晕厥诊断与治疗专家共识ppt课件

1、晕厥诊断与治疗中国专家共识晕厥诊断与治疗中国专家共识(2021年更新版年更新版 )要点解读要点解读前言前言 我国我国2006年发布晕厥诊断和治疗专家共识年发布晕厥诊断和治疗专家共识 2021年欧洲心脏病学会年欧洲心脏病学会ESC修订了晕厥诊断和治修订了晕厥诊断和治疗指南疗指南 2021加拿大心血管病学会发布晕厥诊断的规范方案加拿大心血管病学会发布晕厥诊断的规范方案 结合近年来有关晕厥的进展，我国儿童人群的晕厥发结合近年来有关晕厥的进展，我国儿童人群的晕厥发表了一系列研讨表了一系列研讨 根据中国临床晕厥的诊断治疗现状根据中国临床晕厥的诊断治疗现状 适宜中国国情的晕厥诊断与治疗的指点性文件适宜中国

2、国情的晕厥诊断与治疗的指点性文件 与与06版的两个重要不同点版的两个重要不同点 第一是强调了从两个方面评价晕厥的患第一是强调了从两个方面评价晕厥的患者：者： A A：是找出确切的缘由以便进展有效的针：是找出确切的缘由以便进展有效的针对病理机制的治疗；对病理机制的治疗； B B：是识别患者的风险，强调危险分层，：是识别患者的风险，强调危险分层，这种风险常取决于潜在的疾病而不是晕这种风险常取决于潜在的疾病而不是晕厥本身的机制。这样是为了防止医生混厥本身的机制。这样是为了防止医生混淆这两个方面。淆这两个方面。 第二是确定一个非常详细的专家共识，第二是确定一个非常详细的专家共识，不但面向心脏科医生，而

3、且要面向一切不但面向心脏科医生，而且要面向一切对该领域感兴趣的医生。对该领域感兴趣的医生。 包括神经病学、自主神经疾病、内科、包括神经病学、自主神经疾病、内科、急诊科、老年医学和全科医学的专家。急诊科、老年医学和全科医学的专家。与与06版的两个重要不同点版的两个重要不同点 新版最明显的变化新版最明显的变化 在短暂认识丧失在短暂认识丧失T-LOC的大的框架内对晕厥进展了分的大的框架内对晕厥进展了分类的更新，将脑血管性晕厥剔除，对自主神经功能妨碍类的更新，将脑血管性晕厥剔除，对自主神经功能妨碍ANF引起的直立性低血压引起的直立性低血压(OH)更多的论述，提出了更多的论述，提出了直立不耐受综合征的概

4、念。直立不耐受综合征的概念。 流行病学新的证据。流行病学新的证据。 在初步评价后制定了重点针对心脏性猝死在初步评价后制定了重点针对心脏性猝死SCD和心血和心血管事件风险分层的新的诊断战略，包括某些高危不明缘由管事件风险分层的新的诊断战略，包括某些高危不明缘由晕厥患者的治疗引荐意见。晕厥患者的治疗引荐意见。 强调采取以长时间监测为根底的诊断战略而不是传统以实强调采取以长时间监测为根底的诊断战略而不是传统以实验室检查为根底的诊断战略。验室检查为根底的诊断战略。 更新了以循证医学为根底的治疗方法。更新了以循证医学为根底的治疗方法。再次明确了晕厥的定义：再次明确了晕厥的定义： 晕厥是指一过性全脑血液低

5、灌注导致的晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂认识丧失短暂认识丧失T-LOCT-LOC。 特点为发生迅速的、短暂的、自限性的、特点为发生迅速的、短暂的、自限性的、并且可以完全回复的认识丧失。并且可以完全回复的认识丧失。 摔倒认识改动是否是一过性？忽然发生？短暂？自限性？昏迷SCD幸存其他 T-LOC非创伤创伤晕厥癫痫抽搐心思性少见缘由认识丧失认识丧失T-LOC鉴别流程图鉴别流程图 在短暂认识丧失在短暂认识丧失T-LOC的大的框架的大的框架内对晕厥进展了分类的更新内对晕厥进展了分类的更新1.神经介导的反射性晕厥神经介导的反射性晕厥 血管迷走神经性晕厥血管迷走神经性晕厥 心情引起：恐惧、疼痛、操

