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文档简介
1、一、数字产品贸易对现行关税体制的冲击一对关税原则的冲击关 税作为一种典型税种自然需要遵守税收的一般原则, 如税收公平原则、 税收法定原则、税收效率原则等。然而国际数字产品贸易的出现对这些关税原则造成了巨大冲击。首先,数字产品和传统货物仅仅是依托的载体不同, 数字产品基 于数据流,而传统货物可能是基于光盘、磁带等有形物体,而在内容 上两者可以没有差异。但是因为现行关税体制的征收对象是有形货物跨国输电除外,所以应对传统货物征收关税,而不应对数字产品征收关税。仅因为两者的载体不同而采取截然不同的做法, 这很难说是贯彻 了税收公平原则,届时互联网将会成为最大的避税港, 也将严重挤压 传统货物贸易的生存
2、空间。其次,数字产品很难在现行关税制度中找到自身的定位, 而且除 了美国等少数国家明确表明对数字产品免征关税外, 世界上绝大部分 国家对于是否开征新关税税目是众说纷纭, 自然也缺乏相应法律的规所以如果为贯彻税收公平原则而对数字产品征税,则在现阶段势 必然会违反税收法定原则。最后,因为传统货物贸易中庞大的跨国公司和进出口代理公司的 存在,关税多是针对少数确定纳税主体的一笔大额税款。而在国际数字产品贸易中由于小微企业和个体经营者的活跃,关税将变成是针对大量不确定纳税主体的众多小额税款,而这将有违税收效率原则二对关税征收监管的冲击国际数字产品贸易由于其借助于互联 网这个虚拟平台并且不依托于有形载体,
3、 这对关税征收管理造成了巨 大冲击。一方面,国际数字产品贸易使得关税征收充满不确定性而难以下 手,具体表现为纳税主体分散且虚拟化、 纳税客体隐匿于数据流而难 以分辨、纳税地点易转移、纳税时间模糊难以统一。而另一方面, 国际数字产品贸易将对关税监管变得几无意义, 具 体表现为 1 采取无纸化操作使得建立在纸质凭证、 账簿、报表上的海 关管理缺乏依据。2网上交易隐蔽性强使得海关很难发现每一笔跨境数字产品交易, 避税偷税漏税无从监管。3电子货币和第三方支付软件的大量使用使得海关很难监管跨境 资金流的目的与去向。4海关现今实行的以注册登记为基础的关税制度则很难让小微企 业和个人成为纳税主体, 而建立在
4、此基础上的分类风险管理制度也将 成为无根之木。5互联网技术的成熟为合理避税提供多种选择使得海关防不胜防, 如变传统货物贸易为数字产品贸易、 变国际贸易为国内贸易、 寻找避 税港等。二、各国关于数字产品贸易的关税政策一美国美国一贯坚持应永 久性地对数字产品贸易免征关税以推动国际数字贸易的发展。1997 年美国通过全球电子商务政策框架,建议将互联网建 设为免税区,应对通过网络交易的数字产品免征关税。1998 年美国力促世界贸易组织第二次部长会议通过了全球电 子商务宣言,宣布对电子传输暂不予征收关税。此外,美国与日本、韩国、澳大利亚等国签订双边协议约定对数 字产品贸易免征关税。2003 年美国重新修
5、订美国统一商法典规定数字产品不受第 二篇买卖篇的规制。而对于美国如此坚持的原因, 克林顿曾在第二次部长会议上发 言我们花了 50 多年的时间来推翻阻碍货物贸易的关税壁垒,而今天 我们决不预先树起电子商务的关税障碍。当然这冠冕堂皇的理由背后实际是出于自身国家利益的考量。 美国是数字产品的最大输出国, 目前从事数字贸易的网络公司中 美国占据三分之二以上, 如果对国际数字产品贸易征收关税, 那么毫 无疑问最大的利益受害国便是美国。二欧盟欧盟由于在数字产品贸易上的优势不及美国那么明显, 所 以其关税政策也较为审慎。1998 年欧盟发表关于保护增值税收入和电子商务发展的报告 , 视通过互联网销售的数字化
6、产品为劳务销售,暂时先不予征收关税, 但征收增值税。此外,欧盟坚持税收中立原则, 原则上也不对从事数字产品贸易 的公司开征新税。这番做法一则是为了保护其成员国的财政税收, 二则是能够促进 相关产业的发展而不至于在和美国数字产品的竞争中过于被动。但是欧盟并不同意对数字产品永久性的免征关税, 因为如果将来 对数字产品贸易适用美国主张的待遇, 关税壁垒则将变成欧盟保护其 欧洲市场的最后凭仗。三发展中国家发展中国家作为数字产品贸易的净输入国, 一般都 主张对国际数字产品贸易征收关税。首先,免征关税将会直接减少以间接税为主的发展中国家的税基, 使得国家税收蒙受损失。其次,由于发展中国家在国际数字产品贸易
7、中处于劣势, 免征关 税会使得对发达国家的产品输出缺乏有效控制, 互联网也成为发达国 家的一块新殖民地,这将会严重影响发展中国家经济的正常发展。三、对我国数字产品贸易关税的建议近年来由于互联网的普及和 电商的崛起,中国的电子商务进入了一个高速发展的阶段。中国在 2004 年取代美国成为了世界上最大的信息技术和通讯产 品出口国,但是此种领先仅是在电子商务基础设施和设备等领域。而在数字产品贸易方面中国仍难望美国之项背, 据中国工业和信 息化部统计,中国数字产品销售量仅占同内容传统形态货物销售量的 002,比美国同比低 70 倍。这主要是中国文化产业的羸弱和知识产权保护的欠缺使然, 而这 两方面的改
8、善又相对而言需要花费较长时间, 所以笔者认为中国在现 阶段尝试建立数字产品贸易关税制度仍有其必要性。短期内应暂不征收关税笔者认为在短期内中国应继续不对跨境数字产品贸易征收关税, 主要基于以下四点理由 1从立法技术、 征 税技术、 征收成本上看, 中国客观上无法在短期内制定和实施可以有 效规范国际数字产品贸易的新关税制度。2税收公平原则和税收中立原则要求关税应对同一内容的数字产 品和传统货物一视同仁。3利于激发中国数字产品贸易的活力,推动产业发展。 4尽管各成员国对先前作出的对数字产品暂不征收关税的决定是 否延期仍然悬而未决,但大多数国家目前都未对数字产品征收关税。二反对永久性免除关税随着中国经
9、济地位的日益提高,中国在、 亚太经合组织、亚投行等国际组织中扮演着重要角色。中国应该利用自身有利地位, 从现今国家利益出发, 团结众多发 展中国家和欧盟等发达国家, 反对以美国为首的少数国家所坚持的永 久性免税主张。因为关税是不仅是国家经济主权的一种体现, 也是国家保护国内 产业健康稳定发展的重要工具, 而对于发展中国家而言更是国家税收 的重要来源。值得指出的是,这一切都是基于中国目前在国际数字产品贸易的 定位而得出的结论。然而由于中国发展数字产品贸易的潜力较大, 不排除有朝一日中 国可能在国际数字产品贸易中占据较大的市场份额而需要转变立场。所以归根结底中国应利用好自身在国际组织中话语权为国家
10、利益服务三着手进行相应关税制度改革尽管中国在国际数字产品贸易市 场中的地位有可能转变, 但是这毕竟仅是一种期望, 加之除数字贸易 以外的电子商务的蓬勃发展, 中国仍有必要进行相应的关税制度改革。首先中国应该加快相关立法, 为依法征收数字产品关税创造条件。立法机关应该在法律上明确数字产品贸易的内涵与外延、 征税的 范围和税率、税收管理的措施、逃漏税的责任。同时,基于促进数字产品贸易产业发展的考量, 应提供一个相对 宽松法律的环境。其次,海关部门应进行信息化转型, 为征收数字产品关税创造物 质条件和技术条件, 主要包括引进信息化专业人才、 进行无纸化办公、 改进网上税收申报制度、实现通关一体化等多
11、方面措施。最后,征收关税的重点应从货物流转变为资金流。因为数字产品贸易并不存在有形货物的运输, 仅存在资金流的交 换。所以关税的征收离不开各国银行的通力合作, 也离不开第三方支 付软件的参与。作者戴振华单位华中师范大学本 word 为可编辑版本,以下内容若不需要请删除后使用,谢谢您的理解 篇一:重症肺炎的诊断标准及治疗重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首, 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumo
12、nia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高,在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征,在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征, 需要一个独特的临床处理路
13、径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质 ) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或)湿性啰音。WBC
14、1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现:意识障碍;呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 (ATS) 2001 年对重症肺炎的诊断标准:主要诊断标准 需要机械通气 ; 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要标准:呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美国感染病学会 ( IDSA
