安全生产许可证延期申请书(范例文件)

1、申请编号：申请h期：受理编号：受理h期：非煤矿矿山企业安 全生产 许可证延期申请书申请单位 取证单位 联系人 联系电话 填写日期韶关市武江区*石场韶关市武江区*右场李四138*年*月*日国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、本申请书适用于非煤矿矿山金业申请安全牛产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填 写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写,其 余各项由中请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。三、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地 址；“经

2、济类型”，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写。四、申请书表格中収证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应 当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别 填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工-企业、石汕犬然气企业。取 证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1. 金属非金属矿山企业填写：xx （开采矿种，名称应与采矿许可证一致）露天开采、xx （开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采；2. 尾矿库填写：尾矿库运行；3. 地质勘探单位填写

3、：金属非金属矿产资源地质勘探；4. 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5. 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井 下作业、油建、管道储运、海油丄程。六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表 人用钢笔或签字笔签字。申单位夕1称韶关市武汨%*石场地址韶关1"武汀%*邮政编码从业人数15专职安全管理人员数量3工商注册号登记日期*年*月*日登记机关韶关市*工商行政管理经济类型私营企业法定代表人张三办公室电话移动电话1392781*安全负责人李四办公室电话1移动电话138*取证单位名称胡米甫狀vi反

4、*石场地址韶关市武汀|丈*邮政编码丄"单位类型非金属矿山企主要负责人张三办公室电话1移动电话139*安全负责人孕四办公室电话移动电话138*从业人数15专职安全管理人员数量3以下由金属非金属矿山企业填写采矿许可证发证机关韶关市国土资源局证号c440200*有效期2010 年 * 月 * u2015 年 * 月 *开采矿种水泥用灰岩开采方式露天开采设计服务年限10设计生产能力*万吨/年 实际生产能力 *万吨/独立化产系统 安全现状评价 /安全标准化评价/评定单位广州安准职业安全事务有限公司评价/评定吋间2013年*月*日评价结论/评定等级安全生产标准化三级原安全生产许可证发证机关广东省

5、安全生产监督管理局证号粤fm安许证字*有效期* 年 * *月*日一* 年 * *以卜由地质勘探单位填写地质勘查资质证书发证机关证号资质等级资质范围有效期年 月 日一年 月 日原安全生产许可证发证机关证号有效期年 月 日一年 月 日以下由采掘施工企业填写矿山工程施工资质证书发证机关证号资质等级资质范围冇效期年刀 口一年刀 口原安全生产许可证发证机关证号有效期年 月 fi年 月 fi以下由尾矿库单位填写库类型山谷型 傍山形 平地型 截河型筑坝方式上游式下游式中线式设计库容万0?己堆积尾矿万if实际t滩长度设计总坝高米初期坝高米堆积坝高米初期坝长米初期坝外坡1：排洪方式堆积坝长米堆积坝外坡比1：安全度设计服务年限库等别安全现状评价 /安全标准化评价/评定单位评价/评定时间评价结论/评定等级原安全牛产许可证发证机关证号有效期年 月 日一年 月 日以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写采矿许可证（采油、采气单位填写）发证机关证号有效期年 月 日一年 月 fi安全现状评价评价单位评价时间评价结论丿泉安全生 产许可证发证机关证号冇效期年刀 日一年刀 日申请许可范