药品零售企业经营许可证核发暨药品经营质量管理规范检查申

1、附件3药品零售企业经营许可证核发暨药品经营质量管理规范检查申请书中请单位:填报日期:（公章）温州市食品药品监督管理局制填报说明1、中请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人 民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法、药品经营质量管理规范等，并确知申请人享有的权利和应履行 的义务。2、申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。3、中请人提交的证明、证件一般为复印件（已注明原件的除 外），但应当同时提交原件核对。4、内容填写应准确、完整，如有涂改则需签字盖章确认。5、申请人提交的资料应当使用a4纸，标明页码并使用活页夹 装订成册。6、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格

2、或签字。7、“经营方式”栏填写单体药店、直营门店或者加盟门店。8、申请加盟经营的企业还应有所属连锁总部签署的同意加盟的 意见。9、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。所有材料 （证书原件除外）均需加盖企业公章，新开办企业由拟任法定代表人（无法定代表人由企业负责人）签字。10、本表可到温州市食品药品监督管理局政务网站(ww. wzfda. gov. cn)下载。需提交的材料目录序,j材料名称备注1本申请书（提交电子申请表）2工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书或营业执 照复卬件（分支机构还需提供总部的营业执照（或法人企业营业 执照）和/或药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证

3、证书复印件）3法定代表人、企业负责人、质量管理负责人任职文件（或股东决 议）4注册地址、仓库地址房屋产权证复印件，租赁房屋还应捉供该房 屋的租赁合同。如使用房屋无具体门牌号或门牌号与产权证明标 注的不一致的，应提供经地名办确认的详细地址5注册地址、仓库地址平面布局图，平面布局图要标明功能区域及 其尺寸和面积6企业管理组织、机构的设置与各岗位职能架构图7企业从业人员一览表8企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责 人或专职质量管理人员、处方审核人员的药品从业人员基本情况 登记表、身份证、学历证书、职称或资格证书9企业对从事质量管理、验收、处方审核工作的岗位人员无兼职情 况的声明1

4、0企业与企业负责人、从事质量管理、验收、处方审核工作的岗位 人员签订的劳动合同11企业质量管理文件（包括制度、职责、操作规程）打录12企业设施设备口录13质量管理体系情况自查报告14拟加盟经营的，应有加盟门丿占与总部签署的加盟协议书15申诘人委托代理人申请的，应提交委托书本企业承诺：我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，并对此承担法律责任。企业法定代表人或负责人（签名）：年月f1业称 企名注册地址经济性质执业 资格职称人执业 资格职称执业 资格职称构负责人（质 管员）执业 资格职称妙审核执业 资格职称员0w页）执业 资格职称经营范围经营场所总面积：m2仓库仓库地址12合计总面积：m冷藏设施设备情况 总容积：m3计算机应用软件名称及版木企业法定代表人或负责人签字：联系电话：年刀 li被委托人签字：i经营方式礙电话学历从事药品纟繪 管理丁作年限学历从事药品经营 管理工作年限学历学历质学历从事药品经营 管理匸作年限学历从事药品经营 管理t作年限职工总人数药品经营区域面积m2非药品经营区