论寿险公司承保前风险的防范——对信诚一案的启示

1、论寿险公司承保前风险的防范对信诚 一案的启示论寿险公司承保前风险响腑藩 蕾=动业界的广州信诚一案13前 双在广州天河区人民法院一审 判决.这是一起罕见的保险理赔 纠纷;投保人交纳了保险费并按照 保险公司要求做完了体检,但却在 体检完的1o小时后遇刺身亡，此 时保险公司尚未开具正式保单. 保单受益人提出索赔，申请主险合 同100万元寿险保险金以及附加 险200万元意外险保险金的给付. 保险公司则以没有开具保单，合同 尚未生效为rh拒绝给付保险金，只 同意通融给付主险合同的100万 元保险金诉状提交9个月后，法 院一审判决保险公司给付受益人 主附险300万元的保险金，原因是 投保人与保险公司共同签

2、署了投 保书,双方就保险合同的条款达成 了一致意见,且投保人已交纳了首 期保险费，履行了应尽的义务，因 此主险合同和附险合同关系均己 成立，保险公司应予以给付.这场尚在承保阶段便发生保 险事故的官司引起了国内保险界和 法律界的普遍重视,长期以來一直 在保险界，学术界争论不休的承保 前风险归属问题又一次引人瞩目 法院初审判保险公司败诉为众多寿 险公司敲响了警钟:对承保前风险 的防范则显得更加刻不容缓.，承保前风险及其成因1. 承保前风险由于寿险核保的存在，从寿险 公司收到投保单到正式作出承保 结论z间存在一定的时间间隔，而 这段吋间内被保险人有可能发生 保险责任范围内的事故，这样的风 险即承保前

3、风险.2. 承保前风险的成因 承保前风险的存在，从根本上 来说,是由我国的寿险承保流程决 定的购买保险实质是一个订立 合同的过程.中华人民共和国保 险法第十三条规定r投保人提出 保险要求，经保险人同意承保，并 对信诚一案的启示 就合同的条款达成协议，保险合同 成立同时，保险法第十四条也 规定”保险合同成立后，投保人按 照约定交付保险费,保险人按照约 定的时间开始承担保险责任 而我国目前的承保流程实际 为;投保人提出保险要求，并预先 交付保险费,保险公司通过核保作 出承保决定后才正式签发保险单. 现有流程的特特殊性，决定了界定 保险合同是否成立及生效,以及生 效时点的复杂性，从而也产生了承 保前

4、风险.承保前风险的归属问题自我 国个人寿险业发展初期至今，在理 论界和学术界一直争论不休，而信 诚一案的初审判决,为这一疑问在 司法上作出了一个暂时性的解答. 不论这一解答是否具有里程碑式 的意义，但不容置疑的是;目前国 内的寿险公司对承保前风险的防 范还存在诸多漏洞,只冇切实从根 本上填补这些漏洞,才有可能杜绝 承保前风险的发生,才能有效避免 类似信诚一案的诉讼再次发生. 二，从信诚一案看寿险公司现 有的管理疏漏 承保前风险的产生，从根本上 来说是由我国现有的承保流程决 定的但从信诚一案影射出的国 内寿险公司存在的管理漏洞，也为 承保前风险捉供了温床.1. 条款定义不严格在该案中，信诚的保险

5、条款对 保险合同的牛效界定为''保险责任 口投保人缴纳首期保险费且本公 司同意承保后开始"判决屮法官 认为,该句未对承保的时间，方式 表述清楚，不明确,且投保人按照 条款约定缴纳了保险费，履行了合 同的主要义务，依据保险法第三 十一条:"对于保险合同的条款，保 险人与投保人，被保险人或者受益 人有争议时,人民法院仲裁机关应 当作有利于被保险人和受益人的 口陈炜 解释法官判决保险合同己成 立，保险公司应予承担保险责任， 给付相应保险金.由此看来，在保险条款的订立 上，保险公司対关键性概念没有界 定清楚，使保险公司在条款争议及 理赔诉讼中处于不利地位.2. 未釆

6、取具有法律效力的约 定对风险进行防范 在投保人填妥投保书，缴纳保 险费,一直到保险公司作出承保决 定，一般需要一天甚至儿十天的时 间.信诚一案中，保险公司未对这时期的风险予以必要的具有法 律效力的补充约定,使得这段时期 成为风险防范的"真空地带；3. 未釆取针对高额保单的特 殊处理流程诸如此类的巨额保单，在寿险 公司称为''高保额件”，往往承保周 期较长，除了必要的体检外，还需 要对投保人进行财务核保等，往往 需要一周到十几天,甚至几十天的 时间由于保额过高保险公司采 取的特殊核保过程会使保单承保 周期延长，从而加人承保风险的发 生，保险公司承担的风险保额也较 大.在

7、信诚一案屮,保险分司并未 对高保额件的承保流程予以特殊 处理,从而使风险长时期暴露于失 控状态，最终被法院判赔了 300万 元的保险金.4. 承保时效有待提高 信诚一案屮，保险公司1o月613收到了投保人的保费，却安排被 保险人于10月1713体检，间隔11 天保险公司在收到保费后未能 及时进行核保处理,及时安排被保 险人体检,延长了风险的存在时 间，这从某种程度上而言属于保险 公司的过失，因此，由于保险公司 承保时效过长而在核保期间内发 生的保险事故，在诉讼中对保险公 司是极为不利的.三，完善管理.规避承保前风险 壤i海保险2oo3年第7期以上可见，承保前风险是由我 国目前的承保流程决定的.