6、作、恐血症心情引起：恐惧、疼痛、操作、恐血症 直立体位引起直立体位引起 颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥 情景性晕厥情景性晕厥 咳嗽、打喷嚏咳嗽、打喷嚏 胃肠道刺激吞咽、排便、腹痛胃肠道刺激吞咽、排便、腹痛 排尿排尿性晕厥排尿排尿性晕厥 运动后运动后 餐后餐后 其他如大笑、操作、举重其他如大笑、操作、举重 不典型晕厥没有明显诱发要素和不典型晕厥没有明显诱发要素和/或表现不典型或表现不典型 晕厥的分类晕厥的分类 2.体位性低血压性晕厥体位性低血压性晕厥 原发性自主神经功能衰竭如单纯自主神经调理失常、原发性自主神经功能衰竭如单纯自主神经调理失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能妨碍的多系统萎缩、伴有植物神

7、经功能妨碍的Parkinsons病。病。 继发性自主神经功能衰竭如糖尿病性神经病变、淀继发性自主神经功能衰竭如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变、尿毒症、脊髓损伤。粉样变性神经病变、尿毒症、脊髓损伤。 药物引起的体位性低血压酒精、血管扩张剂、利尿药物引起的体位性低血压酒精、血管扩张剂、利尿剂、抗抑郁药剂、抗抑郁药 血容量缺乏血容量缺乏 出血、腹泻、呕吐等出血、腹泻、呕吐等 晕厥的分类晕厥的分类 3.心源性晕厥心源性晕厥 心律失常性晕厥心律失常性晕厥 心动过缓：心动过缓： 窦房结功能异常包括慢快综合窦房结功能异常包括慢快综合征、征、 房室传导系统疾患、植入设备功能妨碍房室传导系统疾患、植入设备

8、功能妨碍 心动过速：室上性房颤伴预激、室性心动过速：室上性房颤伴预激、室性特发性、继发于器质性心脏病特发性、继发于器质性心脏病 遗传性心律失常如长遗传性心律失常如长QT综合征、综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速等综合征、儿茶酚胺依赖性室速等 药物诱发的心律失常药物诱发的心律失常 晕厥的分类晕厥的分类 3.心源性晕厥心源性晕厥 器质性心脏病性晕厥器质性心脏病性晕厥 心脏：心脏： 梗阻性心脏瓣膜病、急性心肌梗死梗阻性心脏瓣膜病、急性心肌梗死/缺血、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、心包疾病缺血、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、心包疾病/填塞等填塞等 其他：急性自动脉夹层、肺栓塞、肺动脉高其他：急性

9、自动脉夹层、肺栓塞、肺动脉高压、紫绀型先心病压、紫绀型先心病 晕厥的分类晕厥的分类 添加了初步评价的内容添加了初步评价的内容 详细讯问病史、体格检查包括丈量不详细讯问病史、体格检查包括丈量不同体位血压以及心电图检查。同体位血压以及心电图检查。 在此根底上，可以适当添加其他的检查在此根底上，可以适当添加其他的检查以保证诊断准确。以保证诊断准确。添加了初步评价的内容添加了初步评价的内容 4040岁以上患者建议首先进展颈动脉窦按摩；岁以上患者建议首先进展颈动脉窦按摩； 对于有心脏病病史或疑心此次晕厥与构造性心脏病或其对于有心脏病病史或疑心此次晕厥与构造性心脏病或其他心血管疾病有关的患者，建议进展超声

