临湘市妇幼保健院二甲评审整改报告

1、.临湘市妇幼保健院创建“二级甲等”妇幼保健机构评审整改方案 2016年7月15日岳阳市卫计委邵爱军主任带领“二甲”妇幼保健机构评审组专家一行对我院进行了等级评审，发现许多工作亮点，也找出了一些问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下：一、行政、财务、后勤、设备管理方面：1、资料整理不规范，所有资料未分类摆放。整改措施：将所有资料按照湖南省二级妇幼保健机构等次评审标准分类摆放。2、妇幼保健机构人员编制未达标，编制未达到总数的40%。整改措施：严格按照编制比例，把人员配备到位。3、未制定重点学科建设和人才培养计划。整改措施：定好一个重点科室，制定3-5年重点学科建设及人才培养的

2、具体计划。4、义诊资料不完整。整改措施：按照通知要求制订出义诊计划，并有义诊小结。5、 病历未及时归档。整改措施：在患者出院后72小时内住院病历应收回档案室。（工作日时间）未完成者应给予相应的经济处罚。每周星期二、星期五到各病区回收病历。并由病区指定人员填写病历回收交接记录，双方签字认可。6、 所有借出病历1周内没有归还。整改措施：借出病历在超过1周未归还将追究当事人责任，并予以相应处罚。7、 病历录入繁琐。整改措施：建议信息科及时给予档案室开通内网、并安装病历录入软件。8、图书室藏书及期刊不全面。整改措施：图书室要求每年新订妇幼儿童保健、儿科、妇科、产科、计划生育、麻醉科、手术操作等杂志期刊

3、，以基本满足医疗，教学和科研需要。9、 病历未按ICD-10编目。整改措施：病案按ICD-10完善编目。10、防病毒措施单一，应急预案无红头文件，无有效替代设备整改措施：加强信息防病毒能力，办公室下发应急预案红头文件。11、有部分科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。整改措施：要求所有科室的压脉带、湿化瓶和引流瓶未送供应室集中消毒处理。12、财务室未落实相关政策、制度。整改措施：进一步完善财务资料，将资料归纳到位，便于省专家复审。13、财务室未制定预算方案、编制年度预算表。整改措施：严格规范财务管理，正确执行预算方案。14、各护士站点未张贴医疗收费项目公示牌。整改措施：实行明码标

4、价，启动病人费用查询系统，接受群众监督。15、财务室未建立成本核算制度。整改措施：建立成本核算制度，成立成本核算领导小组，对成本费用进行成本效益分析。16、未设定专职审计人员。整改措施：健全财务监督制度。17、老院的旧设备未并入设备总帐和明细帐。整改措施：已与财务室联系，把老院在用旧设备按固定资产卡内容并入设备总帐和明细帐。18、设备验收单未放入设备档案中。整改措施：将各科室各类别的设备验收单重新复印一份放置在设备档案中。19、未详细填写设备卡内容。整改措施：除原有的内容外，再添加设备金额、购置年份、设备责任人等，完善设备档案，做到一目了然。20、设备采购计划无医院的讨论资料。整改措施：按上级

5、要求把讨论资料补充完整。21、无总年度设备采购计划汇总表。整改措施：已将各科室的设备采购计划表汇总完成后，作为总年度医院设备采购计划汇总表。22、X射线及压力容器未办理使用许可证。整改措施：目前已联系陈岳湘同志，证件正在办理之中。23、人员配备不够，各项值班记录不全。整改措施：报院务会加强人员配制，积极完善各项值班、交接班记录，做好相应工作的记录，做到事事有落实，处处有痕迹。24、无外电双回路通电，特殊岗位工作人员无证上岗（如锅炉、电梯）整改措施：外电双回路通电报院务会讨论；特殊岗位上岗证尽快安排人员培训后，到相关部门办理取得相应资格证。25、污水处理设施不全，无相应措施。整改措施：污水处理报

6、院务会，督促尽快开工。26、医院护院队人员编制不够。整改措施：报院务会讨论，将医院各科室所有男同志纳入医院护院队，加强护院队力量和相关业务培训，完善护院队管理和建设。27、消防档案建立不完善，消防控制室与监控室不在同一地点，不符合相关要求。整改措施：消防档案的建立严格按照消防大队的要求，及时整理和完善各种档案资料，并保证7月底完成整改。28、医院信息化系统应急预案内容欠缺，未成立领导小组。整改措施：进一步完善医院信息化系统应急预案，成立领导小组，以红头文形式发到各科室，取得各科室配合。二、保健管理方面1、1）人事科提供群体保健与管理人员及全院保健业务人员花名册不详，比例不清；2）保健科提供群体