8、从根 本上杜绝承保前风险.必须改变现 有的承保流程使之符合保险法 的规定.但这样势必对业务产生定影响一方面.不预收费会使部分''意向单''流失，降低销售成 功率;另一方面，营销人员会有抵 抗情绪.影响展业热情和业绩.因 此，对多数保险公司都不会选择改 变现有流程来规避承保前风险. 那么各保险公司只能通过完善自 身的管理來解决这一难题.1.完善保险条款保险合同是由保险单及其所 载条款，声明，批注，以及和保险合 同有关的投保单，恢复申请书，体 检报告书以及其它约定书共同构 成的.保险条款是保险合同的重 要组成部分,它是在不违背保险 法的前提下对保险合同具体的 事宜进

9、行的详细规定.保险条款具冇相当的法律效力保险公司可以通过完善保险合 同条款明确界定合同成立及生效 來规避承保前风险.具体有以下几 种做法：（1）在”保险责任开始”条款屮明确界定目前对于”保险责任开始”各 寿险公司的条款不尽相同有的 表述为”自投保人缴纳首期保险费 且本公司同意承保后开始",有的 表述为"自投保人缴纳首期保险费 且本公司签发保险单后的次日零 时开始二不同的表述，标注了不 同的生效时间.也决定了风险的归 属.一旦发生诉讼.则也会有不同 的判决结果因此.在''保险责任 开始"条款中明确界泄保单生效时 间是相当必要的.页'名词释义”

10、形式予以约 定责任开始时间“名词释义''是对保险条款中 的名词予以特另q约定.是条款的注 释，同样具有法律效力.如果'保 险责任开始”条款未对开始时间予 以明确界定,则可以以名词释义的 方式予以约定.2.填补责任漏洞既然承保流程在短期内不可 能完全得到改变.那么保险公司便 可以通过法律手段來填补承保前 这段风险”真空地带”.目前在欧美一些国家，特别是 美国,专门针对承保前风险推出了项重要的风险防范举措一 binder （“临时保障合同”,也叫噌保 单”）”临时保障合同”一般是以 免费的形式随保费收据一同赠予 投保人（国外有些公司也收取少量 的费用，但主要是工本费），保障

11、的 是在自投保人缴纳保费至保险合 同正式生效这段期间内被保险人 的意外身故风险.根据意外风险的给付额度，国内保险公司借鉴”临时保障合同” 方式可以设计为以下三类：(1) 定额给付型:即对核保期 间的意外出险采取固定额度的给 付方式.其优点是简单便捷.责任 清晰金额确定，但对缴纳了不同 保费.拥有不同身故保险金额的客 户一视同仁，有失公平.(2) 比例给付型:即对承保前rh于意外出险而采取的与保单保 额一定比例的给付方式.比例额 度由各保险公司自定启5到 30不等.此类”临时保障合同” 比定额给付型更具公平性,但金额 不确定，在合同中无法以额度明 示.限额给付型;是以比例给 付为基础先以保额的百

12、分比计 算，再以一定的额度限制.最高不 得超过此限额.这种方式吸取了 前二种的特长，同时乂将风险控制 在了一定限度内，因此是比较完美 的方式.“临时保障合同”是目前控制 承保前风险的一项有效手段.冃前 中国大陆已有中宏人寿,111意人寿 和泰康人寿等保险公司釆用.3. 完善高保额流程 具有高保险额度的保单对保 险公司而言既是利润的來源.也是 风险管控的重点.因此，对于高保 额件,保险公司可以采取先不预收 保险费的方法等核保通过后再收 取.这样一方面避免了承保前风险 的发生，另一方面.也避免了可能 性的加费而给客户带来的二次缴 费的不便.4. 提高承保时效提高承保时效是li前各家保 险公司追求的

13、共同n标.承保时 效的缩短一方而能够为保险公司 节约承保成本另-方面还能够稳 定业务，提升公司的服务及品牌， 更重要的是.还能够冇效减少承保前风险的发生.承保吋效是与各公司的管理 政策,出单模式和承保流程息息相 关的.各公司的清况各不相同.但 都可以通过以下儿方面加强管理, 提高承保时效.(1) 彻底理顺流程:从一般案件的收单，收费，初审，录入，复核， 核保到复杂案件的体检，生存调 查，财务核保每一步都是影响 承保时效的关键只有不断减化 流程,彻底理顺流程，才能从根本 上提高承保时效.(2) 提高电子化程度:21世纪是电子化，信息化时代.对于保险 公司,所有的保险活动都直接或间 接地通过电脑系统来反映,因此. 保险公司可以通过升级，改进电脑 系统.不断完善功能提高其先进 化程度和高效化来有效提高承保 时效.(3) 提高人员素质:在承保时效中承保人员和核保人员的技能 和熟练程度也构成了承保时效最 重要的因素之一.例如信息录入 人员的打字速度核保人员判断风 险的经验.以及他们的熟练程度等 都是影响承保时效的关键.因此. 提高承保，核保人员的专业素质及 技能也是提高承保时效的重要原 因