15、) 制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南,对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准: 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括:呼吸频率30次/min; 氧合指数(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白细胞减少症(WBC计数v 4X 109 /L) 血小板减少症(血小板计数v100 X 10gL) 体温降低(中心体温v 36 C) 低血压需要液体复苏。符合 1 条主要标准,或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎(SHAF)的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会(IDSA) 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指
16、南中界定了 HCAP 的病人范围 : 在 90d 内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构;最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗,故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病,部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外,可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状, 容易引起误诊。也可起病时较轻,病情逐 步恶化,最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患
17、者,部分是HCAP患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有:肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等,其临床表现简述如下:肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体,占30%70%。呼吸系统防御功能损伤(酒 精中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损, 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。 多发性骨髓瘤、 低丙种球 蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。 典型的肺炎链 球菌肺炎表现为肺实变、寒战,体温
18、大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼,多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿, 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%,比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期,CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%,约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍, 死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔,可见肺气囊,病变变化较快,常伴发肺脓肿和脓胸。 MRSA(耐甲氧西林金葡菌)为
19、CAP中较少见的病原菌,但一旦明确 诊断,则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者, 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚,早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位,在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜
20、肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻,死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状,其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学(微荧光免疫抗体检测)可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌,多见于男性、年迈、体衰和抽烟者, 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的
21、不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。 50%的病例有低钠血症,此项检查有 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外,20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%
22、,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音,但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎, 约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎(PCP) PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人,但PCP仍是一种重要的肺炎,特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和
23、在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周,PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括:淋巴细胞减少,CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学:诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外, 可以考虑侵入性检查,包括经 皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷(PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗(BAL)。 血培养 一般在发热初期采集
24、,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺,防止污染。成人每次1020ml,婴儿和儿童 0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。 24 小时内采血标本 3 次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时, 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在,病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌,这几种细菌培养的阳性率高, 重症肺炎时每一位病人都应行血培养, 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外,细菌清除能力低的病人(如脾切除的病人)、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症,也应积极行血培养。 痰液细菌培养 嘱病人先行漱口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰送检。约 40%病人无痰,可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容
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