7、保健人员17人，实际仅13人。整改措施：请人事科提供1份详细明了的花名册与统计表，统计表中包括院内保健业务人数及群体保健人数，花名册中工作人员需标明工作内容。2、 临床专业技术人员下基层，临床专家下基层指导无日志体现。整改措施：请临床专家根据保健科督导内容书写日志。3、 妇幼卫生流行病学调查分析报告未发表论文。整改措施：1个月时间无法发表论文。4、1）全市产前筛查率未达标：2015年44.23%，2016年上半年50.0%；2）产筛阳性追踪不规范，无产前诊断数据可查。整改措施：督促临湘辖区尽量提高2016年产前筛查率；与岳阳市沟通录取近3年高风险数据，完善临湘市产科机构高风险人群的追踪随访管理

8、及妊娠结局随访管理。5、艾、乙、梅母婴传播项目工作宣传不到位；整改措施：完善健康处方及院外宣传资料。6、新生儿疾病筛查：1）2015-2016年阳性患儿仅1人，岳阳市登记2016年我市有2人，未进行管理；2）相关数据报表无来源。整改措施：及时和助产机构及上级医院联系，追踪初筛、复筛阳性患儿情况并进行追访并管理；制定季报表和年报表，及时和信息核对相关数据并进行统计。7、新生儿窒息复苏培训资料中考试考核试卷仅有名字，无具体计分。整改措施：重新整理，完善考试、考核试卷内容并进行计分。8、2016年妇幼卫生信息人员培训未开展。整改措施：开展培训或者完善资料。9、妇幼卫生信息报表借阅登记薄登记不完善。整

9、改措施：完善借阅登记内容，将电话咨询等信息都纳入借阅登记。10、降低孕产妇死亡和5岁以下儿童死亡及预防出生缺陷有干预措施，但组织落实无资料。整改措施：针对干预措施，逐项落实完善相关资料。11、妇幼卫生信息质控无季度小结（信息质控以前只要求有半年和全年的质控报表、质控分析报告及质控通报，未要求季度小结）。整改措施：完善信息质控季度小结。12、制定本辖区健康教育年度计划与目标并组织实施，无明确的落实记录可查。整改措施：制作工作进度表，做好每一项工作记录，根据年初计划，落实好完成情况。13、面向社会开展健康宣教只开展2次，活动少、资料整体不完善；整改措施：增加健康教育对外宣传活动次数，认真完成资料整

10、理情况，做到有计划、有小结、有影像资料、有记录可查。14、针对辖区健康教育对象，开发的健康教育资料不少于4种，院内健康教育资料开发多于院外，发放无记录。整改措施：制作完成的健康教育资料，一定要发放到乡级，并有发放明细登记本。15、婚检报表数据基本达标，无检查资料。整改措施：补齐2016年检查资料。16、儿童生长监测与评价、营养咨询、喂养指导记录卡填写不完整，现场观看医生填写情况，地址、电话都未填写。整改措施：记录卡填写完整。17、 高危儿保健：2016年资料不完善，2015年无资料可查；考核相关康复治疗人员2人，业务知识不熟悉，回答不流畅。整改措施：科室相关人员熟悉相关业务，且完善相关资料。1

11、8、 广泛性精神发育迟滞和韦氏智测诊断的相关测评工具没有；相关人员业务水平有待提高，业务知识不熟悉。整改措施：添置相应设备，送相应业务人员至上级医院学习；19、 无口腔保健门诊。整改措施：建立口腔保健门诊，难度比较大，放弃。20、 本院新筛率2015年89.18%，2016年95.0%；产科新筛工作不规范。整改措施：2015年新筛率已成事实，积极提高2016年产科新筛率。21、 新生儿听力筛查信息管理，阳性患儿追踪管理不规范。整改措施：规范信息管理。23、院内健康教育展板制作内容涉及不全。整改措施：请相关负责人充实内容。24、孕妇学校场地设置有待完善，孕妇学校、育儿课堂课程少。整改措施：孕妇学

12、校建设需更人性化，储物柜可以摆放资料，讲台旁可以放置宣传资料展架。孕妇学校一月两次，育儿课堂，可一月开展一次，提高健康教育参与率。25、孕产妇死亡率超标，2014年19.44/10万、2015年51.41/10万、2016年上半年40/10万。整改措施：应该控制在17/10万，无法整改。26、剖宫产率超标，2014年44.99%、2015年43.21%、2016年上半年42.15%。整改措施：应该控制在35%，无法整改。27、产前筛查率未达标，2014年37.27%、2015年44.22%、2016年上半年48.58%。整改措施：积极提高2016年产前筛查率。三、临床管理方面儿科：1、设置NI

