Kiimmell病的研究新进展

1、    kiimmell病的研究新进展    王绍钱+牛磊+王徽摘要kümmell病为发病机制与诊断均尚不明确的少见病，其主要特点为有轻微外伤导致的脊柱疼痛，经历数月或数年长短不一的无症状期后相同部位疼痛再次复发、加重，并进展为脊柱后凸畸形。此病早期因技术不足、设备不完善，未引起临床重视，导致骨科一直对于该病没有充分认识，造成kümmell病的漏诊与误诊。随着德国kümmell对该病率先报道，并且随着近年来x线、ct及mr等影像学技术的飞速发展，关于kümmell病的报道与研究趋于增多，为提高对kümme

2、ll病的认识，结合临床体会，现对kümmell病的相关研究作一综述。关键词kümmell病；骨质疏松症；真空裂隙征；椎体成形术 r683.2 a 1674-4721（2017）11（a）-0012-05recent advances in research of kümmells diseasewang shao-qian niu lei wang huidepartment of orthopedics，hefei second peoples hospital，anhui province，hefei 230011，chinaabstractkümm

3、ells disease is a rare disease with unclear pathogenesis and diagnosis and its main characteristics is a minor trauma of spinal pain，which may recur，aggravate and progress to kyphosis in the same area after months or years of different lengths of the asymptomatic period.because of the lack of techno

4、logy and equipment，the disease has not been paid much attention to in the early stage.department of orthopedics has not been fully aware of the disease，resulting in missed diagnosis and misdiagnosis of kümmells disease.with the first report of the disease by kümmell，a german，as well as rap

5、id development of technology，ct，mr，and x-ray imaging studies in recent years，reports and researches on kümmells disease tends to increase.in order to improve the understanding of kümmells disease，this paper make a review of the related research of kümmells disease in combination with

6、clinical experience.key wordskümmells disease；osteoporosis；vacuum fracture sign；vertebroplastykümmell首次被醫学界所认识，是经德国外科医生herman kümmell1首先报道，他报道了长期随访的6例迟发性胸腰椎压缩性骨折病例。后来研究此病的学者将其称为kümmell病，学者们将创伤后椎体迟发性骨坏死、骨质疏松性椎体压缩性骨折不愈合病、椎体内真空裂隙、椎体内假关节和迟发性椎体塌陷也称为kümmell病2。该病的主要临床表现为腰背疼痛较之前明显加重

7、，以翻身、起床、站立及行走活动时尤甚3，并继而发展成椎体塌陷，进一步进展为脊柱后凸畸形4。近年来随着社会老龄化，kümmell病的研究报道逐渐增多，本文对kümmell病的相关研究作一综述，现报道如下。1发病机制目前关于kümmell病的发病机制尚不明确，该病的高危因素包括高血压病、糖尿病、酗酒、感染性疾病、长期服用糖皮质激素及代谢性疾病等，许多学者从不同角度提出不同假说来阐述该病的的发病机制，归纳总结，可分以下几种。1.1椎体缺血性骨坏死steel等5于1951年率先提出此病的发病机制，认为微小创伤引发脊柱骨性结构及韧带结构多发性细微损伤，椎体内松质骨骨折及出血

8、，引起骨坏死，最终形成椎体塌陷。目前多数学者6-7支持此学说，认为kümmell病好发于相对缺血的椎体前柱、上终板下方。有学者8研究发现椎体前部为相对缺血区，主要因为脊柱椎体营养由主动脉发出，由成对的节段动脉供应，前支供应相应椎体前部，而后支一部分供应该椎体后部，另一部分与邻近上、下各一个椎体的后支动脉形成侧支循环供给营养。椎体缺血性坏死可能是由于轻微外伤引起胸腰椎椎体骨小梁微骨折，血管受损，引起营养血管闭塞、供血不足，骨小梁缺血性坏死，导致微骨折不易修复，而另一方面胸腰椎动力荷载大成为骨折不愈合的重要因素，微骨折在反复外力作用下继续加重，最终发展为椎体塌陷9。还有一部分学者10认为

