病历记录模板要点

1、入 院 记 录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者:诉：现病史：既往史：结核史过敏心脏病糖尿病个人史：饮酒吸烟肾脏病 外伤 手术 输血史预防接种史不详月经及婚育史:家族史：否认其家族内有遗传病、传染病 、精神类疾病患者。以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者：体格检查T: 36.6 CP:84 次/ 分R:20 次/ 分BP: 90/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉 着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全 身浅表

2、淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常, 眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正 常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻 中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口 腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸 形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对 称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，

3、双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起， 心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm叩诊心浊音界正常。心率 84次/分，心律齐， 听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无 紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠 鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱 无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢 及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及

4、皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查 体见专科情况。神经系统见专科检查。专科查体：额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-）， 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反 射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。，双侧把 宾斯基真必须搞不好关系就很辅助检查无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号）初步诊断： 医师签名：年 月 日首次病程记录2015-02-03 8:50病例特点1、幼年男性，出生时早产，乏

5、氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年2、该患儿为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史 岁半仍不会走路，2岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫 形术”病情有明显改善，后家长未予康复治疗，至今未再诊治，现患儿双上肢精细活动功能 稍差，双下肢活动功能障碍，智力稍差，吐字不清 3、双侧踝关节后方，双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕，愈合良好。双上肢无明显畸形， 精细活动功能稍差。双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度内翻畸形。可扶站、扶走，但姿势异常。右踝关节背伸 5度、跖屈40度。左踝关节背伸40度、 跖屈40度。内收肌角70度。

6、腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双 侧膝腱反射亢进，跟腱反射阴性，踝阵挛阴性。双侧霍夫曼氏征未引出，双侧巴宾斯基征阳 性，双侧克尼格征阳性。初步诊断：小儿脑性瘫痪双下肢矫形术后诊断依据：1幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。2、查体：双侧踝关节后方，双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕，愈合良好。双上肢无明显畸 形，精细活动功能稍差。双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度内翻畸形。可扶站、扶走，但姿势异常。右踝关节背伸5度、跖屈40度。左踝关节背伸40度、跖屈40度。内收肌角70度。腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正 常

7、，双侧膝腱反射亢进，踝反射阴性，踝阵挛阴性。双侧霍夫曼氏征未引出，双侧巴宾斯基 征阳性，双侧克尼格征阳性。鉴别诊断：1、精神运动发育落后：婴儿时期肌张力低下，运动发育落后，但随年龄增长，患儿无肌 肉痉挛、强直等症状，其精神运动发育整体延迟，患儿对周围的人或事物表现漠然，不关心。2、 脊肌萎缩症：脊髓运动神经元变性引起，婴儿生后6个月内发病，表现四肢无力，肌萎缩、肌张力低下，腱反射缺失，可见舌肌萎缩，多在2岁内死亡。3、进行性肌营养不良症：先天性肌营养不良，患儿出生后即进行性肌无力，关节挛缩、腱反射减弱和消失智力低下及肌病面容，血清cpk增高，肌活检示肌纤维变性坏死及结缔组织增生;Duxhenn

8、e型肌营养不良患儿3-5岁发病，表现运动发育迟缓，肌张力和肌力低下，并 进行性加重。Gower症阳性、25%合并智力低下，并有肌源性肌萎缩，病程早期Cpk显著增高。4、婴儿瘫后遗症：此病为病毒侵及脊髓前角运动神经细胞引起的运动障碍，主要有发 热病史，出现软瘫，感觉无障碍，可以排除。5、脑肿瘤：多有颅内压增高症状，头痛、恶心、呕吐，眼底视盘水肿、视力减退。脑 室造影、CT MR、扫描可显示病变部位和范围，可以排除。6、脑积水：为进行性病变，头大不成比例，囟门扩大，颅缝增宽，伴有颅内压增高征 象。智力发育迟缓。X线及CT MRI扫描可鉴别。诊疗计划1、二级护理。2、普食。3、完成相关辅助检查。4、