13、CU室，床间距及床均占用面积不达标；整改措施：新生儿室分普通新生儿室和重症监护室，按要求摆放暖箱，重症监护室摆放4台暖箱。2、 缺有创呼吸机和血气分析仪；整改措施：仪器成本太高，添置后使用率比较低，请院务会领导商量是否需配置。3、 新生儿室医生和护士需经专业培训，医生2人，护士8人，其中护士有6人未经专业培训；整改措施：近期送护士至上级医院培训。4、新生儿室缺窒息复苏流程图；整改措施：悬挂窒息复苏流程图。5、 窒息复苏资料缺培训内容，医务人员签到，考试试卷，存在问题及改进情况；整改措施：完善签到表及考试试卷。6、新生儿诊疗常规未更新，新生儿病历模板不规范；整改措施：更新新生儿诊疗常规和新生儿病

14、历模板。7、 检验：缺血培养，痰培养，大小便培养；整改措施：请检验科协助。8、诊疗常规过于繁琐，不实用；整改措施：重新制定诊疗常规。9、抽查2名医生现场模拟心衰、高热惊厥、休克的抢救，诊断依据不熟悉，处理不熟练；整改措施：训练心衰、呼衰、高热惊厥、休克的现场模拟抢救，人人过关。10、抽查普儿科病历3份，抗菌素使用不规范，缺肝肾功能检查；整改措施：规范抗菌素使用，增加肝肾功能检查。11、抢救室缺抢救流程图；整改措施：抢救室悬挂抢救流程图。产房：1、无药品存放间、治疗室、打包间、谈话间、护士站无洗手池、各待产室厕所无扶手整改措施：增加药品存放间，治疗室，打包间，谈话间，洗手池及厕所扶手。麻醉手术室

15、1、 手术室差麻醉机一台；整改措施：由于设备比较昂贵，请院务会领导商量是否购置麻醉机。2、 隔离手术间与腔镜手术间混用；整改措施：隔离手术间与腔镜手术间分开使用。3、 麻醉病历书写出现时间矛盾；整改措施：严格规范麻醉病历书写。4、科室人员对二甲创建的重要性和评审时的高要求性重视不够，很多人抱有侥幸心理；整改措施：关键还是统一思想、提高认识；强调创建二甲的重要性，积极投入创建工作。5、 “三基”理论考核和技能操作考核没有达到人人过关；整改措施：加强三基理论、技能训练，医院有统一安排更好。如果没有，科内自行安排，科主任牵头人人熟练达标。6、 病历文书可能还在漏洞；整改措施：病历文书方面，医院所有有

16、要求的、涉及到麻醉手术的病历都要进行排查。7、 科室内的一些文字资料和相关数据还有欠缺或不齐；整改措施：对照标准，深挖标准，再次完善资料和数据。8、手术室没有设备间；解决措施：手术室尽量调整出一间设备间。妇科1、 三级医师查房落实不到位：C、D型病历12小时内没有上级医师查房病志；整改措施：C、D型病历按要求完成上级医生查房病志。2、 输血制度不到位：术中输血无输血病志体现；整改措施：完善术中输血病志。3、 病历书写掌握不牢固：存在缺项、涂改、错项、术前术后诊断前后不一致，麻醉前的访视不及时，手术切口分级不准确；整改措施：积极完善或修改2016年病历出现的相关问题。4、 病历质控未到位，归档不

17、及时。整改措施：病历按要求三天归档。5、 没有规定的标本袋或者标本瓶；整改措施：加强院感制度的落实，病理检验标本袋已申报。6、 换药室格局分配不合理，无洗手池；整改措施：换药室讲配备洗手池。7、 妇科有产科患者，设备未达到新生儿及产科患者所需。整改措施：将增加相应设施以满足新生儿及产科患者需要。8、 急救演练中出现问题：1)对病人的安全防护意识不强，担架扶手没有及时拉起来；2)与家属沟通不到位，没有及时告病危；3)各种应急演练流程都应掌握。整改措施：加强急救演练的培训，增加演练项目，如宫外孕大出血的急救演练等。9、 没有开展恶性肿瘤手术病人，主要是因为没有快速病理检测。整改措施：恶性肿瘤手术可

