺重叠一半焊在一起，然后两端各焊一金属底网。三十二、固定腭网矫治器【适应证】适用于吐舌、吮指等不

51、良习惯 异常吞咽。【操作程序及方法】在上颌乳磨牙上制作带环，其舌侧焊接舌弓，舌弓前端焊上网状钢丝，可阻止舌与牙接触，同时指导患儿在吞咽时进行正常的舌功能运动。三十三、前庭盾【适应证】适用于口呼吸习惯、咬唇习惯。【操作程序及方法】1前庭盾 接近总义齿印模的伸展范围取模，获得切对切的蜡牙合关系，上牙合架。用铅笔在模型的黏膜转折部画出前庭盾边缘伸展的范围，应伸展至前庭沟底，以取得良好的封闭和支持作用。前庭盾前板与前突的上切牙接触；侧板和后牙颊面相隔23mm，以减轻颊肌的张力；侧板后缘延伸至最后一颗磨牙的远中邻面。在标记范围覆盖23mm厚的基托蜡，将蜡表面修整圆钝、光滑，并使两侧对称。在蜡形外表面用自

52、凝塑料将弯制好的钢丝固定，然后浇注一薄层自凝塑料，加厚到225mm，形成前庭盾。在前庭盾的前牙区增加一个或两个牵引环等附件后，可用作唇颊肌训练，有助于改善唇的功能，增强其张力，使其能自然闭合。常用于矫治口呼吸习惯。2开窗前庭盾 先按常规方法制作前庭盾，然后在其前牙区开窗，窗的远中至尖牙远中面，上下缘至龈缘部，形成长方形窗。为增加其强度，可在塑料托内埋入钢丝。开窗前庭盾表面要高度抛光，在开始12周内，要逐步延长戴用时间，并注意调磨压痛点，适应以后全天戴用。常用于矫治咬唇习惯。三十四、局部固定式间隙扩展装置【适应证】适应于缺牙间隙的近远中邻牙均向缺牙间隙移动的病例。【操作程序及方法】 近远中邻牙放

53、置带环，分别在带环颊侧面焊接单管或双管，为固定结扎丝用。用直径08mm钢丝弯曲成弧形。选用螺旋弹簧，放置于两邻牙间，每次加力拉长2mm。最后，粘着近远中邻牙带环，将弧形弓丝贯穿邻牙的圆管及螺旋弹簧并结扎固定于近中邻牙的圆管内。三十五、交互支抗【适应证】适应于近远中邻牙向缺隙侧移位，近远中邻牙有间隙者可用水平交互支抗。后牙锁牙合者适用于垂直交互支抗。【操作程序及方法】水平交互支抗：于间隙侧的近远中邻牙处粘着托槽，放置弓丝及螺旋弹簧，推近远中邻牙移动关闭间隙，恢复缺牙间隙。垂直交互支抗：锁牙合牙齿制备带环，并在上颌后牙颊侧及下颌后牙舌侧焊接牵引钩，皮圈交互牵引。或在上颌后牙颊侧及下颌后牙舌侧树脂黏

54、贴牵引钩，皮圈交互牵引。三十六、活动式间隙扩展装置有好几种不同类型的装置，参考活动矫正器。三十七、咬撬法：【适应证】对个别前牙反牙合，牙弓内有足够间隙者【操作程序及方法】可选用一块大小与牙宽度相当，厚度与舌板相同的小木片，插入上下牙咬合位之间，保持5秒钟的压力，反复重复约2530次，每日3次。2周后应见效，舌向倾斜牙唇向推进或解除反牙合，其效果取决于患儿合作情况、频率、放置位置的准确性。【注意事项】咬合力量不要过大，以反牙合牙齿的牙龈组织稍发白色、患儿感觉发胀为宜。 三十八、下颌斜面导板矫治器【适应证】适用于乳前牙反牙合和上切牙舌向错位，反覆牙合深和反覆盖小的病例，或戴活动矫正器缺少固位牙，以及患儿不合作者。覆牙合较浅患儿应慎用，因戴入斜面导板时，后牙无接触，有升高后牙的作用，易形成前牙开牙合。【操作程序及方法】在石膏模型上用自凝塑料在下颌73-83做联冠式塑料斜面，此斜面向舌方与下颌切牙长轴约呈45°角。咬合时与反牙合牙接触，与上颌腭侧组织无接触，后牙牙合面离开约23mm。因此，反牙合牙在斜面上发生向前方移动而下牙弓向后的作