9、择期手术治疗。医师签名：2014-11-08 10:00李xx副主任医师查房记录李xx副主任今日查房询问病情基本同前。查体：邙阳性体征），介绍治疗情况，目前存在的问题，问题分析，治疗计划改变，下一步治疗。医师签名：2014-11-09 08:30日常病程记录内容包括1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况。2.病情变化、症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现分析发生变化原因，有无并发症 及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定记录其诊断依据。3.辅助检查结果分析4.采取的诊疗措施及效果。医师查房、会诊意见。医师签名：2014-09-18 09:10术前 小 结简要病情

10、：患者成X、女、岁。主因“主诉”入院。入院时 扶行，剪刀步态，抱入病室。双眼斜视，脊柱生理弯曲存在，双侧尖足畸形，右 踝关节背伸-15度、跖屈40度。左踝关节背伸-20度、跖屈40度。肌张力、肌力情况详见（小 儿脑瘫专科病历副页）。内收肌角40度。全身深、浅感觉正常。双侧肱二、三头肌反射、桡 骨膜反射正常，双侧膝腱反射、踝反射亢进，踝阵挛阳性。双侧霍夫曼氏征阴性，双侧巴宾 斯基征阳性。术前诊断：手术指征：患儿双下肢外展困难，双侧尖足。一般情况良好，心肺功能无异常，各项常规检查无明显异常，无手术禁忌手术方式：双下肢肌力平衡调节术麻醉方式：全麻注意事项：术前抗菌素皮试，术前30分钟静滴抗菌素，备石

11、膏绷带、外展杆。术中注意 无菌操作、轻柔操作、严格止血，已向患儿家长交代病情，讲明手术的必要性和风险，患儿 家长同意手术，对可能出现的危险表示理解，已签署手术知情同意书。手术定于2014年09月19日13:00进行。手术者xx医师已查看患者，患者一般情况良好，无咽痛，无咳嗽、咳痰。根据病史、体 格检查及辅助检查情况可明确诊断，无手术禁忌，准备手术。医师签字：手术记录姓名：性别：科室：病房：床号： 病历号:手术日期：手术时间：术前诊断：术中诊断：手术名称：麻醉方法：手术指导者：手术者：一助：二助：手术经过、术中发现的情况及处理：患者仰卧于术签名:2010-03-13 13:30术后首次病程记录患

12、者术前诊断为，今日8:30在静脉全麻下手术，术中见双侧内收肌，股四头肌，小腿三 头肌肌张力增高至3级。术中诊断：。术中“Z”字延长双侧跟腱，切断长收肌。双侧长腿石 膏托外固定。术中出血约10毫升，未输血，输液500毫升。回病房时血压100/75mmhg术后 继续补液1000毫升。注意腹股沟切口引流情况，观察血压，脉搏及呼吸情况，已将手术情况 告知患者亲属。王XX出 院记录姓名：入院日期：2014性别：出院日期：2014年龄：4住院天数：11入院情况：入院诊断：1.2.诊疗经过：入院予以完善常规检查，并指导功能训练，同时予以中医手法按摩治疗。 经治疗后自觉双髋关节活动较前轻松。出院诊断：1.2.

13、出院情况：患者一般情况良好，无发作。查体： T : 36.5 C, P： 58次/分，R: 18 次/分，BP:110/80mmHg双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），颈软无抵抗、强直。四肢 肌力、肌张力适中，双侧巴宾斯基征、奥本海姆征等阴性。出院医嘱：1.2.姓名：性别： 年龄：岁科室：外科 病历号: 工作单位（住址）：联系人：地址：同上电话： 术前诊断：小儿脑性瘫痪痉挛型双下肢瘫手术名称：双下肢肌力平衡调节术麻醉方式：硬膜外拟手术日期：年 月曰手术医师：可能发生的手术意外与并发症：医方告知1. 麻醉意外，出现呼吸心跳骤停，经积极抢救无效死亡。2. 术中、术后恶心呕吐，误吸导致上呼吸道感染