10、心动检查；他心血管疾病有关的患者，建议进展超声心动检查； 对于疑心因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心对于疑心因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心电监测；电监测； 假设晕厥与体位变化有关或疑心反射性晕厥时，那么应假设晕厥与体位变化有关或疑心反射性晕厥时，那么应进展相关检查。如卧立位实验和进展相关检查。如卧立位实验和/ /或直立倾斜实验等；或直立倾斜实验等； 仅在疑心非晕厥缘由呵斥的一过性认识丧失的情况下，仅在疑心非晕厥缘由呵斥的一过性认识丧失的情况下，进展神经科检查或血液检查。进展神经科检查或血液检查。危险分层危险分层 具备一个主要危险要素者应紧急具备一个主要危险要素者应紧急2 2周内

11、心脏评价，具备一个或周内心脏评价，具备一个或多个次要危险要素者也因思索紧急心脏评价多个次要危险要素者也因思索紧急心脏评价完善了诊断流程完善了诊断流程丰富了检查方法丰富了检查方法 颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩CSM 直立位评价：卧立位实验和直立倾斜实验直立位评价：卧立位实验和直立倾斜实验 心电监测：有创和无创心电监测：有创和无创 电生理检查电生理检查 三磷酸腺苷实验三磷酸腺苷实验 心超等影像学检查心超等影像学检查 运动实验运动实验 心导管心导管 精神评价精神评价 神经评价神经评价 心电监测建议：心电监测建议： l对高危患者行院内监测床边或远程对高危患者行院内监测床边或远程l频繁发作晕厥或先兆晕厥的患

12、者应行频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者应行Holterl植入性心电记录器植入性心电记录器ILR顺应症：顺应症：l对反复不明缘由晕厥，估计在仪器电池寿命期限内病症再对反复不明缘由晕厥，估计在仪器电池寿命期限内病症再发的患者发的患者l经过全面检查不能明确晕厥缘由或能否进展特殊治疗的高经过全面检查不能明确晕厥缘由或能否进展特殊治疗的高危患者危患者l反复发作、受伤而疑心或患有反射性晕厥患者在安装心脏反复发作、受伤而疑心或患有反射性晕厥患者在安装心脏起搏器前评价心动过缓对出现病症所起的作用起搏器前评价心动过缓对出现病症所起的作用l对对4周以内的病症期患者可思索运用体外循环记录仪检查周以内的病症期患者可思索运

13、用体外循环记录仪检查l远程心电监测适用于长期随访远程心电监测适用于长期随访基于心电监测的诊断基于心电监测的诊断 1. ECG监测发现晕厥与心电异常缓慢或快速心律失常监测发现晕厥与心电异常缓慢或快速心律失常相关，即可做出诊断。相关，即可做出诊断。2. ECG监测发现晕厥时为正常窦性心律时可以排除心律监测发现晕厥时为正常窦性心律时可以排除心律失常性晕厥。失常性晕厥。3. 未发现相关怀电改动时引荐进展其他检查未发现相关怀电改动时引荐进展其他检查,以下情况除以下情况除外：外： -清醒形状下心室停搏清醒形状下心室停搏3秒秒 -清醒形状下发现莫氏清醒形状下发现莫氏II型或型或III度房室阻滞度房室阻滞 -

14、快速阵发性室性心动过速快速阵发性室性心动过速 电生理检查电生理检查 顺应证顺应证 I级：级：有创电生理检查适用于初步评价思索为心律失常性晕厥有创电生理检查适用于初步评价思索为心律失常性晕厥的患者的患者ECG 异常和异常和/或器质性心脏病或晕厥时伴有或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史。心悸或有猝死家族史。II级：级：1 评价已明确为晕厥缘由的心律失常的性质。评价已明确为晕厥缘由的心律失常的性质。2 高危职业必需除外心源性晕厥的患者。高危职业必需除外心源性晕厥的患者。III级：级：不适于不适于ECG 正常、无心脏病、无心悸的患者。正常、无心脏病、无心悸的患者。 电生理检查的诊断价值电生理

