下载强直性脊柱炎救助申请书-济仁慈善基金会

1、济仁慈善基金会爱脊行动-强直性脊柱炎救助申请书年 月曰受助人和监护人基本信息受助人照片受助人正面全身照5寸(12cm x 9cm )基金会要求以下信息必须填写，如没有可填写“无”受助人姓名：性别：年龄：出生日期：年月日 身份证号： 监护人姓名： 与受助人的关系：身份证号： 联系电话：籍贯：邮编：备用联系方式：现在居住地址：邮编：申报日期：年月日受助人病情详细自述受助人或监护人签字：*请将右手食指指印按在签名上注：需要填写受助人的发病和确诊时间，是否治疗过？目前是否还在治疗中？目前受助人 病情详细情况描述。受助人家庭经济情况简介一、家庭成员经济收入来源（月收入和全年总收入）:家庭贫困程度和因病造

2、成家庭困难的状况:申请人签字： *申请人及证明人请将右手食指指印按在签名上证明人签名： 身份证号码：电话：地 址：证明人签名： 身份证号码：电话：地 址：证明人签名： 身份证号码：电话： 地 址：（农村患者）村委会、乡（镇）政府审核意见：家庭情况是否属实村委会乡（镇）政府年月日年月日（签章）（签章）经办人：电话：经办人：电话：（城镇患者）居委会、街道办事处审核意见：家庭情况是否属实居委会街道办事处年 月 日年 月日（签 章）（签 章）经办人：电话：经办人：电话：（福利院患者）红十字会、民政部门审核意见：家庭情况是否属实红十字会民政部门年 月日年 月日（签 章）（签 章）经办人：电话：经办人：电

3、话：注：先由受助人或监护人提供真实情况，再由受助人在当地所在居住地的行政单 位（上面所示）出具一个受助人家庭贫困证明；并要求在表格里填上：情况属实 字样，以及经办人姓名，联系电话，加盖公章有效。受助人或监护人申请确认我本人自愿向济仁慈善基金会申请中医治疗的慈善救助项目，如实填写内 容，本人保证上述提供的资料是真实的，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。 我们知道，济仁慈善基金会只在药物费用上给予我们资助，任何医患之间的法 律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意帮助宣传该救 助项目，济仁慈善基金会可在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无 偿使用我本人、家庭及子女的影像资料，

4、我将不对此提出异议并将积极配合项 目的宣传活动。申请人签字：*请将右手食指指印按在签名上年 月曰基金会项目委员会初审审核人：年 月曰基金会秘书处审批审批人：年 月曰申请说明受助对象；贫困线以下的强直性脊柱炎患者年龄在40岁以下，没有接受过手术治疗。受助人填写申请书后还需准备相关的材料：1患者个人照片（5寸）一张、家庭环境照片（5寸）三张；2.受助人身份 证、户口本复印件3.市级以上医院诊断证明和病例复印件；4.受助者需 出具当地行政和民政部门的贫困证明信原件，并在救助申请表第四页里盖 章有效；5.如有低保证或残疾证的提供复印件。注：以上提供的复印件需受助人写上：与原件相符并按右手食指手印 本申请书并不代表你已经获得本会的项目救助，必须经过济仁慈善基金会审核 及定点医院确认后方可获得救助。基金会 联系方式 地址单位：济仁慈善基金会联系人：方向日勺电 话88232127 转 8021传 真88232127 转 8011邮 箱：网 址:www. jirencf org地 址：北京市海淀区玉渊潭南路17号1号楼1207室 邮编：10003