9、椎体的缺血情况不仅取决于营养血管的分布，创伤才是引起或加重椎体缺血的主要因素。创伤致椎体内骨小梁断裂，局部供血障碍，发生缺血性坏死，继而坏死的骨小梁被机体吸收，形成了与终板相平行的裂隙，而裂隙周围应力增大，再次受轻微外伤即可致椎体再骨折，从而发生缺血骨折缺血的循环反应，最终引起椎体塌陷11-12。matzaroglou等13报道了1例年轻kümmell患者者的病椎活检，病理结果提示骨小梁缺血性坏死改变。endprint1.2骨折后椎体内假关节的形成kümmell病好发部位为胸腰段，微小创伤常导致胸腰段发生微骨折，然而胸腰段椎活动度大，有强大应力荷载，反复的应力使骨折端产生微

10、动，断端愈合受阻，最终形成假关节12-14。当创伤、缺血、骨折端异常活动等影响因素存在时，常可导致骨折不愈合，形成假关节，继发椎体塌陷15。wang等16报道称缺血坏死的骨小梁被吸收形成裂隙称为真空裂隙征（vacuum fracture sign，ivc），ivc即表明有骨折不愈合、假关节形成。国内有报道17称kümmell病发病机制是因为椎体内存在假关节动态活动，骨折修复失败，引起骨坏死和椎体塌陷。另有报道18认为脊柱在过伸位时较中立位及过屈位时的ct提示ivc前方间隙增宽，提示椎体内存在假关节。1.3椎体内力学改变在哈弗斯系统与骨陷窝小管系统的论述中，机械性应力传导可使液体流动产

11、生液体剪切力，机械性应力以及液体剪切应力通过作用于骨细胞信号，利用信号传导机制对成骨细胞及破骨细胞的调节，从而影响骨修复与重塑19。创伤致脊柱椎体内微骨折后出现裂隙，液体剪切应力降低，骨细胞感知液体剪切力随之降低，继而发出信号来使破骨细胞作用增强，抑制成骨细胞，逐渐增大裂隙，液体剪切应力降低更加明显，恶性循环，最终导致ivc及椎体塌陷。但是，机械应力致微骨折不一定都形成ivc，此学说尚存较大争议20。1.4骨质疏松性骨折不愈合骨质疏松（osteoporosis，op）是好发于中老年女性的全身代谢性骨病，以低骨量以及骨组织微结构退变后易发脆性骨折为特征21，而椎体骨质疏松性骨折不愈合极大可能引起

12、ivc及椎体塌陷。op椎体成骨细胞与骨髓间充质干细胞都大量减少，成骨细胞弱于破骨细胞作用，骨小梁稀疏、变细，间距增大，产生脆性骨折，而间充质干细胞减少则会引起骨修复能力大大减弱，极易导致再骨折及骨折不愈合，研究表明骨质疏松骨折不愈合可逐渐形成kümmell病22。1.5邻近椎间盘积气wang等23研究发现kümmell病椎体的ivc有可能源于椎间盘内的积气，椎体成形术后椎体裂隙内填充的骨水泥可经过破裂的终板进入邻近椎间盘。但kümmell病发病机制与邻近椎间盘积气有关学说尚存不少争议，仅供参考。2临床特点、分期及分型kümmell病的临床特点为：多发50

13、岁及以上的中老年女性；好发于胸腰段；常伴有骨质疏松；早期一般无脊髓神经根症状；x线片提示无明显异常；经过一段无症状期后，期间无外伤史，腰背痛症状复发或加重；x线或ct提示有ivc、压缩性骨折或后凸畸形6。后期脊柱椎体进一步塌陷，脊柱后凸畸形，可导致继发性椎管狭窄，严重者可因脊髓、圆锥、神经根及马尾神经受压而引起一系列神經症状及体征。kümmell病的分期与分型尚无明确标准，根据其发展过程分5个阶段：初始损伤期：多见于过屈损伤，x线检查无异常，无症状；后创伤期：患者可诉轻微腰背痛，但无功能影响；隐匿期：基本无症状，可持续数周或数月；复发期：在骨折的相应区域出现症状进行性加重；终末期：后