18、以开展，可以联系岳阳市一医院病理科，电话追踪快速结果。10、 三基理论考试分值不高和操作技能不熟练。整改措施：强化训练三基操作和理论，科室必须达到人人过关。11、 加强医护人员核心制度的培训和随机抽考，项目病例再次具体到责任人，完善项目病例和在架病历，病历按要求三天归档；整改措施：加强医护人员核心制度的熟记，加强病历及时归档。12、内分泌门诊空缺；整改措施：在下个月刘瑞芳医师进修回来会得到妥善解决。门诊及急诊1、儿科门诊缺专家门诊；整改措施：悬挂专家门诊出诊公示。2、 青春期保健服务无工作制度，无咨询室扣，无青春期门诊或不合要求，记录不完善。整改措施：完善相关工作制度及记录，设立单独青春期保健

19、门诊。3、 孕产期保健服务，业务用房不符合要求，缺乏人性化，相关登记不符合要求或不齐全，服务内容不符合要求。整改措施：调整业务用房，熟悉相关业务。4、 更年期和老年期保健，业务用房不符合要求，人员不具备资质，服务不规范。整改措施：将调派有相应资质的医生坐诊，调整业务用房，完善相关登记本。5、 妇女心理咨询，无相关资质人员，无登记本；整改措施：将调派心理咨询师坐诊，完善相关资料。6、妇女营养咨询与指导，无固定业务用房，无资质，服务不规范，服务能力及水平差。此项要求有营养师证，而且服务范围广，需要专业指导。整改措施：将调配有相关资质的医生坐诊，并加强业务学习，熟练掌握相应业务。7、 妇女常见病防治

20、业务用房不符合要求，人员不具备资质，服务不规范，服务内容（生殖道感染，性传播疾病，官颈癌等女性肿瘤，乳腺疾病）不全面，服务能力与水平较差，无年度统计分析。整改措施：调整业务用房，配备相应有资质人员，并加强业务学习。8、 急诊未独立分区，通道不畅，标志不醒目，无夜间识别功能。整改措施：调整急诊科分区，调整标志，保障通道畅通。9、 冯海燕是中医专业，资质不符；整改措施：安排有相应资质的医生上班。并且补充近两年培训资料及签到。10、 妇产科不能提供急诊病历；整改措施：收集妇产科急诊病历11、 建立急诊，入院，手术“绿色通道”不符合要求；整改措施：积极完善绿色通道。12、 抽查妇产科，儿科，新生儿科各

21、5份抢救观察记录，无妇产科，新生儿科的病历。医生能够胜任急诊抢救工作，正确，熟练使用抢救设备和急诊技能操作规范。整改措施：收集相关病历，急诊科排班人员要加强技能操作练习。13、 专家门诊无出诊公示；整改措施：可以增加公示。14、 门诊病历书写不规范；整改措施：按照湖南省病历书写规范要求，书写门诊病历。护理部1、 健康教育不到位，患者及患者家属对相关疾病知识点掌握不够；整改措施：加强健康教育的力度，努力提高患者及患儿家属对相关疾病知识点的掌握度；2、 科主任、护士长的知晓率不够；整改措施：提高科主任、护士长知晓率，患者入院时，医护人员查房时，做治疗时做好自我介绍。3、专科护士对本科室的疾病护理常

22、规不熟练；整改措施：加强专科护士对本科室疾病护理常规的培训及督查，使所有的护理人员能熟练背诵。4、三基理论知识的考试不理想；整改措施：加强三基理论知识的考试力度；5、深入临床科室的环节质量督查，各项制度、职责的落实不到位；整改措施：护理部每天深入临床一线，对科室的环节质量督查，各项制度、职责切实落实到位。6、 妇科护士宫外孕大出血急救演练流程不熟练；整改措施：迅速组织医护人员进行宫外孕急救演练，组织护理人员学习专科知识、健康宣教，并进行考核。7、 妇科病理标本未统一标本袋留取；整改措施：标本袋己报计划。8、 妇科科室物品未分类放置；整改措施：合理放置科室物品.9、 妇科换药室格局分配不合理整改措施：马上对换药室的布局进行整改，合理布局。四、功能科室管理方面检验科：1、抽查两份急诊留观病疬，看检验报告是否及时。未发现急诊留观病历。整改措施：积极取得急诊科配合，收集留观病历。2、查病房标本留取、送检注意事项，并抽查3个病区各1名护士，看护理人员对标本留取要求掌握的情况。整改措施：护理人员要熟读标本留取手册。3、 微生物未开展，标本外送是否合理。同时也就