14、，吸入性肺炎， 甚至窒息。3. 术中副损伤，伤及血管、神经、肌腱等。4. 术中、术后并发水电解质紊乱，肝衰竭，肾衰竭，心脑血管意 外等，严重者造成生命危险。5. 术后患肢石膏托外固定，并发骨筋膜室综合症，皮肤压疮、坏 死、感染，石膏断裂等。6. 术后切口感染，延期愈合，不愈合，甚至脓肿形成，需二次手 术处理。7. 此次手术只为矫正双下肢外展不良、屈膝、尖足畸形。术后需 配合康复治疗。8. 术后患者卧床时间长，可能发生肺部感染、泌尿系感染、双下 肢深静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮等并发症，严重者危及生命9. 医学为不完整科学，不除外出现其他不可预见意外情况。经过医师的详细告知，我已充分了解并愿意承担

15、手术可能面临的上 述风险，我同意医院为我施行手术。患者签名：年 月曰 患者亲属签名（关系）双经过充分了解手的相关情况，我决定拒绝手术，并且愿意承担因不施行手术而面临的健康风险可能面临的上述风险。方患者签名：年 月曰手签患者亲属签名（关系）年 月曰情 书医师签名：般 项 目姓名：罗贤 性别：男 年龄：26科室：五病区 病历号：1500004 住址：联系人：地址：同上电话疗前诊断：隐源性癫痫部分发作治疗名称：头部、体部微创治疗麻醉方式：静脉全麻拟治疗日期：2015年04月25日治疗医师：夏卫可能发生的意外与并发症：1. 麻醉意外，过敏性休克，出现呼吸心跳骤停，经积极抢救无

16、效死 亡。2. 治疗中、治疗后恶心呕吐，误吸导致上呼吸道感染，吸入性肺炎, 甚至窒息。3. 治疗中副损伤，伤及重要脏器、血管、神经、肌腱等。4. 治疗中、治疗后并发水电解质紊乱，肝衰竭，肾衰竭，心脑血管 意外等。5. 治疗后创口感染，延期愈合，不愈合，甚至脓肿形成。6此次治疗只调节中枢神经功能。治疗后需配合规范、系统的药物 治疗。7. 医学为不完整科学，不除外出现其他不可预见意外情况。医患双方经过医师的详细告知，我已充分了解并愿意承担治疗可能面临的上 述风险，我同意医院为我施行治疗。患者签名：年 月曰患者亲属签名（关系）年 月曰经过充分了解治疗的相关情况，我决定拒绝治疗，并且愿意承担因 不施行

17、治疗而面临的健康风险可能面临的上述风险。患者签名：年 月曰签患者亲属签名（关系）年 月曰字医师签名：夏卫微创治疗知情同意书般 项 目姓名：性别：年龄：岁科室：外科病历号：工作单位（住址）：联系人：地址：同上电话：医 方 告 知治疗前诊断：小儿脑性瘫痪治疗名称：四肢神经触激治疗麻醉方式：全麻拟治疗日期：年 月曰治疗医师：可能发生的意外与并发症：1. 麻醉意外，出现呼吸心跳骤停，经积极抢救无效死亡。2. 治疗中、治疗后出现恶心呕吐，误吸，导致上呼吸道感染，吸入 性肺炎，并发一过性咽喉肌瘫痪，导致吞咽困难，呼吸困难，营养 不良甚至窒息等。3. 治疗中副损伤，伤及血管、神经、肌腱等，局部出血、感染。4. 治疗中、治疗后并发水电解质紊乱，肝衰竭，肾衰竭，心脑血管 意外等，严重者造成生命危险。5. 治疗区一过性酸胀不适，局部麻木感、疼痛，肌张力下降，肌力 下降，全身乏力，“流感”