14、凸畸形和脊髓压迫24。li等25将kümmell病分为3期：1期，椎体高度丢失 1/5，常伴有邻近椎间盘退变；3期，椎体后缘皮质破裂伴硬膜囊受压，常伴有脊髓神经损伤表现。有学者26采用对比术前中立位ct，应用过伸位重建ct的方法对该病分型，依据过伸位时ct提示病椎复位椎体高度是否1/2，是否解除继发性椎管狭窄，分为可复型（a型）和难复型（b型），结合脊柱三柱理论，将a型分两个亚型。病椎后方骨块前后径与椎体前后径之比50%为稳定型（a1型），<50%为不稳定型（a2型）。3影像学表现3.1 x线及ct检查传统的x线及ct检查是kümmell病诊断的重要手段。多数学者15

15、，18，27认为ivc是椎体缺血性坏死及假关节的形成是特征性影像学的标志。有报道10称该疾病x线的表现多为椎体内及终板出现线性、横向及半月形气体集聚，而ct多呈现不规则不均匀的形状改变，与平片比较，ct中的ivc更清晰。feng等28在一次大样本的脊柱疾病试验中，对于328例骨质疏松性骨折、317例脊柱感染、302例转移性脊柱肿瘤、325例多发性骨髓瘤进行ivc发生率的对比，研究发现上述疾病ivc的发生率依次为18.86%、0.59%、0.00%、6.40%，结果表明ivc最常见于骨质疏松性骨折患者中。该病在动力位x线上表现呈现一种“开口现象”，即过屈位时病椎进一步压缩，后凸角增大，过伸位时恢

16、复18。有学者29认为此种开口现象可以被看成是病椎内假关节活动的结果。hur等30研究发现该病部分患者病椎内x线可见骨折断端硬化征，ct重建可更清晰呈现。伍成东等31应用经皮球囊扩张椎体后凸成形术（percutanouskyphoplasty，pkp）治疗kümmell病时发现，当穿刺针穿刺到椎体硬化边缘时阻力明显增加，穿透硬化缘时阻力突然消失，此现象高度证实硬化征的存在。3.2 mr检查目前，mri检查已广泛应用于临床，是诊断疾病的重要方法之一。在对kümmell病的诊断中，研究发现椎体内为气体时，mri所有序列上表现为低信号，充满液体时，在t1wi为低信号而在t2wi为

17、高信号，此征象被称为流体征，高度提示ivc，另外t2wi也可以呈现外围区域的高强度信号包绕低强度信号，此现象称为双线征，也高度提示ivc2。此外检查体位的变化也可导致信号的改变，这可能是液体或渗出物流入裂隙所形成，并且研究表明积液一般先于积气出现18。3.3放射性核素骨扫描及单光子发射计算机断层成像（spect）检查endprint放射性核素骨扫描和spect检查目前在kümmell病的临床影像学诊断中应用较少，主要用于疾病的鉴别诊断。bhalla等32研究发现，该病进行放射性核素骨扫描时，病椎核素摄取呈增加表现。然而，有学者13报道了1例kümmell病晚期患者经放射性核

18、素骨扫描后，提示几乎无核素增强现象，继而行spect检查也未见增强表现。因此此类检查缺乏特异性表现，并且相对昂贵，临床应用较少。4诊断、鉴别诊断kümmell病尚无特异性诊断标准33，主要依靠病史、症状体征、影像学及病理综合分析。早期临床医生因缺乏客观影像学依据，对于该病的诊断仅依靠症状及病史，造成部分漏诊或误诊。在临床中，对于有轻微脊柱外傷史或存在高龄、绝经后妇女、骨质疏松及长期服用糖皮质激素等危险因素的，应注意随访有无反复持续性胸腰段疼痛、影像学提示有无假关节活动、有无椎体塌陷。对于存在以上情况的应高度怀疑并鉴别是否为kümmell病。kümmell病在临床上