15、检查的诊断价值 I级：级：1ECG正常不能完全排除心律失常性晕厥；当疑心心律失常时引荐正常不能完全排除心律失常性晕厥；当疑心心律失常时引荐作进一步检查如植入式心电事件记录仪。作进一步检查如植入式心电事件记录仪。2仅依托临床表现和异常仅依托临床表现和异常ECG不能确诊晕厥的病因。不能确诊晕厥的病因。3以下情况，电生理检查具有诊断价值无须其他检查：以下情况，电生理检查具有诊断价值无须其他检查： 1窦性心动过缓和窦性心动过缓和CSNRT显著延伸。显著延伸。 2双束支阻滞伴有：双束支阻滞伴有：l 根底根底HV间期间期100ms或或l 心房递增刺激出现心房递增刺激出现II度和度和III度希氏束度希氏束-

16、蒲肯野氏纤维阻滞或蒲肯野氏纤维阻滞或l 假设根底电生理检查不能明确诊断静脉运用药物诱发高假设根底电生理检查不能明确诊断静脉运用药物诱发高度希氏束度希氏束-蒲肯野氏纤维阻滞。蒲肯野氏纤维阻滞。 3诱发继续性单形性室性心动过速。诱发继续性单形性室性心动过速。 4诱发出导致低血压和自发性晕厥的快速室上性心律诱发出导致低血压和自发性晕厥的快速室上性心律失常。失常。II级：级：1 HV间期间期70 ms但但100改善病症。改善病症。l 血管迷走神经性晕厥的患者应进展倾斜训练。血管迷走神经性晕厥的患者应进展倾斜训练。l 血管迷走神经性晕厥的患者应进展上下肢等长运动锻炼血管迷走神经性晕厥的患者应进展上下肢等

17、长运动锻炼l 心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率5次次/年或年或严重创伤或不测、年龄严重创伤或不测、年龄40岁，应植入起搏器。岁，应植入起搏器。III 级：级：阻滞剂无效。阻滞剂无效。阻滞剂能加重某些心脏抑制型患者阻滞剂能加重某些心脏抑制型患者的心动过缓。的心动过缓。 体位性低血压体位性低血压 (1)鼓励患者长期多进食盐和水每天鼓励患者长期多进食盐和水每天22.5L扩展血管内容扩展血管内容量。运用小剂量氟氢可的松量。运用小剂量氟氢可的松(0.1 0.2 mg/d)，睡觉时高，睡觉时高枕位维持重力作用。但应预防卧位枕位维持重力作用。但应预防卧位/夜间高血

18、压夜间高血压(证据级证据级别别 B)。(2)佩戴腹带和佩戴腹带和/或连裤袜预防重力引起的下肢和腹部血液或连裤袜预防重力引起的下肢和腹部血液蓄积。蓄积。(3)运用便携式坐椅。运用便携式坐椅。(4)少量多餐，减少碳水化合物。少量多餐，减少碳水化合物。(5)采取某些维护性姿态如双腿交叉站立或蹲位。采取某些维护性姿态如双腿交叉站立或蹲位。(6)进展腿部和腹部肌肉运动的运开工程特别是游泳。进展腿部和腹部肌肉运动的运开工程特别是游泳。 缓慢心律失常性晕厥起搏器治疗引荐缓慢心律失常性晕厥起搏器治疗引荐意见意见 类类 窦房结功能妨碍导致晕厥窦房结功能妨碍导致晕厥 窦房结功能妨碍导致有病症的心动过缓窦房结功能妨

19、碍导致有病症的心动过缓,虽无晕厥但必虽无晕厥但必需运用引起或加重心动过缓的药物需运用引起或加重心动过缓的药物(证据级别证据级别:C) 度房室阻滞导致晕厥度房室阻滞导致晕厥 (证据级别证据级别: B、 C) 度房室阻滞虽无晕厥但必需运用引起或加重心动度房室阻滞虽无晕厥但必需运用引起或加重心动过缓的药物过缓的药物(证据级别证据级别:C) a 类类 (1) 不能证明晕厥系由于房室阻滞不能证明晕厥系由于房室阻滞,但排除了其但排除了其它缘由它缘由,特别是室性心动过速特别是室性心动过速(简称室速简称室速)。(证据证据级别级别:B) (2) 无法解释缘由的晕厥无法解释缘由的晕厥,存在窦房结功能异常存在窦房结