19、应与脊柱骨折、脊柱结核及脊柱肿瘤等相关疾病相鉴别。5治疗kümmell病的治疗主要是稳定骨折，尽可能的恢复病椎椎体高度，来达到恢复脊柱序列的稳定性和缓解脊柱疼痛的目的34。kümmell病的自愈率低，采取传统的药物、卧床及肢具固定等非手术治疗方案，效果欠佳3，35。对于kümmell病的治疗手术适应证、禁忌证及手术方案的选择，学者们争议较多。但多数学者认为手术适应证为：保守4周无效，腰背部疼痛与病损区域一致、影像学显示ivc伴有液体或气体积聚、有椎管狭窄、有神经损伤或大于35°的后凸畸形的需行椎管建议内固定手术。手术禁忌证为：有新发脑梗病史；严重内科疾患

20、需相应治疗；陈旧性单纯性椎体压缩性骨折但无椎体裂隙。5.1非手术治疗kümmell病的保守治疗，主要有卧床制动、佩戴支具稳定脊柱，饮食、药物抗骨质疏松等治疗，但效果常不理想，最新研究倾向于手术治疗36。然而fabbriciani等37报道1例确诊为kümmell病的患者经过特立帕肽（第一种被fda认证的成骨类新药）持续12个月治疗，疼痛症状完全消失，ivc明显减小。5.2手术治疗kümmell病的手术治疗方式主要分微创治疗和开放手术，微创手术包括经皮椎体成形术（vertebroplasty，pvp）和pkp。开放手术包括前路、后路椎管减压内固定手术。kü

21、mmell病的手术治疗方案，应根据患者合并症、后凸畸形程度及有无脊髓神经症状来选择。对于无明显后凸畸形，无脊髓神经症状的患者，由于骨水泥具有良好的镇痛作用而且可提高病椎区域局部生物力学稳定性，多数学者38-39认为采取pvp或pkp，使用骨水泥充填裂隙，可以稳定脊柱并缓解疼痛。有学者40-41使用pvp治疗该病，发现后凸畸形部分恢复，证实治疗效果理想。然而，如果骨水泥渗漏，则不能确切稳定病椎。骨水泥渗漏是pvp的常见并发症，pkp时球囊可撑开裂隙，骨水泥渗漏率较低，能增加骨水泥注入量，更加稳定脊柱，缓解疼痛42。国内学者报道43称pvp及pkp治疗kümmell病，术前术后的vas评

22、分及骨水泥渗漏比较，差异无统计学意义，因此认为两种方案治疗效果无差异，但pvp更加经济，pkp则更为安全。在li等25的分期治疗中，1、2期患者可选择pvp或pkp治疗，3期被认为是相对禁忌，需要开放手术减压或后凸畸形矫正。kanayama等44对合并下肢运动感觉障碍的31例患者行前路减压植骨融合内固定术治疗，术后随访57个月，临床效果满意。park等45报道10例3期该患者行后路减压短节段椎弓根螺钉内固定手术治疗，术后随访12年，椎体高度丢失，疼痛缓解。kümmell病常合并骨质疏松，可导致内固定装置容易松动及植骨后不易融合，长期随访发现有较高不融合率、椎弓根螺钉松动及椎体再次塌陷

23、46。黎一兵等47报道称对43例3期kümmell病患者进行经椎弓根椎体内骨水泥强化联合后路短节段椎弓根螺钉内固定，术后随访5年，该手术方式在短期内可改善患者症状，但远期效果并不理想。总之，开放手术无论前路、后路，效果基本可达预期，具体的入路术式需结合患者症状、分型分期及术者业务能力等，但手术方式的创伤相对较大，费用较高。6总结综上所述，kümmell病是一种轻微外伤致后期腰背痛，后逐渐进展为椎体塌陷或后凸畸形的疾病，保守治疗效果差，需进行手术治疗缓解疼痛，稳定椎体，pvp及pkp为本病的首选治疗方案，对于引起神经症状或严重后凸畸形的可选择开放手术。kümmell

24、病的发病机制尚无共识，诊断尚无金标准，仅依靠病史、症状、影像学资料及临床经验，此病目前在组织学、病理学的研究较少，组织学及病理学的进一步发展可有助于对kümmell病发病机制的认识。参考文献1kümmell h.die rarefizierende ostitis der wirbelkorperj.deutsche med，1895，21（11）：180-181.2huang y，peng m，he s，et al.clinical efficacy of percutaneous kyphoplasty at hyperextension position for tr

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