20、功能异常或电生理检查诱发者。或电生理检查诱发者。(证据级别证据级别:C) (3) 长长QT 综合征伴有综合征伴有2 1房室阻滞或房室阻滞或房室阻房室阻滞。滞。(证据级别证据级别: B)ICD治疗引荐意见治疗引荐意见 I 级级 l 记录到晕厥的缘由是记录到晕厥的缘由是VT或或VF，而且病因无法去除，而且病因无法去除(如不能停用的药物如不能停用的药物) (证据级别证据级别A) l 药物治疗无效、不能耐受或不情愿接受药物治疗药物治疗无效、不能耐受或不情愿接受药物治疗,电电生理检查能诱发血液动力学明显异常的室速或室颤生理检查能诱发血液动力学明显异常的室速或室颤,且且与临床不明显缘由的晕厥有关。无其他引

21、起晕厥的疾与临床不明显缘由的晕厥有关。无其他引起晕厥的疾病病(证据级别证据级别 B) II 级级l 伴有左室收缩功能妨碍的不明缘由晕厥患者，无其他引起伴有左室收缩功能妨碍的不明缘由晕厥患者，无其他引起晕厥的疾病晕厥的疾病 (证据级别证据级别 B)l 长长QT 综合征综合征, Brugada综合征、致心律失常性右室心肌综合征、致心律失常性右室心肌病病ARVD或肥厚型梗阻性心肌病或肥厚型梗阻性心肌病HCM,有猝死家族史，有猝死家族史，无其他引起晕厥的疾病无其他引起晕厥的疾病l Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病，可诱发伴有综合征、致心律失常性右室心肌病，可诱发伴有严重血流动力学改动的室性

22、心律失常，无其他引起晕厥的疾病严重血流动力学改动的室性心律失常，无其他引起晕厥的疾病 (II 级级)l 等待心脏移植的病人因室性快速性心律失常引起的严重病等待心脏移植的病人因室性快速性心律失常引起的严重病症症(如晕厥如晕厥) 时时 (证据级别证据级别:C) 。l 严重器质性心脏病病人的晕厥严重器质性心脏病病人的晕厥,有创或无创检查不能明确病有创或无创检查不能明确病因时因时(证据级别证据级别:C)。 级级l 不明缘由的晕厥不明缘由的晕厥,病人没有可诱发的室性快速性心律失常病人没有可诱发的室性快速性心律失常,且没有器且没有器质性心脏病质性心脏病(证据级别证据级别:C)。l 无休止性室速或室颤无休止

23、性室速或室颤(证据级别证据级别:C)。l 由暂时或可逆性要素引起的心室快速性心律失常性晕厥由暂时或可逆性要素引起的心室快速性心律失常性晕厥(如急性心如急性心肌梗死、电解质紊乱、药物或肿瘤肌梗死、电解质紊乱、药物或肿瘤) ,以为纠正这些要素是真实可以为纠正这些要素是真实可行的行的,并且能够从本质上减少心律失常复发的危险并且能够从本质上减少心律失常复发的危险(证据级别证据级别:B)。l 严重的精神疾病能够因器械的置入加重或回绝系统随访严重的精神疾病能够因器械的置入加重或回绝系统随访(证据级别证据级别:C)。l 终未期疾病终未期疾病,预期寿命小于预期寿命小于6 个月个月(证据级别证据级别:C)。l 冠心病左室功能异常、冠心病左室功能异常、QRS 时限延伸时限延伸,而无频繁发作的或可诱发的而无频繁发作的或可诱发的继续或非继续性室速继续或非继续性室速,其正要实施冠脉搭桥术其正要实施冠脉搭桥术 (证据级别证据级别:B) 。l 心功能心功能NYHA 级级,药物难治性充血性心衰药物难治性充血性心衰,没有心脏移植的指征的没有心脏移植的指征的病人病人 (证据级别证据级别:C) 。器质性心脏病或心肺疾病导致的晕厥器质性心脏